急性胸痛急救当熟记此CT表现

急性胸痛是急诊患者最常见的主诉之一，导致急性胸痛的原因众多，如冠心病急性冠脉综合征、急性肺动脉栓塞、急性主动脉综合征、气胸等。而心血管疾病引起急性胸痛多是致死性的，因此迅速准确诊断，及时处理至关重要，在此方面CT检查具有重要的临床价值。下面例说CT检查在急性胸痛的诊断价值。

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病例挑战

患者，男，55岁，因突发撕裂性胸痛且向背部放散而到急诊室就诊。

患者否认有外伤或呼吸急促的病史。

体格检查显示桡动脉搏动不均匀。

心电图表现正常，胸部CT结果如下

以下哪一种合并症最有可能与他目前的状况有关？

A. 丘格-斯特劳斯综合征

B. 静脉注射xidu史

C. 高血压

D. 心包炎

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答案

C. 高血压

解释：

CT显示主动脉弓大幅度扩大，有撕裂胸痛的病史，放射到背部是主动脉夹层动脉瘤的典型表现。主动脉夹层是由主动脉内膜撕裂引起的，然后充满血液形成假腔。

在这张图片中，主动脉破裂，黑色箭头表示胸主动脉本身；白色箭头表示从主动脉流出并进入胸腔的血液。高血压常与此相关，因为70%-80%的主动脉夹层患者有高血压病史。导致囊性内侧坏死的情况（如马凡综合征）也与主动脉瘤有关。

主动脉夹层是一种内科急症，可通过手术或用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗高血压。

主要结论：主动脉夹层是一种典型的以严重的胸痛为特征的疾病，严重的胸痛可以放射到后面。胸部或腹部的CT显示主动脉夹层有假腔。

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背景知识

CT在心血管疾病导致的急诊胸痛诊断中起到什么作用?

(1)急性冠脉综合征(ACS)：ACS是冠心病的一种严重类型，常表现为发作性胸痛。传统单排螺旋CT扫描速度远远落后心脏运动速度，在诊断冠心病方面存在明显的局限性。而如今的多排螺旋CT(64排以上)利用心电门控技术及心率有效的控制下可以对运动中的心脏瞬间抓拍，在一次屏气下获得一系列静止的心脏影像，利用容积重建及多平面重建技术清晰显示心脏真实的三维及二维立体影像，对心脏容积、冠状动脉起源异常及心肌桥的显示一目了然。曲面重建更适用于冠状动脉等走形迂曲的血管结构，全程显示冠状动脉二维图像，用于观察管壁增厚情况及管腔狭窄程度，再结合探针技术可以连续分析管腔狭窄程度。CT还可以对冠状动脉斑块进行定量分析，鉴别稳定斑块和非稳定斑块。同时在评价心功能、心肌灌注和心肌活性方面也具有很好的价值。

(2)急性肺动脉血栓栓塞(PE)：PE常用的影像诊断方法是首选胸片(或床旁胸片)，但提供的信息有限。肺动脉CT是一种无创性的检查方法，其特异性高、检查快速，对PE可做出明确诊断，利于急诊患者的检查。肺栓塞的CT直接征象是肺动脉内(能够观察到亚段)充盈缺损，可清晰显示栓子数量、形态、大小及分布位置，同时显示肺梗死、肺实质血管稀疏情况、胸腔积液、心包积液等间接征象。

(3)急性主动脉综合征(AAS)：主要包括急性主动脉夹层、壁内血肿、主动脉穿通性溃疡等一系列疾病。主动脉CT检查不仅能够发现主动脉夹层被撕裂的内膜片、初始破口、被分隔的真腔和假腔等特征性结构，还可对夹层的范围、主动脉直径、真腔和假腔直径、假腔内的血栓、重要分支血管受累情况、有无合并主动脉瓣关闭不全、相关脏器的灌注情况等提供准确的信息。CT对主动脉壁内血肿的诊断具有很高的敏感度，表现为主动脉管壁新月形或环形“增厚”，与典型主动脉夹层存在的内膜片及真假腔表现明显不同。CT增强扫描是发现主动脉穿透性溃疡的首选方法，清晰显示在动脉粥样硬化基础上形成的穿透主动脉内膜后形成的局限性龛影征象。CT更重要的价值在于可以显示血管破裂的早期征象，以及急性主动脉夹层、壁内血肿、主动脉穿通性溃疡三者之间的相互关系及演变过程。

综上所述，作为影像学诊断的主要方式之一，CT能够对常见心血管病引起的急性胸痛做出明确诊断和鉴别诊断，从而缩短确诊时间、为精准临床方案的制定提供理论依据。但是，CT成像辐射剂量较大，结合病史及其他辅助检查选择恰当的CT检查方式也很重要。