急性化脓性骨髓炎解析

急性化脓性骨髓炎

【临床与病理】：

1.临床表现 ：急性化脓性骨髓炎的致病菌多为金黄色葡萄菌。

感染途径：①血行感染；②附近软组织或关节感染的直接延伸；③开放性骨折或火器伤进入。其中以血行感染最多，好发于儿童和少年，主要见于10岁以下儿童，男性较多。急性期多发病突然、高热、寒战、患肢剧痛、局部皮肤红肿热痛明显，有压痛及活动障碍。血液白细胞计数增高。

2.病理 ：血行感染时，细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在干骺端邻近骺板的骨松质区域，形成局部化脓性炎症。病灶常蔓延发展，侵犯较广区域，甚至涉及整个骨干。蔓延方式：①髓腔方向直接延伸：②由病灶向外扩展，突破干骺端的骨皮质，在骨膜下形成脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔；③穿过骨膜扩延至软组织内形成软组织脓肿。

骺软骨对化脓性感染有一定的阻力，故儿童感染一般不能穿过骺软骨而侵入关节。但在成年，由于已无骺软骨，感染可侵入关节而引起化脓性关节炎。若干骺端位于关节囊内，则感染可以侵入关节，如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节。

好发于股骨、胫骨等长管状骨，由于长管状骨干骺端血管较丰富且呈弯曲排列，故细菌容易停留于此繁殖而发病

【影像学表现】：

1. X线表现：

(1)软组织肿胀：骨髓炎发病7~10天内，骨质改变常不明显，主要为软组织充血、水肿，表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。

(2)骨质破坏和骨质增生：发病早期，可出现局限性骨质疏松。约半个月后，可出现多数分散不规则骨质破坏区，骨小梁模糊或消失，破坏区边缘模糊。其后骨质破坏向骨干发展，小的破坏区融合成为大的破坏区，可达骨干2/3或全骨干。骨皮质也可破坏。有时可引起病理性骨折。骨质破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨质破坏周围密度增高。

(3)骨膜增生：由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为在骨皮质表面形成层状、花边状致密影、与骨干平行。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。骨膜增生范围一般与骨病变范围一致。

(4)死骨：由于骨膜掀起和血栓动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨，密度高于周围骨质，可见低密度环，系隔离死骨与正常骨组织的肉芽组织或脓液。

上图所示：急性化脓性骨髓炎

男性，14岁，右上臂肿痛两个月。

A、B.X线平片显示右肱骨干内侧骨皮质可见椭圆形骨质破坏区，其内可见条状死骨，其周围可见致密骨膜新骨形成梭形包壳。

上图所示：急性化脓性骨髓炎，

10岁男童，右下肢触痛、皮温升高伴发热约三周。胫骨广泛不规则骨质破坏区，周围可见骨膜反应，软组织肿胀。

上图所示：急性化脓性骨髓炎，

9岁，男，左小腿红肿热痛1月余。引流液培养提示金黄色葡萄球菌抗感染。腓骨周围软组织肿胀。

（2）CT表现：

能很好地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏，特别是能显示平片难以显示的小的骨质破坏、小死骨及轻微的软组织改变。

（3）MRI表现：

对周围软组织水肿和脓肿形成的情况显示较CT理想；骨质增生硬化表现为骨髓腔内T1WI与T2WI均呈低信号区，骨皮质增厚；其内骨质破坏区表现为T1WI低信号与T2WI高信号区，抑脂序列有利于小的骨质破坏区的显示。死骨表现为T1WI均匀或不均匀低信号，T2WI为中到高信号，周围绕以肉芽组织和脓肿形成的T1WI低信号、T2WI高信号带。

