关节镜辅助治疗难复性小儿发育性髋关节脱位
关节镜辅助治疗难复性小儿发育性髋关节脱位
发育性髋关节脱位是婴幼儿的常见畸形，治疗策略主要依据患儿年龄而定：年龄＜18个月患儿首选闭合复位，但是成功率报道不一 ；对于闭合复位失败或复位后不稳定的发育性髋关节脱位或年龄＞18个月的患儿可采用开放手术治疗，但是开放复位最大的风险就是导致股骨头缺血坏死。为尽早治疗闭合复位失败或复位不稳定的患儿，髋关节镜辅助复位技术成为一种选择。
近来，国内在关节镜辅助治疗难复性小儿发育性髋关节脱位方面有了一定的进步。在我的阅读视线里，关注了国内两支医疗团队的进展，其一为空军军医大学西京医院骨科黄鲁豫团队；另一支为北京积水潭医院小儿骨科郭源团队。
【1】来自空军军医大学西京医院骨科黄鲁豫团队的研究
摘要
该中期随访研究旨在探讨关节镜辅助下治疗难复性发育性髋关节脱位的适应证、手术方法及临床效果。2005年1月至2009年12月对40例患儿（52髋）进行了关节镜辅助手术。在这些治疗中，使用了前大转子入路和前上大转子入路。术后应用髋人字石膏固定和外展夹板3个月。术后每3个月随访一次。在随访12个月时，如果髋臼角度大于25°，则进行第二次治疗，如髋臼成形术和/或股骨截骨术（缩短、内翻和脱位）。所有患儿每6个月评估一次骨盆髋臼角、McKay和Severin评分。在36至96个月（平均71个月）的随访中，成功获得35例患儿（44髋）的完整的随访数据，5例患儿失访。根据tonnis分类，1级5髋、2级14髋、3级14髋、4级11髋，其中3例患儿（4髋）关节镜下复位失败，2例患儿（4髋）股骨头缺血性坏死。根据McKay标准，优良率为100%。根据Severin标准，优良率为84.1%。关节镜辅助治疗是减少难复性发育性髋关节脱位的有效方法。与切开复位术相比，关节镜联合髋臼成形术和/或股骨截骨术具有创伤小、功能保存好等优点。
结果
图1
A、前门穿刺点位于髂前上棘垂直与耻骨联合水平线的交叉处。
B、插入插管，矢状面向上45°，冠状面向内45°。
图2
A.确认股骨头圆韧带。
B.关节镜下切除圆韧带。C.清理髋臼内纤维脂肪组织。D.髋臼横韧带切除。E.上唇被钩状刀片径向切开。F.股骨头复位。
图3
A．患儿11 个月，左侧发育性髋关节脱位（TönnisⅡ度），髋臼角（左／右）：42°/25°；
B．髋关节镜下清理、复位，术后屈髋、屈膝、髋关节外展位管型石膏固定；
C．3 个月后改为髋关节外展30°（管型石膏固定）；
D．术后6 个月使用髋关节外展支具固定于髋关节外展30°；
E．术后1 年髋关节复位满意，Shenton 线连续，髋臼角（左／右）：25°/20°；
F．术后68 个月复查示髋臼角（左／右）：20°/18°；
G ～I．髋关节功能良好，Mckay 评分优
讨论
关节镜检查用于探查、确认和清除所有障碍物。关节镜下治疗难复性发育性髋关节脱位的研究旨在验证以下内容：
☆关节镜检查是否能完全消除所有阻碍复位的障碍，达到复位的目的
☆关节镜复位后髋臼角能否逐渐恢复正常
☆不同治疗阶段关节镜下复位及髋臼成形术致股骨头缺血性坏死的原因
☆关节镜下复位是否有助于减少股骨头血供的破坏，减少髋臼缺血性坏死。
本组采用髋前侧及大粗隆前上入路，有人认为开放复位手术时内侧入路是治疗髋关节脱位手术入路中最为流行的入路。这个入路可以更容易地处理腰大肌肌腱，但是不易看到髋臼顶软骨、圆韧带及臼内增生的纤维脂肪组织，最主要的是内侧入路容易损伤股内侧动脉环，从而容易导致股骨头坏死的高发。
