同为心梗+三度房室阻滞，为何前壁导致的预后更差？｜识“图”寻踪

临床上我们都有这样的直观印象：下壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞相对常见，前壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞比较少见，但下壁心肌梗死合并的三度房室传导阻滞多数能够恢复，而前壁心肌梗死合并的三度房室传导阻滞多不能恢复，且预后很差。你是否深究过这背后的原因？

心脏的“管道”和“电路”

对于整个心脏，我们可以大致分成4种组织成分——心肌、瓣膜、冠状动脉和传导系统。如果把心脏比喻成一个房子，心肌构成了墙壁，瓣膜是里面的窗户和门，冠状动脉是房子里面的管道，而传导系统则是里面的电路。心肌梗死合并房室传导阻滞，其实是在心脏这个房子里面，管道系统功能障碍造成了电路系统的瘫痪。为了回答开篇的问题，我们首先有必要了解一下，正常的心脏中，管道系统如何支配着电路系统。

通过心脏传导系统的示意图（图1）可以看出，三度房室传导阻滞的发生，问题一定出在心房和心室之间的连接处，即房室结、希氏束和左右束支。

图1 心脏传导系统示意图，可见房室之间连接为房室结、希氏束和左右束支

首先来看房室结，其供血动脉为房室结动脉，90%起源自右冠状动脉，10%起源自左冠状动脉。而希氏束接受来自右冠状动脉和前降支间隔支的双重供血。希氏束分为右束支和左束支，左束支分成左前分支和左后分支。右束支主要由前降支的间隔支供血，少部分接受右冠或者回旋支分支的血供。左束支的主干和左前分支，其供血均来自于前降支及其间隔分支；左后分支则由右冠和前降支双重供血（图2）。

图2 房室传导系统各不同供血来源

从管道支配电路的角度去分析，我们发现：右冠状动脉供血范围为90%的房室结、部分的希氏束、部分的左后分支和极少部分的右束支；前降支的供血范围为部分的希氏束、大部分的右束支、左前分支和部分的左后分支；而回旋支的供血范围主要为10%的房室结。

同为三度房室阻滞，为何前壁心梗导致的预后更差？

现在问题来了，下壁心肌梗死时，都是哪些血管出现了问题呢？很显然，要么右冠状动脉，要么回旋支。而下壁心肌梗死合并了三度房室传导阻滞，最大的可能是右冠状动脉或者回旋支发出的窦房结动脉出现了缺血。此时缺血的是房室结，而非希氏束和束支。无论是右冠状动脉，还是回旋支，相比前降支，其供血范围均要更小。

而且，由于缺血发生的部位为房室结，即便出现了三度房室传导阻滞，还可出现交界区的逸搏（图3），为窄QRS波，相对稳定。再者，多数的下壁心肌梗死伴发三度房室传导阻滞，会合并窦性心动过缓，提示迷走神经亢进在三度房室传导阻滞的发生中也发挥了一定的作用，房室结多为缺血，而非坏死，因而后期恢复可能性很大，预后相对良好。

图3 下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞，合并窦缓，为窄QRS波的交接区逸搏

但前壁心肌梗死就不一样了。前壁心肌梗死的罪犯血管为前降支，前降支对电路系统的供血分布为希氏束、右束支、左束支主干、左前分支和左后分支。前壁心肌梗死合并了三度房室传导阻滞，其缺血的范围也是在这些范围之内，均为希氏束及以下。

而且我们注意到，希氏束、右束支和左后分支，均为右冠状动脉和前降支的双重供血，一旦这些部位确切发生了缺血，说明前降支近端或前降支和右冠状动脉同时出现了供血障碍，其累及范围相比单纯的右冠状动脉或者回旋支，要大的多，缺血或者坏死的心肌，自然也大得多。

同时，相比下壁心肌梗死，前壁心肌梗死发生的三度房室传导阻滞，基本无自主神经的参与，更多的是传导系统的缺血坏死，此时缺血坏死均在希氏束及以下，逸搏为室性逸搏，宽QRS波，且不稳定（图4）。

图4 前壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞，为宽QRS波的室性逸搏

无论从缺血坏死范围大，心功能差，还是缺血坏死后逸搏不稳定，难以恢复的角度，前壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞的预后，都要更差！

总 结

下壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞，多为房室结缺血引起，迷走神经亢进也参与其中，多数能够恢复，预后相对较好；而前壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞，多为希氏束及以下缺血坏死引起，累及范围大，难以恢复，预后差！

作者：何金山 

单位：北京大学人民医院

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lll度房室传导阻滞，前壁下壁心肌梗死、室性逸博。