孩子 3 个月瘦了 8 斤！这个病影响孩子生长发育，儿科医生要重视

腹泻是儿童再常见不过的症状了，但有些腹泻总是让人挠头。尤其是时间长、各种治疗总不见好转的情况。

今天儿科时间给大家分享一个棘手的腹泻病例，在面对腹泻时，不要忽略各种可能性，应及时采用适当的辅助检查，明确病因，及时治疗。

腹泻 3 个月

孩子瘦了 8 斤

患儿，3 岁 5 个月，3 月余前无明显诱因出现腹泻，便中带血，就诊于当地医院，间断口服「益生菌、抗生素、锌剂等」，3 天前上述症状加重，并出现发热，最高体温为 37.8℃，无寒颤，以午后为主。病程中，一般状态稍差，进食欠佳，体重减轻 4 kg。

查体：一般状态可，体型消瘦，面色略苍白，腹软，左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余查体未见异常。

辅助检查：

血常规：白细胞 10. 84 × 10⁹ /L，中性粒细胞比值 0. 709，淋巴细胞比值 0.214，血红蛋白 92 g/L，PLT 496 × 10⁹ /L；CRP 8.3 mg /L。肝功能、肾功能、心肌酶谱均正常，白蛋白 33. 5 g /L。

便常规：黄色稀便，潜血弱阳性，便培养（-）；

腹部超声：部分肠壁增厚，少许盆腔积液。

为什么腹泻 3 个多月还不好？

可能原因分析

（1）炎症性肠病（IBD）：包括溃疡性结肠炎 (UC) 和克罗恩病 (CD)，最常表现为腹泻、便血、腹痛、发热、体重减轻、生长障碍。很多患者会出现贫血、血沉、CRP、血小板升高，该患儿存在腹泻、便血，伴发热、体重减轻，血常规示血红蛋白降低，血小板升高，CRP 稍升高，腹部超声示部分肠壁增厚，需注意本病，需完善肠镜检查进一步明确。

（2）肠结核：该病主要表现为腹痛、腹泻、便秘、腹部包块以及全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血等。该患儿主要表现为腹泻、便血、发热，且存在消瘦、贫血，不除外该病，还需行 PPD 试验等检查进一步明确。

（3）肠息肉：该病主要表现为便血，部分患者会有腹痛，是儿童便血的主要原因，该患儿存在便血，但腹部彩超未提示息肉，还需行肠镜检查进一步明确。

（4）Meckel 憩室：该病通常无症状，但可导致无痛性直肠出血，可呈慢性、隐袭性出血，或急性大量出血。出血经常是由憩室内异位胃组织产酸引起相邻小肠组织黏膜溃疡导致的。与 Meckel 憩室有关的其他并发症包括梗阻、穿孔、憩室炎及肠套叠。该患儿存在便血，需注意本病，必要时提检异位胃黏膜显像检查进一步明确。

（5）过敏性紫癜：是一种病因不明的系统性血管炎。该病常发生于 3-15 岁的儿童中。可出现剧烈而持久的腹痛，双下肢散在红针尖到黄豆大小红色皮疹，凸出皮面，压之不褪色，高达 50% 的患者可出现肉眼可见的或隐匿性消化道出血，该患儿存在腹泻、便血，但无剧烈腹痛，无皮疹，且尿常规、肾功正常，暂不支持本病。

（6）肛裂：该病主要表现为疼痛、便血和便秘，而该患儿无便秘、疼痛，病程中存在便血，排便时不伴有疼痛，查体时未见明显的肛周裂口，不支持本病。

（7）伤寒：该病主要表现为持续高热，特殊中毒面容，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，相对缓脉，白细胞总数降低等。该患儿存在腹泻、发热，但无持续高热，特殊中毒面容等，暂不支持。

（8）肠道寄生虫感染：常见的有原虫类和蠕虫类（包括蛔虫、钩虫、蛲虫、绦虫、鞭虫、阿米巴、贾第虫等）。各种寄生虫感染的临床表现各不相同，但基本都会出现腹泻，部分便中可见寄生虫。该患儿存在腹泻，虽自述无不洁饮食史，但不能排除本病可能，必要时行寄生虫相关检查进一步明确。

肠镜检查揪出真凶

从上述分析可以看出，明确患儿诊断需要进行肠镜检查，经和患儿家属充分沟通，明确肠镜检查必要性之后，行无痛肠镜检查。

无痛肠镜检查：可见直肠、乙状结肠黏膜呈颗粒状，充血、血管纹理模糊，弥漫性点状糜烂。符合溃疡性结肠炎的镜下表现。

病理学检查：送检八块肠粘膜，可见固有层水肿，急慢性炎细胞弥漫、浆细胞浸润，同时见一定数量的嗜酸细胞，可见隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎的病理表现。

结合其他检查，可以排除真菌感染、肠结核等疾病。

诊断：UC（溃疡性结肠炎）、轻度贫血。

病程长、危害大

每个儿科医生都应该了解 IBD

通过这个病例，我们要意识到，儿科医生需要对溃疡性结肠炎（UC）及炎症性肠病（IBD）有所了解。

溃疡性结肠炎是炎症性肠病的一种，炎症性肠病（IBD）是一组原因不明的慢性胃肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（CD）、溃疡性结肠炎（UC）和未定型 IBD（IBDU），小于 6 岁的 IBD 儿童为极早发型 IBD（VEO‐IBD）。

IBD 在欧美国家发病率较高，近年来由于我国经济发展、生活水平提高，IBD 的发病率也在逐年上升。

IBD 病因及发病机制暂未明确, 目前发现环境、感染等因素，可能会影响肠道微生物菌态, 使敏感个体发生免疫紊乱, 导致肠道非特异性炎症；同时，有些基因异常，也会导致炎症性肠病的发生。

儿童 IBD 会导致患儿营养不良、生长迟缓等，对患儿生长发育有严重影响，每个儿科医生应该对其有所认知，遇到时间长的腹泻、便血、腹痛，要想到这个病。

如何及时发现 IBD？

腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续 4 周以上或 6 个月内类似症状反复发作 2 次以上，临床上应怀疑 IBD。如果再合并发热、营养不良，或者其他地方的非感染性炎症表现，则 IBD 的可能性更大。

结肠镜检查是诊断 IBD 的重要手段，由于大众对肠镜普遍有恐惧心理，需要我们和家属耐心沟通，以最大程度保护患儿健康。

IBD 诊断流程：

2019年儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识

治疗：IBD 提倡个体化治疗，根据不同的分型分期进行有针对性的治疗，并根据病情及时调整治疗方案。

目标是诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，促进生长发育，改善患儿生存质量，将药物不良反应维持在最低水平。

主要包括营养支持、药物治疗，药物治疗主要有氨基水杨酸类药物、皮质类固醇激素、免疫抑制剂等。

详细的分型分期、治疗方案，请点击「阅读原文」，丁香园战友的总结。

由于 IBD 病程长，影响患儿生长发育，治疗方案须频繁调整。在治疗过程中，需要充分和患儿及家长告知病情，并建立充分的信任，才能够最大限度保证患儿的健康利益。

作者：柠檬甜， 来源：儿科时间