【病例分享1 】老年女性严重巨大子宫肌瘤
该病例发表于 《人卫临床助手》
病历摘要
【疾病概述】
子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。按肌瘤与子宫肌壁的关系分为：肌壁间、浆膜下和黏膜下肌瘤。黏膜下肌瘤占10%～15%，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，仅为黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。突出于阴道的黏膜下肌瘤易合并感染，轻度感染多见，中、重度感染少见。重症感染常由阴性杆菌、阳性球菌和病毒等引起。这些病原菌及病毒均能启动一系列病理生理过程。重症感染合并脓毒血症、诱发多器官功能衰竭是临床危重症，处理措施及时得当，器官功能障碍为可逆性，否则向衰竭进展，可导致较高的致残率和死亡率。子宫肌瘤合并重症感染常出现经量增多、经期延长、分泌物增多伴或不伴恶臭、体温升高、腹部包块，血常规提示白细胞增多，中性粒细胞比例增加，严重时可合并脓毒血症，诱发器官功能衰竭。
【病例介绍】
患者43岁，以“月经量增多5个月，排尿、排便障碍1月余，右下肢活动障碍伴腹胀20余天”为主诉入院。
现病史：患者既往月经规律，13岁7/30天，量色均正常，无血块，无痛经，患者于5个月前出现月经量增多，约2～5倍月经量。20天前无明显诱因出现腹部胀痛，右下肢无力，活动受限，未予特殊处理。3天前因右下肢不能活动，就诊于沈阳市苏家屯区中心医院，行CT检查回报：腰2～3间盘膨出伴突出，腰椎骨质增生，下腹部囊实性肿物，建议腹部检查。2天前转入沈阳市苏家屯妇婴医院，诊断为盆腔巨大肿物待查，给予消炎药（具体不详）每日一次静点，并建议转入上级医院。今日于我院急诊行盆腔彩超检查，发现阴道内脱出肿物，为求进一步治疗入院。病来自述右下肢疼痛难忍，肌肉抽搐，不能活动，排尿、排便困难，已于外院置尿管，尿色红。阴道分泌物多，污秽，有味，时有流血性分泌物。患者病来无头晕乏力、无心悸气短、时有发热（体温未测），饮食睡眠良。体重未减轻。既往史：无高血压、糖尿病及心肺疾病史，孕2 产2，剖宫产2次。
体格检查：
体温37. 2℃，脉搏100次/分，血压133/83mmHg，呼吸18次/分，中度贫血貌，推入病房，一般状态可，神清语明，心肺听诊未及异常，下腹正中部可见一长约10cm纵行手术瘢痕，腹部膨隆，压痛（+）、无反跳痛及肌紧张，可触及一儿头大小实性包块，肠鸣音4次/分。腹股沟淋巴结未触及肿大。右下肢活动受限，左下肢活动正常，双下肢无水肿，神经系统检查正常。妇科检查：外阴发育正常，阴道口外可见一鸭卵大小突出肿物，外观污秽，灰黄色，有臭味，肿物上延达宫颈约儿头大。宫颈无法暴露，内诊检查肿物有儿头大充满阴道，无法触及宫颈，分泌物呈褐色，有臭味。盆腔包块平脐，质硬，活动差，触痛（+）。
辅助检查：
腹部CT（2011-01-19，苏家屯区中心医院）：肝内胆管结石？右侧肾盂扩张；盆腔巨大肿物性质待定。盆腔彩超（2011-01-20，中国医科大学附属盛京医院）：子宫轮廓显示不完整，可见宫底及部分宫体回声，宫颈显示不清。宫腔内可见范围约5. 6cm× 3. 4cm液性区，后壁及宫腔内可见21. 0cm×9. 4cm× 7. 6m肿物，边界模糊，内呈中低混合回声，CDFI可检出少许血流信号。左卵巢大小约3. 2cm×2. 2cm，右卵巢未探及。
提示：
1.宫腔内肿物，考虑黏膜下肌瘤（部分脱出阴道内）；2.宫腔积液。腰椎CT：腰2～3间盘膨出伴突出，腰椎骨质增生，下腹部囊实性肿物影。泌尿系超声：1.双肾积水；2.左肾强回声团，注意结石。血常规（中国医科大学附属盛京医院，2011-01-20）：白细胞：19. 0×109/L，中性粒细胞：85. 6%，血红蛋白：60g/L，红细胞：3. 2×1012/L。鳞状细胞癌相关抗原：4. 9ng/dl（正常0～1. 5ng/dl）。肿瘤标志物：CEA：2. 19ng/ml（正常0～5ng/ ml），AFP：2. 05ng/ml（正常0～9ng/ml），CA125：20. 65U/ml（正常0～35U/ml），CA199：6. 95U/ml（正常0～37U/ml）。肝肾功能：肌酐：308μmol/L，尿酸：621μmol/L，尿素氮：15. 9mmol/L，血钾：2. 85mmol/L，白蛋白：32. 3g/L，白球比：1. 0。
入院诊断：1.子宫平滑肌瘤伴变性坏死；2.黏膜下肌瘤继发重症感染；3.双肾积水、肾功能不全；4.慢性宫颈炎；5.低钾血症、重度贫血；6.下肢活动障碍原因待查；7.肝内胆管结石或钙化。
治疗措施
