【病例分享 38】嗜酸性筋膜炎

病历摘要1

患者，女，66岁，家庭妇女。主诉：上肢水肿硬化伴疼痛4个月，加重5天。现病史：患者4个月前无明显诱因双上肢出现水肿，伴疼痛，无发热、关节痛，无面部红斑水肿，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难、心悸等，于当地医院就诊，诊断不明，未予以特殊治疗。之后双前臂屈侧皮肤逐渐变硬，肿胀、疼痛症状时轻时重，重时双上肢难以上举，并逐渐出现上臂、下肢僵硬感，下蹲困难。于2009年4月17日于我科就诊，查血常规示WBC 5.8×109/L，E% 11.6%↑，N% 46.7%，ESR 37mm/1h，ANA 1︰160（胞浆，斑点），ENA阴性，尿常规示尿胆原（±），IgG 2070mg/dl↑，IgA 751mg/dl，ASO 382IU/mL↑，心肌酶正常，病理检查示“表皮萎缩，真皮胶原及弹力纤维肿胀变性，附属器未见明显减少”，考虑“结缔组织病?硬皮病?”，未予以特殊治疗。5天前患者出现四肢僵硬症状加重，双上臂、下肢僵硬面积逐渐扩大，伴明显疼痛。患病以来，无发热及其他明显全身症状。既往史、家族史：患高血压30余年，血压最高达200/90mmHg，一直口服尼群地平1片，每天一次，血压控制稳定，自诉有心脏病病史，未进行系统诊疗。体格检查一般情况：一般情况可，发育正常，系统检查无特殊。专科情况：四肢屈侧弥漫性肿胀，呈暗红色，界限不清，局部有轻压痛，不能捏起，皮肤凹凸不平，呈橘皮样外观，触硬，压痛（+），面部及躯干未见明显改变（图9-3-1）。

图9-3-1　上肢屈侧弥漫性肿胀，呈暗红色，界限不清 辅助检查血常规：WBC 5.8×109/L，E% 11.6%，N% 46.7%，ESR 37mm/1h；ANA 1︰160（胞浆，斑点），ENA阴性；尿常规：尿胆原（±），RBC（±）；ASO 382IU/mL↑，类风湿因子10.3IU/mL；心肌酶正常；肝功能、肾功能、血糖、免疫球蛋白均在正常范围；胸部X 线片、腹部B超及心电图检查均正常。骨髓穿刺细胞学检查结果：骨髓增生活跃，易见各阶段嗜酸性粒细胞比例增高，涂片中易见浆细胞。组织病理变化示：表皮萎缩，真皮胶原及弹力纤维肿胀变性，真皮血管周围少量淋巴细胞及组织细胞浸润，筋膜层可见大量淋巴细胞、少量嗜酸性粒细胞（图9-3-2）。

图9-3-2　表皮萎缩，真皮胶原及弹力纤维肿胀变性，真皮血管周围少量淋巴细胞及组织细胞浸润，筋膜层可见大量淋巴细胞、少量嗜酸性粒细胞

临床决策分析

讨论目的患者前来就诊前已于多家医院就诊，均未得到明确诊断和治疗，来会诊中心寻求确诊和进一步治疗方案。讨论内容患者4个月前无明显诱因双上肢出现水肿，并逐渐出现四肢僵硬、疼痛，皮肤表现为四肢屈侧凹凸不平，呈橘皮样外观，触硬，压痛（+）。根据病史、皮肤改变特点和实验室检查，考虑“嗜酸性筋膜炎”诊断明确。需与以下疾病鉴别：1.硬皮病是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点的疾病，常自手部尤以手指开始，渐扩展至前臂、面、躯干等处，局部先发生红斑肿胀，继之皮肤坚实发亮，面部表情丧失。皮肤、皮下组织、肌肉均可萎缩，甚至皮肤贴近于骨面。并出现骨关节、食管、肺脏、心脏等器官的累及。2.皮肌炎 是一种皮肤和肌肉的弥漫性炎症性疾病，皮肤发生红斑、水肿，肌肉表现为无力、疼痛和肿胀，可出现面部以上眼睑为中心特殊的水肿性淡紫红色斑、指关节伸侧紫红色斑或扁平隆起丘疹，可出现血清酶的改变。3.坏死性筋膜炎本症多发生于手术或皮肤损伤之后，表现为急性皮肤及筋膜的坏死，急性者表现为皮肤突然红肿，很快发展成中心暗褐色坏死性斑块，可有浆液性水疱，4～5天后暗褐色区变成坏疽，伴有发热、寒战甚至休克。最终诊断：嗜酸性筋膜炎。

