【讨论】皮肤软组织扩张术诊疗过程

皮肤软组织扩张术诊疗过程

皮肤软组织扩张术简称皮肤扩张术，是指将皮肤软组织扩张器植入缺损区外围的正常皮肤软组织下，定期向扩张囊内注入液体，使扩张囊膨胀，产生对表面皮肤软组织的压力，从而使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙拉大，使之能提供“额外”的皮肤软组织用以修复邻近组织缺损或形成一定腔隙以适应植入骨或赝复体的需要。

一、 扩张器的选择与准备

扩张器的选择要根据拟修复的部位、形态及病变范围和供扩张的正常皮肤的大小形态来决定。如头部多选用椭圆形、肾形及圆形；面部选择小圆形、小肾形、小长方形等（眶周选择新月形，鼻背选择三角形，耳区选择肾形，额部选择长方形）；颈部多选择香蕉形、肾形、椭圆形或马蹄形；手指选择细长形；阴囊选择圆形；躯干多选用大的长方形、方形、大肾形。还可根据需要选择定向扩张囊，主要用于深部软组织较多的部位，如腹部、颈部。选择时需要按具体情况决定，同一型号的扩张器可以用在不同部位，同一部位也可选择不同型号的扩张器，还可以几个不同型号的扩张器联合应用修复同一个受区。一般而言，一个大容量的扩张器要比几个小容量的扩张器扩张效果好，但有时因条件限制，几个小容量扩张器联合应用反而取得更好的效果，因此，选择时应灵活机动。
扩张器的容量一般取决于需要修复的面积大小和可供扩张的正常皮肤的面积大小。国内的统计报道，头皮缺损或秃发区的修复可按每1cm2面积需3~3.5ml扩张容量计算。但在颈部、腹部、髂腰部等深层有软组织的区域，由于扩张器向外扩张时除向外扩张外，尚有部分向内扩张，因而需要增加一定的扩张容量来弥补这一差额，一般1cm2面积需4.0~5.0ml扩张容量。另外，在同样的容量和时间扩张后，不同形态的扩张器所获得的面积增长率也各有不同，例如圆形扩张器面积增长率比椭圆形的大一些，而比方形的小一些。
一般在扩张组织转移之前，要求其面积应为缺损区的2倍以上或大于扩张器基底与缺损面积之和。临床上可按每扩张1cm2皮肤面积需要4.0~5.0ml的扩张囊容量大致估算，也可按Joss介绍的2:1基本面积规则，即在扩张前先按常规画出用于修复的组织瓣面积，扩张达到画出的组织瓣面积的2倍时进行转移手术。
选择好扩张器之后，在消毒前及术中置入体内前均应仔细检查，观察扩张器有无破裂及渗漏情况。扩张器囊内均装有一定量的气体，以便检查产品密闭性能是否合格。在扩张器消毒前通过挤压扩张囊检查是否漏气。在置入体内前可向注射壶内注入一定量的等渗盐水，挤压扩张囊，检查扩张囊及注射壶穿刺针孔有无渗漏。扩张器可采用高压蒸汽、煮沸、环氧乙烷和钴源照射消毒，最好不采用浸泡和福尔马林熏蒸消毒，因后两种方法很难杀灭囊内的细菌。消毒时避免与锐利的器械接触，以防刺破扩张囊。煮沸或高压消毒前要将扩张囊内气体抽净，以防消毒中过度膨胀破裂。

