【病例分享8】高度恶性的滋养细胞肿瘤：绒毛膜癌

该病例发表于 《人卫临床助手》

病历摘要

【疾病概述】

绒毛膜癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养细胞失去原来绒毛或葡萄胎的结构，而散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，并由此而转移至其他脏器或组织，以致患者迅速死亡。尽管绒癌是化疗敏感性肿瘤，绝大多数患者可以通过化疗达到治愈，但是Ⅳ期患者预后较差，特别是伴有脑转移者，文献报道死亡率高达50%左右。

【病例介绍】

患者37岁，于2010年1月15日以“咳嗽、咳痰带血丝4个月，头痛、头晕伴视物模糊1个月，不规则阴道流血22天”为主诉入院。现病史：平素月经规律，呈13岁7/30日型，量中等，无血块及痛经。末次月经2009年11月23日，经量及颜色同前。于2009年9月起出现咳嗽、咳痰，痰中见少量血丝，无胸痛及呼吸困难等症，未予诊治。近1个月来轻度头痛，偶伴头晕，双眼发胀伴轻度视物模糊，于2009年12月23日起出现阴道流血，流血量少于月经量，颜色暗红，无腹痛，于2010年1月13日阴道持续流血近月经量就诊于当地医院，查血HCG：18 667. 6IU/L；行胸片检查示：右肺下叶背段占位性病变。以“绒癌肺转移”为诊断收入我院治疗。病来无发热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，二便正常，近4个月体重下降3kg。

既往史：平素健康，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等传染病史、食物及药物过敏史、外伤及手术史。孕3产2，1996年自然分娩一女活婴，2002年因阴道流血伴腹痛就诊于当地医院，行B超检查怀疑葡萄胎，行无痛清宫术，未送病理，术后未定期复查血HCG及盆腔彩超。2004年11月又自然分娩一女活婴。

体格检查：

体温36. 5℃，脉搏80次/分，呼吸15 次/分，血压100/60mmHg，神清语明，查体合作，贫血貌，体表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心音钝，律齐，心率80次/分，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，未及包块，压痛（-），反跳痛（-），肌紧张（-），移动性浊音（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，四肢活动可，双下肢无水肿。身高：157. 5cm，体重：53kg，体表面积：1. 48m2。

妇科检查：

外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，阴道黏膜正常，阴道内可见少量陈旧性积血，阴道壁未见紫蓝结节，宫颈肥大，光滑，质软，子宫前倾前屈位，约9cm×6cm×4cm大小，形态规整，质地较软，活动正常，双侧附件区未触及异常。

辅助检查：

血HCG：14 411mIU/ml。头部增强MRI：左侧额顶叶病灶伴出血，大小约3. 1cm×2. 9cm×3. 3cm，转移瘤可能大（图5-10、图5-11）。肺部CT平扫：右肺下叶背段占位病灶，大小约4. 8cm×4. 6cm，转移不除外（图5-12）。

图5-10　治疗前头部MRI

图5-11　治疗前头部MRI

图5-12　治疗前肺部CT 

入院诊断：绒毛膜癌（Ⅳ期：15分）（肺、脑转移）。

诊断依据：①病史：不规则阴道流血，咳嗽咳痰，痰中带血丝，轻度头痛，偶伴头晕，双眼发胀伴轻度视物模糊；②辅助检查：血HCG：14 411mIU/ml，头部增强MRI：左侧额顶叶病灶伴出血大小约3. 1cm× 2. 9cm×3. 3cm；肺部CT平扫：右肺下叶背段占位病灶，大小约4. 8cm×4. 6cm；③结合病史及辅助检查综合分析，患者存在肺、脑转移，根据改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年），诊断为：绒毛膜癌（Ⅳ期：15分），属高危患者。