治疗经过

专家治疗方案：泼尼松10mg，每日三次，口服。治疗2周后皮下肿胀及硬化处明显变软，遂将泼尼松逐渐减量。2个月后双上肢远端红肿完全消退，硬化明显减轻，复查嗜酸性粒细胞计数、血沉等均恢复正常。随访至今病情稳定。

讨　论

嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis，EF）是以筋膜炎症、胶原增生、邻近的皮下脂肪组织与肌外膜等的纤维化为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。临床上以皮肤疼痛性肿胀、躯干四肢皮肤结节、关节挛缩、血中嗜酸性粒细胞增多等为主要特征。本病由Shulman于1974年首先报道，又称为Shulman综合征，好发于男性，任何年龄均可发病，病因不明，研究表明可能与免疫、感染、过劳、外伤等因素有关。细胞免疫与体液免疫均参与发病。其他致病因素还包括过度劳累和摄入大量L-色氨酸。急性发病，常有过度劳累病史。对称性出现皮肤肿胀、肿痛和僵硬，常发生于四肢，亦可累及其他部位。常见关节痛、关节炎、关节挛缩等，但无雷诺现象，早年认为该病不侵犯内脏，但近年来陆续发现可累及食管、肺、甲状腺、肝、脾、肾、骨髓、膀胱等器官，出现继发淀粉样变、间质性肺炎、血尿、再生障碍性贫血、自身免疫性甲状腺炎、甲状腺功能减退等表现。偶见肝、肺、骨髓等多器官同时受累。查外周血嗜酸性粒细胞增多，高γ球蛋白血症。病理检查表现为深筋膜炎症，筋膜中水肿、增厚和硬化，出现以小血管为中心的非特异性淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性细胞和浆细胞浸润，胶原纤维增生硬化变性。真皮及肌肉受累少见。治疗药物首选糖皮质激素。大多数患者对激素治疗的初期反应良好，但单用激素治疗疗程长，病情易反复。近年有报道用骨髓移植法效果佳。生物治疗如抗肿瘤坏死因子α治疗（包括重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白等）已经有成功报道。

参考文献

1. Moreland Larry W. Rheumatology and Immunology Therapy. Berlin Heidelberg：Springer Berlin Heidelberg Publishing House，2004：968.2. Shulman LE. Diffuse fasciitis with hypergammaglobulinemia and eosinophilia in a new syndrome. J Rheumatol，1974，1（1）：46.3. Noakes R，Spelman L. Is the L-tryptophan metabolite quinolinic acid responsible for eosinophilic fasciitis?. Clin Exp Med，2006，6（2）：604.4. 徐朝焰，庄彦，林立人.嗜酸性筋膜炎累及膀胱致大量血尿一例.中华内科杂志，2005，44（9）：647.5. 杨丽君，苌新民.嗜酸性筋膜炎致多器官受累1例.中国腹部疾病杂志，2001，1（5）：453-454.6. Alexis AF，Strober BE. Off-label dermatologic uses of anti-TNF-a therapies. J Cutan Med Surg，2005，9（6）：296-302.

病历摘要2

主诉：腰腹部皮肤僵硬1年，皮损面积扩大伴瘙痒6个月。现病史：患者1年前劳累后开始腰腹部皮肤发紧，逐渐皮损面积扩大，皮肤感觉异常，无发热症状，无关节和肌肉疼痛症状。在基层医院就诊，以“皮炎”抗过敏治疗，皮损未好转，双肋、大腿也开始皮肤变硬，皮肤不能拉起，多次于基层医院就诊，以“硬皮病”对症治疗无效。近6个月来皮损面积扩大，融合明显，表面皮肤颜色基本正常，皮下组织僵硬，发板，压痛、瘙痒感明显。无发热等其他伴随症状。发病以来，饮食可，睡眠好，大小便正常。既往史、家族史：既往体健。家族中无相同病史。体格检查一般情况：良好，发育正常，营养中等，系统检查无特殊病史。专科情况：腰腹部、双肋、双大腿内侧融合的水肿性斑块，表皮颜色正常，表皮弹性尚可，皮下组织僵硬，发板，融合。压痛明显（图9-3-3）。