二、 扩张器植入术（一期手术）

皮肤软组织扩张术除术中即时扩张修复外，一般需分两期进行。一期手术为扩张器植入术。
（一）、扩张区域的选择
因为供区与受区解剖部位越接近,修复后皮肤的色泽、质地、毛发分布越相似，治疗的效果越好，所以选择扩张区域时应首选病变区的邻近部位。如相邻的区域已无供区可用，可选择远位进行扩张，如胸部扩张后转移致面部。
选择供区的另一考虑因素是供区继发切口疤痕是否相对隐蔽。因扩张皮瓣转移时，多数情况下需要有辅助切口，埋置扩张器前需要预测未来扩张皮瓣的切取转移方式和转移后皮瓣边缘所处的位置，尽可能地将切口瘢痕置于相对隐蔽的位置。
拟扩张区域皮肤血管的来源和走行方向也是决定扩张器埋置部位的重要因素。拟埋置的部位应离扩张皮瓣血供的主要血管从深部穿出的部位有一定距离，并应切断那些不必要保留的血管，达到皮瓣延迟的效果。扩张区的选择同时需要考虑不损伤重要的组织和器官，不影响功能，不引起周围器官的变形。
（二）、切口的选择
扩张器置入时，切口的选择要根据扩张器埋置的部位而定。如果在病变的邻近区域埋置扩张器，则切口可选择在正常组织与病变交界处。如果病变组织两侧均埋置扩张器，而病变组织又不太宽，可在病变组织中央作切口，向两边分离埋置扩张器。如果是远位埋置，则切口可选择在比较隐蔽的部位，入额部扩张时作头皮内切口，或选择在二期转移扩张皮瓣的边缘。
切口一般与扩张器的边缘平行，亦可与其边缘垂直，此种切口，在扩张过程中不易裂开而致扩张器外露。切口的长度一般以能充分暴露拟剥离的腔隙而又不越过病变范围为度。一次埋置多个扩张器时，几个扩张器可共用一个切口，亦可分几个切口。切口不可过小，否则剥离时操作不便，给止血造成困难。
（三）、埋置的深度
扩张埋置的深度因供区和受区的不同部位而异。头皮扩张时扩张时扩张器要埋置于帽状腱膜深面、骨膜表面，额部置于额肌深面。在两侧的颞区应埋置于颞筋膜浅层，以免损伤面神经颞支和眼支。面颊部宜在皮下组织深面，表浅肌筋膜系统层浅面。耳后位于耳后筋膜浅面。颈部位于颈阔肌的浅面或深面，位于浅面时二期转移皮瓣后回缩率较低，位于深面时回缩率较高，但不易导致扩张器外露。在深部是软组织的区域，如颈部、腹部，可选择底盘坚硬的扩张囊，以便减轻对深部组织的扩张。
（四）、扩张器埋置腔隙的剥离
埋置腔隙的剥离是一期手术的关键，术者要熟悉局部解剖知识，了解局部的解剖层次、组织结构及主要血管神经的分布情况，剥离时一般采用潜行钝性分离，操作要轻柔，层次要清楚。将扩张器放与拟埋置部位的皮肤表面，用美蓝画出手术切口线、扩张囊埋置的位置和注射壶埋置的位置。其中扩张囊埋置的组织腔隙剥离的范围应比扩张囊周边大0.5~1cm(图)。切开皮肤需垂直皮肤表面进刀，一直切到需要剥离的平面。一般采用剥离剪钝性剥离，头皮、额部层次清楚，完全以钝性分离即可完成，这些部位也可用尿道探子或手指剥离。颈前部、躯干和四肢组织分层也较清楚，应以钝性剥离为主，但需注意分离结扎沿途遇到的深部血管穿支。面颊部和侧颈部组织分层部十分清楚，剥离时先用剥离剪钝性分离形成许多腔道，钝性分离不开的部位可先分离结扎后剪开。剥离尽可能从切口射入，亦可从表面皮肤透射，又条件亦可用带冷光源的拉钩将光线射入。不能直视的部位或将手指伸入腔隙内引导，或将左手放于皮肤表面，通过触摸掌握剥离的层次和深度。
注射壶埋置于皮下者，可在扩张囊周围适当的部位分离出一个较小的腔隙放置注射壶。注射壶与扩张囊之间必须有一定的距离，以有利于注液扩张。距离太近，穿刺注液时容易误伤扩张囊。放置时注意注射壶穿刺面应朝向皮面，切勿放反。连接导管勿成角折叠或锐性扭转，以免影响注液。
缝合前要于腔隙深部放置负压引流管，以防扩张囊从切口突出，并注意保护扩张囊和导管，切勿刺伤，否则将导致渗漏而不能完成扩张。

