发热、关节红肿、皮下小结节、三系降低

全科会诊病例
关键词：发热、关节红肿、皮下小结节、三系降低
（704－3床）王淑芝，女，67岁。因发热一个月伴四肢关节红肿一周于2005年8月12日入院。入院一个月前以肺部感染起病，发热伴有咳嗽及少量粘白痰。到省医院就诊，肺部CT示肺部阴影，不除外结核及占位。给予头孢三代药物静点后热退，热退三天后再次出现发热，发热无规律性，最高40.0℃。使用左氧氟沙星、阿奇霉素等药物治疗（具体剂量不详），无好转，入院一周前开始出现关节红肿及皮下小结节，到二院就诊考虑“血管炎”。为求进一步诊治，到我院就诊。既往：结核病史30年，曾有白细胞减低的病史。既往无皮肤及关节的改变。
入院查体：体温39.4℃，一般状态差，急性面容，右侧腹股沟处可触及花生粒大小淋巴结，无触痛，活动度可。睑结膜苍白，咽部充血，右上肺呼吸音减弱，左下肺可闻及少许湿罗音。心界不大，心率100次/分，规整有力，无杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及。双侧肘关节、膝关节红肿明显，皮温升高，有触痛，腕关节周围可见多个红色皮下小结节。双下肢轻度浮肿。目前查体：病人一般状态好转，无发热9天，有咳嗽及咳痰。病人原关节红肿处皮肤颜色变深变暗、增厚、皮肤弹性下降。皮下小结节逐渐变小，已经消失。听诊仍可可闻及少许湿罗音。
辅助检查：血常规如下：
（8.23）WBC2.4X109/L，NE4.0％，RBC2.05X1012/L，Hb52g/L，PLT76X109/L
（8.17）WBC1.3X109/L，NE11％，RBC2.25X1012/L，Hb54g/L，PLT30X109/L。
（8.17）WBC3.4X109/L,NE21.4％,RBC 2.75X1012/L，Hb 68g/L，PLT90X109/L。
（8.15）骨穿涂片：考虑感染，粒细胞成熟不良。成熟RBC缗钱样排列。骨髓活检考虑感染骨髓像。骨髓培养无菌生长。
（8.17）类风湿因子85.6Iu/ml， C反应蛋白6.51mg/dl，ASO313 Iu/ml。
（8.11）类风湿因子33.8Iu/ml，C反应蛋白2.36mg/dl，ASO469 Iu/ml。
（8.11，8.18）两次抗核抗体检查均为阴性。
（8.25）心肌酶：肌酸激酶35U/L，乳酸脱氢酶226U/L，门冬氨酸氨基转移酶40U/L。LD1 15.3%,LD2 26.8%,LD3 25.5%,LD5 19.2%.
（8.25）自身抗体：抗核抗体＋，抗胃壁细胞抗体＋，
抗心肌抗体—，抗线粒体抗体－，抗肝肾微粒体抗体－，
抗平滑肌抗体－。
（8.25）抗中性粒细胞胞浆抗体－。
（8.17）双膝X线：双膝关节骨质未见异常。
（8.15）蛋白电泳：前蛋白0.11g/l，白蛋白38.8％，α1球蛋白6.4％，α2球蛋白10.6％，β球蛋白6.6％，γ球蛋白37.6％。
(8.13) 补体C30.88g/L，免疫球蛋白IgG20.40 g/L，IgA4.33 g/L、IgM2.04 g/L.
(8.19)网织红细胞计数略高为0.030，平均网织红细胞体积85.8。
(8.19)溶血检查回报均为阴性。
（8.12）血沉50mm/小时。
（8.18）空腹血糖5.70mmol/L，餐后2小时血糖12.17mmol/L，随机血糖13.14 mmol/L，11.38 mmol/L。
（8.13）肝功回报白蛋白19.4g/L，球蛋白49.6g/L，胆碱脂酶2388u/L。
（8.17）肺CT：双肺上叶尖段、后段及下叶背段见大片状高密度影，其内可见支气管征，边缘不清。右肺上叶支气管及中间段支气管管壁增厚。右肺上叶后段见斑点状高密度影。心包增厚，厚约1.0cm。左肺上叶尖段后段，下叶背段见小结节状高密度影。
（7.26）南湖医院肺部CT可见右上肺不规则形阴影，边缘模糊，左下肺见小片状模糊影。肿瘤医院气管镜未查到癌细胞。
（8.2 省肿瘤医院）支气管镜：右上叶略狭窄。
（8.15）痰培养回报白假丝酵母。2次痰中未查到脱落细胞。痰中未找到抗酸杆菌。心电图未见明显异常。尿常规未见明显异常。结核抗体、癌胚抗原阴性。
目前诊断：急性风湿性关节炎 2型糖尿病 贫血
综上所述，病人目前有血液、皮肤、关节、肺部改变。主要临床症状是发热及关节改变，发热治疗中期再次出现发热，出现关节及血象的改变，两者是否存在联系。入院后血象恶化，但是其他症状均好转。
现提请全科会诊，明确诊断及下一步治疗。谢谢！