图9-3-3　上肢前臂融合的水肿性斑块 辅助检查血常规：WBC 7.34×109/L，GR% 69.4%，LY 21.9%，EO 0.22×109/L，EO% 2.9%，HGB 121g/L，RBC 4.68×1012/L，PLT 267×109/L，ESR 44mm/1h；生化：ALT 42U/L，TP 62.6g/L，ALB 39.7g/L，GLO 35.6g/L，TBIL 13.89μmol/L，DBIL 6.91μmol/L，IBIL 5.98μmol/L，Cr 67μmol/L，BUN 3.42mmol/L，CHOL 2.76mmol/L，TG 0.93mmol/L，HDL-C 0.87mmol/L，LDL-C 2.97mmol/L，GLU 4.64mmol/L；h-CRP 9.49mg/L；免疫球蛋白+补体：IgG 2200mg/dl，IgA 428mg/dl，IgM 293 mg/dl，补体C3 101mg/dl，补体** 21.4mg/dl；ASO 24.6IU/mL，RF<10.3IU/mL，CRP 27.4mg/L；抗核抗体 1︰320（膜型，线粒体），抗ENA抗体：阴性。余未见异常。组织病理：深筋膜炎症伴有嗜酸性粒细胞浸润，表皮及真皮无明显变化。讨论目的：进一步明确嗜酸性筋膜炎的鉴别诊断，指导临床治疗。

讨论内容

嗜酸性筋膜炎是一种临床上少见的主要以深筋膜发生弥漫性肿胀和硬化为特点的疾病，个别病例伴有系统性损害，主要可累及肺、食管、甲状腺、骨髓、肝、脾、心、肾等脏器。1974年开始有报道“伴高γ-球蛋白血症和嗜酸性粒细胞增多的弥漫性筋膜炎”，1975年命名为“嗜酸性筋膜炎”，在以后的临床工作中，发现患者并不都出现嗜酸性粒细胞在外周血中增高或组织中浸润以及高γ-球蛋白血症，因而有学者认为应称为“硬化性筋膜炎”。发病年龄一般30-70岁，男女比例2︰1。本病好发秋冬季节，劳累、外伤等免疫力低下时突然发病，有的伴有低热、乏力、肌肉酸痛等上呼吸道感染症状；皮损好发于四肢，面部和趾（指）很少累及，皮损开始为弥漫性水肿，然后硬化，与下部组织粘连，患处皮肤凸凹不平，有疼痛，皮肤颜色大多正常，有的关节受累；一般预后较好。本例患者的病例特点：1. 发病前常有过度劳累史。2. 急性发病。3. 皮损特点：硬皮病样皮肤损害。4. 实验室检查有高γ-球蛋白血症、循环免疫复合物增高、低滴度抗核抗体等。5. 组织病理表现深筋膜炎症伴有嗜酸性粒细胞浸润，而表皮及真皮无明显变化。由上诊断嗜酸性筋膜炎明确。本病需与以下疾病做鉴别：1.皮肌炎皮肌炎肌肉受累面积大而且临床表现症状严重，主要以肩胛带和四肢近端肌肉为主，手臂不能抬起；皮损以浸润性红斑为主，无皮肤硬化，而且有特征性上眼睑水肿性紫红色斑和Gottron征；实验室检查血清肌酶如CPK、LDH、AST等显著增高。2.硬皮病 硬皮病的特点是经历皮肤肿胀-硬化-萎缩三个阶段，皮肤硬化部位皮纹消失、毳毛消失，皮肤干燥、无汗，触之皮革样感。系统性硬皮病大多数都有雷诺现象，并有甲周毛细血管扩张，趾（指）尖点状溃疡，常伴有食管和肺等脏器受累。组织病理变化主要在真皮和表皮。3.成人硬肿病发病前常有传染病和其他感染病史，皮损发于颈部较多，以后扩延到面部、躯干，皮肤发硬呈非凹陷肿胀，不能提起。组织病理表现为真皮增厚、肌原纤维肿胀、间隙增宽、均质化，中间充填酸性黏多糖基质。4.肌痛综合征 较罕见，与过量摄食L-色氨酸有关，常有严重弥漫性肌痛及肌力减退，皮疹及系统损害常见，剧痒是早期特征之一。血液中嗜酸性粒细胞增多，可高于1000/mm3。组织学中肌肉组织受累，肌束膜间明显炎细胞浸润，深筋膜中慢性炎细胞浸润，可无嗜酸性粒细胞增生。嗜酸性筋膜炎少有肌痛及肌力减退。最终诊断：嗜酸性筋膜炎。