三、 注液扩张

（一） 、注射液的选择
最常选用的液体是注射用生理盐水。扩张囊为半透膜，小分子物质在渗透压的作用下可自由进出，因此，不可选用注射用水注射，可以在生理盐水中加入止痛药（如利多卡因）、抗生素（如甲硝唑、庆大霉素）、防止纤维包膜形成和挛缩的药物（如地塞米松）及促进血管扩张的药物（如确炎舒松A、茶碱）。
（二）、注液扩张方式
常规扩张是指在术中即可向扩张器内注入一定量的等渗盐水，可为扩张器额定容量的10%~20%，这样可起到一定的压迫止血作用。术后5~7天开始注液扩张，每5~7天注液一次。每次注入量视扩张囊大小和扩张部位而定，一般以局部出现胀感或有轻微疼痛为度，皮肤张力较大或深部有重要器官（如颈部）时，一次注入量不可过多。一般每次注入扩张器额定容量的10%~15%。平均所需扩张时间为6~8周。优点是扩张效果确切，皮肤回缩率低；缺点是扩张时间长，并发症多。
为缩短疗程，减少并发症，目前较多应用的还有以下几种方法。
1、 术中即时扩张 指在术中施行注水扩张，达到一定容量（以皮肤苍白为度）后维持扩张压30~60分钟，而后放水减压10~20分钟再注水扩张，如此反复2~3次，使皮肤松弛能满足修复需要为止。此法是1986年由Hirshowitz根据皮肤蠕变原理设计，可用于小面积缺损修复。在应用中应注意密切观察血运，再次注液前皮肤血运必须恢复，否则需回抽注入液。优点是一次手术完成扩张与修复，住院时间短，缺点是扩张范围有限，皮肤回缩率高。
2、 快速扩张 术后3~5天即开始注液扩张，注液间隔为12~48小时，7~14天完成扩张。有人提出在计算注液扩张总量后，合理计划并分配注射次数及每次注液量，于72小时完成扩张。此法注水频繁，痛苦多，给患者带来一些不便。
3、 恒压快速扩张 采用特定的注液装置，或用电脑控制的恒压持续自动注液，在有严密的皮肤生存安全指标监控下，扩张可以持续不断进行。注液泵控制扩张囊内压稍低于毛细血管压的恒定水平（4.67kPa）；或以疼痛为超负荷指标，将扩张囊内压始终控制在病人的疼痛阈值水平以下，以疼痛作为注液压力指标连续充注，平均灌注速度为1~2ml/h，连续扩张平均为8.5天。此方法严密、安全、高效、快速、舒适。
4、 亚速扩张 2~3天注液1次，扩张时间为3~4周，特别实用于注射壶外置时。优点是扩张后效果确切，皮肤回缩率不明显。
5、 慢速扩张7~10天注水一次，2~3个月完成扩张。
6、 超量扩张法 一般是在常规扩张基础上，当注水达到常规时继续注水使囊内压升至16.oKpa，保持5分钟，重复3~5个周期，则最后一个周期的注水量（囊内压5.3Kpa）比常规法单次注水量增加40%~50%，10~15可完成扩张。此法操作烦琐，病人要承受一定痛苦。
（三）、注射量
每次向扩张器内注射的量取决于表面皮肤的松弛度和扩张器的容量。每次注水时以扩张囊对表面皮肤产生一定的压力而又不阻断表面皮肤的血流为度，压力不应高于8.0kPa（60mmHg），最好在5.3kPa(40mmHg)左右，如果注射后表面皮肤变白，充血反应消失，或用激光多普勒、经皮氧分压等仪器测定发现血流被阻断，应等5~10分钟，如血供仍不恢复，则需回抽部分液体，直到表面皮肤血供恢复。
（四）注射方法
常规碘酒、酒精消毒注射壶表面的皮肤及操作者左手示指和拇指固定位于皮下的阀门，右手持注射器对准阀门中央垂直经皮刺入阀门内，针头抵达底盘上的钢片开始注液。穿刺最好用4.5号针头为佳，如果要继续注射，不要拔出注射针头，而应将注射器拔下抽液后再注射。注射完拔针头后局部按压数分钟，并再用酒精消毒一次。