完善各项入院常规检查后，术前给予抗炎，阴道灌洗，输注滤白红细胞悬液6U纠正贫血，于全麻下行阴式子宫肌瘤核除术+经腹全子宫切除术，术中探查子宫如孕5个月大小、质硬不平、偏右侧，阴道内黏膜下肌瘤组织约20cm×18cm×16cm大小，阴道多量脓性坏死分泌物，肌瘤组织感染坏死。术中给予滤白红细胞悬液4U继续改善贫血，补充血容量，术中冷冻病理回报良性。术后给予抗炎、补液等对症治疗，石蜡病理回报：子宫平滑肌瘤，富细胞型，伴变性、坏死；增生期宫内膜；慢性宫颈炎。术前泌尿系彩超：双肾位置正常，左肾大小约12. 2cm×5. 5cm，集合系统分离约1. 1cm，左肾见0. 7cm强回声团，右肾大小约12. 1cm×5. 6cm，集合系统分离约1. 5cm，右肾未见明显占位性病变，
提示：1.双肾积水；2.左肾强回声团，注意结石。患者术后复查超声双肾积水消失，肾功能恢复正常，考虑肿瘤压迫所致。一般状态恢复良好，双下肢活动尚可，予患者出院，定期随访，现可下床活动。
诊治评述
1.子宫黏膜下肌瘤多发于30岁以上妇女，多无明显症状，仅在体检时偶然发现。其可继发贫血，可引起下腹坠胀不适、便秘、排尿困难等症状，当出现巨大肿块时可出现压迫症状，该患者肿物压迫输尿管引起肾盂扩张，压迫神经引起下肢活动障碍，压迫症状解除后可使各器官的功能逐渐恢复。
2.上尿路梗阻引起的肾后性急性肾衰竭是泌尿外科常见的急症之一，若不及时抢救治疗可以导致死亡。由于急性肾衰竭，使体内有害毒素淤积出现代谢性中毒，内环境紊乱，使急性肾衰竭进一步恶化。因此，如何及时抢救生命，挽救肾功能是急诊处理肾衰竭的关键所在。在急诊处理上尿路梗阻所致急性肾衰竭时，总的原则是提高急性肾衰竭的救治率，解除梗阻，恢复肾脏功能。
3.子宫肌瘤可失去原有的典型结构发生变性。有玻璃样变、红色样变、囊性变、肉瘤样变及钙化。肌瘤出血合并感染可出现阴道分泌物有异味，盆壁淋巴结肿大，体温增高，血常规异常，肝肾功能及离子紊乱改变。
4.鉴别诊断
（1）妊娠子宫：应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产的鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助血或尿β-HCG测定、B型超声可确诊。
（2）卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块成囊性位于子宫一侧。
（3）子宫肉瘤：对绝经后妇女及**的宫颈赘生物、迅速长大伴疼痛的子宫肌瘤应考虑，确诊依据为组织病理学。
（4）子宫内膜息肉：是由于子宫内膜局灶性增生引起。息肉质地柔软，色微红，呈球形、卵圆形或指状突出物，常单个或多个同时存在。
（5）子宫内膜癌：可以出现不规则阴道流血，流血量多可造成继发性贫血，出现周身乏力、心悸等。晚期患者也可出现脓血样白带，伴有臭味，甚至出现下腹部及腰骶部疼痛。
（6）子宫腺肌病：进行性痛经和月经过多史、妇科检查子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛。
5.子宫黏膜下肌瘤常见症状有：①经量增多及经期延长，黏膜下肌瘤伴坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液，长期经量增多可导致继发贫血、乏力、心悸等症状；②下腹包块：肌瘤早期腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过妊娠3个月大小时较易从腹部触及。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外，患者可因外阴脱出肿物来就医；③白带增多：黏膜下肌瘤一旦感染可有大量脓样白带，如有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性恶臭的阴道溢液；④压迫症状：压迫输尿管可使上泌尿系受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。如压迫盆腔血管和淋巴管可引起下肢水肿。6.手术治疗为其主要的治疗方法，应根据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。以下情况应考虑手术：①月经过多致继发性贫血，药物治疗无效；②严重腹痛、**痛或慢性腹痛、有蒂扭转引起的急性腹痛；③有膀胱与直肠等压迫症状；④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；⑤肿瘤生长较快怀疑有恶变者。
临床经验
（1）子宫黏膜下肌瘤月经过多可致继发性贫血，注意纠正和改善贫血状况，协助手术完成，进行根治。
（2）如患者出现泌尿系统的改变应考虑是否有输尿管压迫，需行泌尿系彩超进行诊断和鉴别诊断，合并重症感染更应考虑。
（3）若出现下肢活动障碍注意排除是肌瘤压迫神经症状还是本身的腰椎疾病所致。
（4）若肿瘤较大，增长较快，注意排除是否有肌瘤恶性变。
（5）子宫黏膜下肌瘤合并感染注意与子宫内膜癌等相鉴别。
参考文献
1.安曙光.ICU中的重症感染并发多器官功能障碍67例治疗分析.Asia-Pacific Traditional Medicine，2009，1：36-39.2.乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.