治疗经过

口服中草药治疗，最后失访。中药汤剂如下：药用：茯苓、白术、鸡血藤各15g，芍药、当归各12g，全蝎、皂角刺、川芎各10g。发展期加生地15g，丹参9g，牡丹皮10g；萎缩期加黄芪25g，熟地15g；病变在上肢加桂枝15g，下肢加川牛膝25g。水煎服，日1剂，3个月为1个疗程。儿童及老年人用量酌减。

讨　论

嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis，EF），又称硬化性筋膜炎，由Shulman于1974年首先报道，又称为Shulman综合征，是一种罕见的伴外周血嗜酸性粒细胞增多、四肢远端硬肿的纤维性疾病，显著影响生活质量。尽管此病在多年前就已被描述，但其病因和病理学机制仍不明了，也缺乏有效疗法。尽管有一些EF病例报道，但总体仍罕见。概括起来本病有如下特点：①起病较急；②病前常有过度劳累等免疫力低下史；③硬皮病样皮肤改变而无雷诺现象及内脏损害；④严重时关节活动可受限甚至成孪缩畸形；⑤末梢血嗜酸性粒细胞增高；⑥高γ球蛋白血症；⑦组织病理改变主要为深筋膜炎症伴有嗜酸性粒细胞浸润，而表皮及真皮无明显变化；⑧泼尼松治疗有较好效果。嗜酸性粒细胞增多和浸润被认为是本病的一种特征性变化。近来的研究中发现患者并不都出现嗜酸性粒细胞在外周血中增高或组织中浸润以及高γ-球蛋白血症，因而有学者认为应称为“硬化性筋膜炎”比较恰当。诊断主要依靠组织病理学检查。以皮肤疼痛性肿胀、躯干四肢皮肤结节、关节挛缩、血中嗜酸性粒细增多等为主要特征，同时病理学检查发现筋膜中嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润及胶原纤维增生硬化性改变即可确诊。需要鉴别的主要有嗜酸性粒细胞增多—成人硬肿病、肌痛综合征、硬皮病、皮肌炎、多发性肌炎和坏死性筋膜炎等。一般而言，类固醇激素治疗EF具有强效，大多数患者对激素治疗的初期反应良好，但单用激素治疗疗程长，病情易反复。多用中小剂量。对于激素反应不佳者，甲基泼尼松龙冲击疗法可获得较好疗效。仅少数难治性及有系统损害时应尽早加用其他免疫抑制治疗或细胞抑制性药物如环磷酰胺、霉酚酸酯（商品名骁悉）、甲氨蝶呤、环孢素等。丹参等中草药也有一定疗效。

参考文献

1. Joassin R，Donnay M，Huge J，et al. Functional assessmen and rehabilitation of eosinophilic fasciitis. Ann Readap Med Phys，2006，49（8）：577-580.2. Schaffer JV，McNiff JM，Seropian S，et al. Lichen sclerosus and eosinophilic fasciitis asmanifestation of chronic graftversus-host disease：Expanding the sclerodermoid spectrum. Am Acad Dermatol，2005，53（4）：591-601.3. 李淳，韦加宁，赵俊会，等.腕管综合征与嗜酸性筋膜炎.中华手外科杂志，2003，19（4）：228-229.4. 陈永艳，瓦庆彪，晏文.嗜酸性筋膜炎18例临床及病理分析.中国皮肤性病学杂志，2004，18（3）：145-146.5. 蒲晓英，杨南萍.嗜酸性筋膜炎研究进展.现代临床医学，2007，33（2）：139-140.