四、 扩张器取出和扩张后皮瓣转移术（二期手术）

当皮肤软组织扩张达到预期的目的后，即可以实施第二期手术，经手术取出扩张器，利用扩张后形成的皮瓣，对受区及供区同时进行修复。如扩张后皮瓣不足以修复全部受区时，也可以在皮瓣下再次埋入扩张器进行“接力”扩张。也可于伤口愈合后半年再次埋植扩张器行重复扩张。
（一） 扩张后皮瓣的设计
设计方式取决于受区和供区的条件。设计时应遵循以下原则：①充分舒张具有三维立体结构的扩张组织，最大可能地应用扩张获得的组织。②尽可能地减少辅助切口，或将辅助切口置于相对隐蔽地位置，辅助切口尽可能顺皮纹设计。③皮瓣应顺血循环方向设计，如为任意皮瓣，其长宽比例可比未扩张皮瓣大一些，但不可过大，如为轴型皮瓣则不应超出其血供范围。④皮瓣远端携带的未扩张皮瓣不宜超过1:1的比例，最好不要超过扩张器的边缘。⑤扩张器的设计同样应该遵循常规皮瓣设计的一切原则。⑥有时皮瓣切取后远端青紫，表明血液回流不畅，可在皮瓣青紫部位打包包扎，包扎的压力要比植皮后打包包扎的压力轻一些。小于20~30mmHg。主要是促进静脉回流。
如果扩张区能形成轴型皮瓣则尽量设计成轴型皮瓣而不用任意型皮瓣。但局部任意型皮瓣仍用很大的应用价值。常见的扩张后任意型皮瓣设计有以下几种方法：①滑行推进皮瓣 在扩张皮瓣的两侧设计成一个或数个锯齿形辅助切口，使整个皮瓣向前滑行推进，亦可于两侧形成直线或弧形切口向前推进。其优点是设计和操作简单，辅助切口少，也比较适合于接力扩张，在头皮躯干和四肢应用比较多，但向前推进的距离有限。②旋转皮瓣 形成的皮瓣以邻近修复区的一侧为蒂，形成一与受区平行，并能依一定轴线向受区旋转的皮瓣。与修复区相邻的一侧为皮瓣的蒂部，皮瓣的另一侧位于扩张组织与修复区交界处，切取扩张后皮瓣向病变区旋转的同时向前推进旋转修复创面。其比较适合于与扩张区邻近的近似三角形创面的修复，组织利用比较充分，辅助切口少，但在头皮应用时易形成“猫耳朵”。③邻位皮瓣 以顺血运的一侧为蒂，形成一个较长的三角皮瓣（或舌形或矩形皮瓣）。其蒂部一侧靠近受区，皮瓣远端位于远离受区的部位。所形成的皮瓣与受区之间相隔有一部分扩张与未扩张的正常皮肤，形成的皮瓣插入受区。邻位皮瓣切取后供区可直接拉拢缝合，组织利用率最充分，转移的距离比较远。尽管皮瓣设计有以上三种简单的方式。而实际操作时，常常是根据患者的具体情况灵活地进行设计，常有两种或两种以上相互结合。
（二）、手术方法
手术可先将扩张区皮瓣设计后再取出扩张器，取扩张器地切口可以是原先埋植时的切口，也可位于正常组织与病变组织交界处，亦可是手术设计皮瓣的边缘。切开皮肤、皮下组织直达纤维包膜的表面，用组织钳分开纤维包膜或切开腹膜的方法切开纤维包膜。由于扩张囊的惰性物质不导电，因此，使用电刀切开包膜不会损伤扩张囊，且手术操作中出血少，更方便，还能大大缩短手术时间。注意防止刀片或剪刀尖等锐器刺破扩张囊。取出扩张囊后顺导管钝性剥离取出注射壶。
