动静脉内瘘术后吻合口周囊性结构

最近科里收治一位患者，在1个月前她接受了左上肢肘部贵要静脉-肱动脉侧侧吻合动静脉内瘘。

术后肘部吻合口部位逐渐隆起，内瘘杂音良好，隆起部位也可触及震颤，搏动不明显

超声检查发现在内瘘吻合口上方有一无回声液性暗区（蓝色箭头），黄色箭头所指为吻合口附近的肱动脉。

（因为时视频中截取的图片，分辨率略低）

这是个囊性结构，内部为完全无回声区，囊壁也很薄，彩色多普勒上血流信号不明显，但是靠近内瘘血管这一侧有一些与内瘘血流信号相似彩色信号。

另外，在超声上发现上臂贵要静脉深度过深，无法穿刺。

所以，目前面临两个问题

1.这个囊性结构是什么？假性血管瘤？要不要处理？

2.内瘘虽然通畅，但无法穿刺

首先分析第一个问题，如果是假性血管瘤，瘤体搏动应该比较明显，同时在二维超声上瘤体内应该可见翻滚的云雾状血流，彩色多普勒上血流信号应该很明显，不会那么局限，还有如果是假性血管瘤，常常有附壁血栓形成。所以总体上假性血管瘤可能性不是很高，但毕竟可以见到一些血流信号。

如何鉴别？我们的方法是细针穿刺一下，观察下液体的性质，如果是血液，那就需要进行假性血管瘤切除加血管破口修补。

然后是第二个问题，无论第一个问题结局如何，血管太深均不能穿刺，解决的方法其一是进行贵要静脉浅表化，其二是改建为人工血管内瘘。

术中先进行超声引导下囊性结构穿刺。超声上见细针穿入。

穿刺后发现流出的是淡黄色清亮液体，穿刺后囊性结构明显缩小。

再进一步切开囊肿，下方可见吻合口与肱动脉。

接着考虑到贵要静脉可穿刺距离太短，我们选择了改建为人工血管内瘘。分离出吻合口，结扎吻合口两侧的贵要静脉，切开吻合口上方的静脉作为人工血管动脉端的接口，人工血管静脉端则接在贵要静脉结扎的近心端，将内瘘改建为人工血管内瘘。

再回到第一个问题，这个囊性结构到底是什么

术后生成，囊液清亮，囊壁薄，这样囊状结构最常见的是假性淋巴囊肿。

形成的原因是因为淋巴管损伤后造成淋巴漏，局部积聚形成囊性结构，和假性血管瘤同理。

假性淋巴囊肿较常见的是在下肢人工血管内瘘，腹股沟淋巴管损伤后出现，在肘部较少见，但这里有滑车上淋巴结，淋巴管损伤后不能闭合的可能性还是存在的。

处理上一种方法是吸尽囊液注射无水酒精，但效果似乎有限。另一种方法可以切除囊肿，理论上需找到淋巴管漏口结扎，但挺困难，囊液渗出很慢，而且几乎无声，漏口通常很难找。该例患者切开吸尽囊液后未见囊壁有新囊液渗出，可能淋巴管之前已经闭塞。万一没闭合，我们在该部位放置了人工血管，同时组织缝合比较严密，希望利用人工血管和周围组织的粘连使其闭合。当然，放置引流也是一个办法，只是有人工血管的情况下可能会增加感染机会。

最后还有 一个问题，就是术前在囊肿内为何会有彩色血流信号？我们推测 是因为镜面伪像，因为这个信号与旁边血管内的信号完全一致，血管 壁与囊壁可能构成了一个强反射界面。

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