病历摘要3

患儿，男，3岁半。主诉：臀部皮肤发硬1年余。现病史：患儿1年半前发现臀部皮肤发紧、发胀，触之有掌心大小皮肤发硬区，近正常肤色。后病情进展迅速，远皮损处皮肤开始变硬，以后自上而下发展，于躯干下方和臀部可见大片皮肤板样硬化区，表皮伴有明显色素沉着。先后就诊于多家医院均诊为 “硬皮病”，曾给予口服“中药”无好转。遂来我院治疗。病程中患者无雷诺现象，无吞咽困难及呼吸困难，无发热，无关节疼痛等全身症状。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常。既往史、家族史：既往体健，家族中无类似病史。体格检查一般情况：一般情况可，发育正常，系统检查无特殊。专科情况：于躯干下方和臀部可见大片皮肤板样硬化区，表皮伴有明显色素沉着。触之坚硬、呈木板状与皮肤粘连，浸润深在，皮肤不能捏起，活动较差，皮损部皮色呈暗红色，压痛阴性。辅助检查血常规、尿常规、便常规大致正常。皮损组织病理：取臀部硬化斑块活检示：表皮未见明显改变，真皮网状层以下胶原纤维明显水肿，血管周围少量淋巴细胞伴有少数嗜酸性粒细胞浸润。皮下脂肪组织萎缩，被结缔组织包围，筋膜结缔组织致密水肿，并呈现与表皮平行之水平位排列。病理诊断：嗜酸性筋膜炎。

临床决策分析

讨论目的明确诊断，提出治疗方案。讨论内容根据该患者的典型临床表现：患者自2岁起臀部皮肤发紧、发胀，触之有掌心大小皮肤发硬区，近正常肤色。后病情进展迅速，远皮损处皮肤开始变硬，以后自上而下发展，于躯干下方和臀部可见大片皮肤板样硬化区，表皮伴有明显色素沉着。皮疹特点以及组织病理学检查，嗜酸性筋膜炎可以明确诊断。本病主要诊断依据：①发病前有过度劳累史；②急性发病；③硬皮病样皮肤损害；④末梢血嗜酸性粒细胞显著增高；⑤皮肤组织病理示深筋膜炎症伴有嗜酸性粒细胞浸润，而表皮、真皮无明显改变。通过临床表现结合组织病理图像较容易诊断。最终诊断：嗜酸性筋膜炎。

治疗经过

生山药、生薏仁、茯苓、白术、炒三仙、泽兰、丹参、青陈皮、当归等给予口服汤剂治疗。服用中药后有好转。

讨　论

嗜酸性筋膜炎又称 Shulman 综合征、弥漫性筋膜炎及硬化性筋膜炎，自1974 年首次被 Shulman描述以来，国内外已陆续有报道。Fu在1978 年对本病作了总结性描述，绍氏于1981年在国内首次报告中，对本病也做了概述。作者认为本例患者与文献描述相符。本病少见，极易与系统性硬皮病相混，因此有人认为它可能是一种特殊型硬皮病，或是硬皮病的中间过渡型。多数学者认为本病与系统性硬皮病有明显不同，系统性硬皮病初发症状为雷诺征伴低热及关节疼痛，多由四肢、面部皮肤开始水肿性肿胀和硬化，常伴毛细血管扩张，病情发展缓慢，伴呼吸系统、消化系统障碍，化验检查类风湿因子阴性及免疫球蛋白增高等。本例患者在病程中：①2岁发病，进展迅速；②虽皮损处皮肤发硬，但皮纹存在，毛孔扩张，毛发正常，外观呈“橘皮样”，无毛细支气管扩张；③无雷诺现象；④无吞咽困难及呼吸困难等累及内脏表现；⑤无发热及关节疼痛等全身症状；⑥类风湿因子阴性，γ2球蛋白正常；⑦组织活检表现筋膜组织致密，水肿等特征性变化。据以上描述本病主要表现为筋膜的炎症与硬化，并且嗜酸性粒细胞及免疫球蛋白增高为非特异性，本病称 “硬化性筋膜炎”为宜。

参考文献

1. 赵辨.临床皮肤病学（第3版）.南京：江苏科学技术出版社，2001：683-684.