二期手术时须先取出扩张器,形成扩张后皮瓣，根据可供修复材料的多少决定病变组织切除的面积，以防先切除病变组织后扩张皮瓣不足而陷于被动的局面。当有多个扩张区时,应形成一个皮瓣即刻转移至受区并固定数针，再形成另一个皮瓣。
考虑到扩张过程中皮肤软组织保持一定的压力，如果皮瓣太松而回缩率过高，并有可能导致皮瓣中的静脉血管迂曲而影响血液循环和静脉回流。
扩张术在修复重建外科的应用
一、 头皮扩张术
(一)、头皮扩张的原理、适应证和禁忌证
头皮扩张时尽管有表皮和深部组织的生长扩展，而毛囊的数量并没有增加，因此头皮扩张术实际上是剩余毛发的再分布，术后供区头发变得稀疏，但由于是均匀分布，效果仍较满意。占头皮50%左右的缺损可一次修复。
头皮扩张术适合于局限性秃发的病人。主要适应证为①瘢痕性秃发②头皮缺损拌颅骨外露或缺损③脂溢性秃发④头部肿瘤和斑痣。
禁忌症为①秃发面积超过头皮总面积2/3，全头散在小斑片状或弥漫性秃发。②残留头皮扩张区有急慢性炎症。③良性肿瘤范围过广，肿瘤溃烂疑有恶性变，恶性肿瘤已有转移灶。④三岁以下的婴幼儿。
（二） 扩张器植入术
术前剃光头发，如果患者不愿意剃发时，可于术前3天用0.05%新洁尔灭每天洗头一次，术前仅剃去手术切口处2~3cm宽的头皮。根据病变区和可供扩张区的面积和形状选择扩张器的大小、形状。一般按每平方厘米秃发区需要3~3.5ml的扩张容量决定扩张器的大小。扩张器植入帽状腱膜下，由于头皮松动性有限，埋植扩张器时囊内压注液量不易过多，一般10~20ml。扩张器放置负压引流后在直视下全层缝合头皮切口，缝线可密些，以便于切口止血。术后适当加压包扎。
（三） 术后处理
一期术后需放置负压引流，并记录引流量及液体颜色、成分及有无混浊等。一般术后3~4天拔除引流管。头皮扩张注液开始的时间取决于注液是否增加切口张力。如果对切口张力影响不大，可于引流管拔除后开始注液，否则推迟到切口基本愈合后在开始。头皮扩张应循序渐进，头皮较坚韧，一时不易扩张，需要一定时间，决不可操之过急。视每次头皮扩张前后的局部张力和病人的症状调整注液量和间隔时间，每次注液量以不超过扩张皮肤扪痛为度。注液后如出现局部头皮过度紧张，肤色苍白，出现缺血现象，或病人感胀痛持续不减，则应适当自注射壶回抽液体减压，以免出现血运障碍。
（四） 扩张后头皮瓣的转移
二期手术可在使用头皮止血带下进行，以减少术中出血。扩张后头皮瓣的转移亦遵循皮瓣转移的一般原则。但应注意以下几点：①、术前先进行初步设计，取出扩张器后根据皮肤的松弛度进一步设计皮瓣，头皮血运丰富，皮瓣长宽比例比较大，或蒂部比较窄时也能成活。②扩张后头皮瓣可采用滑行推进、旋转或易位皮瓣转移，其中滑行皮瓣应用较多。由于头皮缺乏弹性，头皮旋转的角度不宜过大，否则容易形成猫耳朵。③头皮瓣形成后根据皮瓣的大小决定切除瘢痕的面积，以防扩张皮瓣不足造成手术困难。④头皮瓣转移时，如有可能，须尽量考虑毛发的生长方向。⑤为防止术后切口瘢痕过宽，应先缝合帽状腱膜后再缝合皮下组织和皮肤。如为全层缝合，拆线的时间应晚一些。⑥头皮扩张过程中常见引压迫造成颅骨外板的吸收，一般后期自行恢复。