治疗措施

1.对症治疗一级护理，绝对卧床休息和支持治疗，应用甘露醇降颅压预防脑疝治疗。

2.鞘内注射　采用MTX鞘内注射化疗治疗脑转移。

3.全身化疗采用放线菌素D单药及PEA联合方案静脉化疗。具体药物剂量及肿瘤标志物变化见表5-2。 

表5-2　肿瘤标志物HCG变化及化疗药物和剂量

注：PEA方案剂量：顺铂40mg，d1～d3；依托泊苷100mg，d1～d4；放线菌素D400μg，d1～d3

诊治评述

1.患者病情危重，给予一级护理，绝对卧床休息和支持治疗改善全身症状。患者有头痛、眼胀等症状，考虑为颅内压升高所致，应用甘露醇降颅压治疗，目的是预防脑疝。

2.根据目前国内外诊疗情况，Ⅳ期绒毛膜癌一般选用联合化疗方案。国外主要应用EMA/CO方案，国内主要应用5-Fu+放线菌素D方案。考虑患者入院时一般状态差，肺部病灶较大，若给予大剂量联合用药，可能出现肿瘤溶解综合征，同时联合化疗不良反应较大，患者恶心呕吐严重时可导致颅内压增高，有诱发脑疝的可能，危及生命。因此采取个体化治疗策略，考虑滋养细胞肿瘤化疗敏感的药物中放线菌素D对肺部病灶疗效明显，先给予静脉单药治疗控制肺部病灶的发展，待患者一般状态好转，病情稳定后再改用联合方案静脉化疗。

3.一般化疗药物很难通过血脑屏障，针对头部病灶采取鞘内注射MTX进行治疗。首先腰穿抽取脑脊液化验HCG，进一步明确病灶性质，也可作为疗效监测指标，同时行鞘内注射MTX治疗。此患者存在颅内压增高的临床征象，腰穿存在一定的风险，应注意预防脑疝的发生。具体方法如下：一次放脑脊液量不宜过多，控制在7～10ml之内，注入的药液体积少于放出的脑脊液体积。化疗药物的剂量根据患者体表面积计算。根据文献报道，鞘内注射MTX以四次为一个疗程，一疗程总量应达到50～60mg。化疗期间密切注意观察有无化疗不良反应发生，异常及时处理。

4.根据滋养细胞肿瘤治愈参考标准，患者血HCG降至正常水平，症状消失，病灶消失。最主要的指标是血清HCG降至正常。高危患者巩固化疗2～3个疗程。此患者巩固治疗4个疗程，原因是第1次巩固化疗后血HCG略有上升。治疗结束后行头部MRI检查显示：左侧额叶结构紊乱，其内见类圆形结节影（图5-13、图5-14）；行肺部CT检查显示：右肺下叶病变较前缩小（图5-15）。上述影像学改变考虑为肿瘤坏死组织尚未吸收所致，综合分析患者已经临床治愈，可密切随访观察。

图5-13　治疗后头部MRI

临床经验

1.根据病情个体化治疗　本例患者采取个体化治疗方法，给予鞘内注射化疗联合全身静脉化疗。目前国内外诊疗情况，Ⅳ期绒毛膜癌多采用联合方案化疗，但视本患者具体情况，采用先单药后联合的化疗方案，将化疗不良反应及风险降至最低，并且取得了良好的疗效。2.完全临床缓解的标准血HCG降至正常水平，症状、病灶消失。但肿瘤坏死组织完全吸收非常缓慢。北京协和医院多年的临床经验，血清HCG降至正常后，对持续存在的子宫或肺部残存病灶进行手术切除，病理找不到肿瘤细胞。因此，对滋养细胞肿瘤停药的指征主要参考血清HCG，避免过度治疗。

图5-14　治疗后头部MRI

图5-15　治疗后肺部CT 

3. PEA方案治疗效果本例患者为Ⅳ期高危绒毛膜癌，经PEA方案化疗后完全缓解，现治疗结束4个月，随访无眼花、眼胀，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、气短、心慌，无发热，无阴道流血、流液等征象，血HCG正常。

PEA方案治疗妊娠滋养细胞肿瘤的近期疗效可以肯定，我们已经治疗了数十例高危型患者，证明该方案副作用小，每疗程治疗时间短，患者依从性好，两年多临床应用尚没有复发病例出现，但远期疗效尚需进一步随访观察及更多临床资料的总结。