关节镜下复位有助于促进髋臼顶软骨的发育，原因有三。首先，股骨头和髋臼的正常位置有助于有效刺激髋臼软骨。第二，它有助于增加髋关节的血液供应。Schoenecker等发现发育不良髋关节的血流比正常髋关节低40%。第三，清除髋臼内的障碍物有助于扩大关节囊空间，降低关节腔压力。此外，髋臼成形术是否用于矫正髋臼发育不良应取决于术前髋臼发育不良的年龄和严重程度。年龄不是唯一需要考虑的因素，也不是所有的儿童都需要髋臼成形术的治疗。股骨头复位刺激髋臼的髋臼形态比股骨截骨更适合股骨头。研究者认为关节镜下复位和髋臼成形术应在不同的时期进行，这与Eberhardt的观点不一致。
本组１ 例一期术后发生股骨头坏死，患儿年龄12个月，但是脱位程度较高，复位过程中阻力较大，股骨头受到的机械创伤较大。股骨头脱位高，股骨头复位后髂腰肌被拉伸张力较高，同样可以卡压旋股内侧动脉或其分支，导致股骨头坏死。我们认为术后股骨头受到髋臼持续的、不均衡的机械压力也会导致股骨头坏死及股骨头不规则形变，必要时可以配合进行股骨近端短缩截骨，以减轻股骨头所受的机械压力。
综上所述，髋关节镜辅助治疗难复性发育性髋关节脱位可以使髋关节脱位有效复位、刺激髋臼软骨发育，必要时配合行二期髋臼囊外截骨成形、股骨截骨是治疗小儿难复性发育性髋关节脱位 的有效方法。对于Ⅳ度脱位的高脱位，必要时进行髂腰肌松解及股骨短缩截骨或者术前进行牵引治疗可能会降低股骨头坏死及复位失败的发生。但是术中需要注意的是，盂唇的切开方式需采用盂唇外２/３ 切开， 保留内缘完整， 能有效防止术后再脱位的发生。
【2】北京积水潭医院小儿骨科郭源团队的研究
目的 探讨单入路关节镜辅助治疗难复性小儿发育性髋关节脱位(DDH)的临床效果。
方法 2014年1月至2016年12月北京积水潭医院小儿骨科共完成12例(12髋)关节镜辅助下难复性小儿发育性髋关节脱位闭合复位术，患儿月龄10～ 20个月(平均14个月)。手术指征为麻醉下双侧内收肌患侧髂腰肌松解后髋关节不能中心复位的患者。采用单一内收肌下入路观察并操作，镜视下切除肥厚的圆韧带、清理髋臼底部纤维脂肪组织，盂唇内翻者行外2/3放射状切开、松解缩窄关节囊及髋臼横韧带。清理完毕后关节镜监视下手法复位，双髋人类位石膏外固定(并不进行镜下关节囊紧缩缝合)，术后6～8周更换二期石膏。关节镜手术前后及更换二期石膏时均造影拍片，记录手术前后安全角、股骨头内侧化率变化情况，末次随访时均常规双髋平片观察有无股骨头缺血性坏死及测量髋臼指数。应用配对t检验对手术前后各测量指数进行统计比较。
结果 所有患儿随访18～36个月(平均26个月)，全部12髋在关节镜下复位成功。安全角由术前的18.5°±3.8°增至术后的61.9°±6.5°，差异有统计学意义(t=-28.944，P＜0.01)。股骨头内侧化率由术前的62％±20％增至镜下清理后的104％±16％，差异有统计学意义(t=-3.519, P＜0.05)。髋臼角由术前的40.6°±5.0°降至术后的29.4°±5.0°，手术前后差异显著(t=5.463，P＜0.01)。术后1例患者出现Kalamchi-MacEwen分型Ⅰ型股骨头缺血性坏死，随访2年骺板内无骨桥形成，股骨头形状修复满意。2例残留有髋臼发育不良。
结论 单人路关节镜辅助下髋臼清理闭合复位术是治疗难复性小儿发育性髋关节脱位安全有效的方法。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4610