二、 在面颊部创面修复中的应用

颜面、颈部是外露部位，瘢痕及肿瘤切除后的修复，不能仅满足功能的需要还要考虑到皮肤的颜色、质地的匹配，因此，扩张后皮瓣应用越来越广。面部浅筋膜不发达，深筋膜只有颞筋膜、腮腺咬肌筋膜及颊咽筋膜，后两者是包围腮腺咬肌和脂肪垫的，绝大多数表情肌无深筋膜，故手术分离平面应在皮下组织层内进行。面部血运丰富，在剥离放置扩张器的间隙时，咬肌前缘颊脂肪垫及眶下区常出血与血肿，必须事先有所了解，以防损伤出血。面神经干出茎乳孔后即从腮腺后缘进入腮腺，在腮腺深浅层之间。在腮腺区不打开腮腺咬肌筋膜是不会损伤面神经及其分支的。但离开此筋膜后即由深向浅向皮下层穿行，故在颞区、颧区、颊支。在耳垂前下方剥离时易伤及下颌缘支及颈支。此外还应注意面部轮廓、皮肤纹路、自然皱折的存在。
（一）、适应证 ①颜面、颈部较大的增生性瘢痕或萎缩性瘢痕。②较大范围的色素痣。③较大范围的毛细血管瘤或混合型血管瘤。④外伤性文身。⑤神经纤维瘤及部分皮肤恶性肿瘤，如基底细胞癌、鳞状细胞癌。⑥下颌骨缺损并伴有软组织缺损或瘢痕。⑦颌颈部放射性溃疡、洞穿性缺损。
禁忌证 ①全身或局部有化脓性感染、皮疹。②有出血性疾病或出血倾向，凝血机制障碍者。③严重旰、肾、心功能不全。④颌颈部较深在的海绵状血管瘤、蔓状血管瘤。⑤严重颌颈部瘢痕增生粘连，颈部无正常皮肤者。
（二） 治疗方法的选择①病变组织周边正常组织的大小决定扩张囊的位置及数目。扩张后的皮瓣以局部皮瓣的形式转移。②远处皮肤软组织扩张后带蒂或吻合血管转移至面颈部。目前常用的是颈胸部供区的预扩张，然后带蒂转移，如胸三角皮瓣、锁骨上皮瓣、胸肩峰皮瓣等。
（三） 在颜面部应用中注意事项
应用扩张后皮瓣修复面颈部的瘢痕或缺损，关键是满足外形的要求。颜面根据器官的分布而有不同的分区，如额区、眼眶区、鼻区、面颊区、口周区等，在修复时必须充分注意每个区域的特点与要求，切口线一般宜与轮廓线与分区线相一致。另外，眼、鼻、口等部位均不能有张力或牵拉。面颈部由于组织薄，皮下组织及肌层缺如，下颌及颈部活动，在扩张器的部位易产生剪切力，损害其上的皮肤，注射生理盐水扩张后的重力作用使扩张器下降至下颌骨或锁骨处而折叠等因素，致使组织扩张的并发症明显高于其他部位，故应谨慎。