上图所示：急性化脓性骨髓炎男性。

9岁，左小腿肿痛20余天。A、B.X线平片显示左侧胫骨骨干及干骺端广泛骨质破坏，呈片状、条状密度减低区，其内似见小条状死骨影，内侧骨膜向内侧隆起，软组织明显肿胀;C、D.CT冠状面重建显示胫骨弥漫性骨质破坏，可见多发小条状死骨形成，骨皮质破坏、断裂，周围可见骨膜反应，内侧骨膜掀起，其下方呈液体密度，周围软组织肿胀;E、F.MR矢状面T1WI、T2WI显示胫骨远侧骺端及髓腔斑片状长T1长T2信号，其内多发条状死骨T1、T2均呈低信号，骨皮质中断，周围可见骨膜反应，周围脓肿形成，呈长T1长T2信号，周围软组织弥漫性肿胀

【总结】：

【基本病理与临床】：

为血源性感染，最多见于儿童，发病急，症状重。需在发病后4天做出明确诊断，弄清脓肿的部位、范围。及时进行手术或介入治疗，彻底引流脓液，才能收到良好治疗效果。在发病7～8天后，如失去治疗机会，必将发生不可挽回的骨质破坏和骨质坏死。当大部分骨干形成死骨时，死骨周围如有骨包壳连接，手术取出死骨后，骨包壳可以在将来改建成为新的骨干。如死骨干周围无骨包壳形成，死骨取出或吸收后，将发生骨缺损不连，造成残疾。

【影像学表现】：

X线表现：

临床一旦怀疑急性化脓性骨髓炎，平片为首选检查。急性期，X线平片只能发现感染部位软组织肿胀，皮下组织出现网状结构样密度增高影。脓肿所在部位软组织密度相对稍高，界限模糊，肌间脂肪可被推移或消失。有时软组织内可见气体。随着病变进展，平片提示急性化脓性骨髓炎的特征还包括因骨皮质侵蚀显示出骨皮质不连续，缺损；骨髓浸润性破坏后导致的虫蚀样或不规则透亮区；骨膜反应常显示为平行或者葱皮样特点，边界欠清晰。

CT表现：

密度分辨率高，较平片更好更早的显示轻微的皮质破坏和骨髓浸润性破坏，显示死骨最佳。增强扫描可勾画和显示软组织内形成的脓肿，可明确显示早期脓肿的部位和蔓延范围。骨髓充满脓液，密度稍高。晚期，显示骨破坏、死骨、骨瘘、软组织窦道、异物、骨内或软组织气体等都很清楚。

MRI表现：

骨髓炎早期时，平片和CT都无法显示病变，而MRI可以清晰显示骨髓内的异常病变，及明确病灶的范围。由于骨髓炎引起渗出，水肿、充血，水分增多，T1WI呈低信号强度，T2WI和STIR序列为高信号强度。骨髓脓腔和骨膜下脓肿T2WI显示为高信号强度。骨膜呈低信号线样结构。采用STIR序列，在显示脓肿、炎性反应和肌间水肿更为明显。这对于外科治疗，可提供非常确切的病理解剖图像。Gd-DTPA增强扫描后对显示骨髓病变价值有限，但可以显示软组织内脓肿，脓肿周围的肉芽组织呈高信号强度，脓肿内容物呈低信号无强化特点。

【诊断要点】：

①病变多见于儿童及青少年，起病急骤，进展迅速，症状严重; 早期骨端有疼痛、发热及压痛，数天后骨膜下脓肿形成，肿胀及疼痛加剧。脓肿破入软组织后疼痛减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显，有波动感。脓肿破溃可形成窦道。 白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉和CRP增快；早期血培养常为阳性。分层穿刺对早期诊断及明确病原菌有益。

②病变好发于长骨干骺端，也可见于骨干;

③早期X线表现阴性或仅见软组织肿胀;随后出现骨质破坏、死骨及骨膜增生，病变周围软组织肿胀或伴脓肿形成，少数干骺端病变可穿破骺板累及骨骺，甚至破坏关节软骨而侵入关节;

④CT可显示小的骨质破坏病灶;

⑤MR可显示髓腔内和骨周软组织的炎性浸润，对邻近关节受累亦较敏感。

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