三、 在耳、鼻等器官再造中的应用

(一)、鼻再造
鼻再造术已有2700多年的历史了，额部皮瓣、镰刀状皮瓣、前臂皮瓣、上臂皮瓣、游离皮瓣等诸多皮瓣都取得较好的效果。但额部皮瓣造型稳定挺拔，色泽与整个颜面协调和谐。故额部皮瓣是鼻再造的首选。但上述所有方法有一个共同的缺点，即供瓣区需通过中厚或全厚皮片移植修复，致使供区遗留植皮疤痕。应用皮肤软组织扩张术行全鼻再造则可克服上述不足。
1、 适应证 实用于各种类型的鼻部分缺损或全部缺损。
禁忌证 ①恶性肿瘤所致的鼻部分或全部缺损。②梅毒病人需行彻底治疗后才考虑手术。③严重的出凝血障碍或内脏器官功能严重代偿不全者。
2、 手术要点 利用额部皮瓣时手术经冠状或发际切口，在额肌下平面置入170~200ml容量的矩形扩张器，扩张器放置的囊腔一般要比扩张囊周边大1cm。二期手术包括在扩张后的额部皮肤上设计三叶皮瓣、取出扩张器、切除鼻部瘢痕及皮瓣转移再造塑性。皮瓣转移带一侧滑车上动脉，纤维囊壁应去除，以便折叠成型及减少皮瓣收缩。此外,如额部瘢痕无法制作皮瓣,还可选用面颊部扩张皮瓣、前臂扩张皮瓣。
（二）、耳再造
1、适应证 ①耳廓先天性畸形②外伤性耳廓缺损或部分缺损③烧伤后耳廓畸形④感染所致耳廓畸形⑤其他原因所致的耳廓畸形，如冻伤、肿瘤等，只要局部条件及全身条件许可，均可采用皮肤软组织扩张术行耳廓再造或进行局部修复。
禁忌证 ①局部皮肤为深度烧伤，愈合后有瘢痕增生②急慢性化脓性中耳炎或外耳炎者③6岁以下儿童由于耳部发育尚未定型，一般不宜手术
2、皮肤扩张器的选择与置入 耳后乳突区无毛发皮肤面积有限，且此处皮肤较薄，不能进行无限扩张，应用过大的扩张器只会把后上方的皮肤也扩张，对再造耳廓无益。因此常规选用30ml~80ml肾形扩张器。扩张壶放置于颈部皮下或外置
植入扩张器的手术操作过程
①设计切口。②处理残耳组织 典型的先天性小耳畸形患者，残耳的下部分一般均可作为再造耳垂，应尽量保留。同时正确处理残耳组织，以免影响再造耳外形。③于耳后进入发际内0.5cm处作平行发际线的纵形切口，切口长约4cm，切口深达毛囊根部。潜行分离乳突区皮肤口袋，置入皮肤扩张器。④放置负压引流，切口分层缝合。⑤术后一周拆线，拆线第3天经扩张器注入灭菌生理盐水。扩张完成后最好原位维持一月以上再行二期手术。因为扩张持续的时间越长，皮瓣的回缩率就越小，再造耳形的保持也越好，因此稍过量扩张及维持一段时间延期行二期手术是取得良好效果的关键之一。在二期手术时仔细用肋软骨雕刻成三维立体的耳廓支架，剥除纤维包膜，仔细止血及妥善固定塑形均属成功的要点，术后放置负压引流也很重要。切口完全缝合后，抽吸负压可清楚显示再造耳廓的形态，维持3-5天的负压，有利于耳廓的塑形。
五、 扩张术在乳房整形中的应用

（一）、适应证①乳癌根治术和乳房单纯切除术后乳房再造②先天性乳房发育不良③乳房乳房④乳房萎缩
（二）、术前设计 ①定位 设计时患者直立位，囊腔剥离范围位：上界抵第2肋缘下，外界至腋前线，外侧至腋前线，内侧至胸骨旁线，下界至乳房下皱壁或第6、7肋骨②切口 a、腋下切口，适合于硅囊放置在胸大肌下，是目前最常用的方法。b、乳晕切口 位于乳晕边缘，一般易选择内上部，或外下缘，以防切断到乳头乳晕的第4肋间神经。术后瘢痕不明显。适合于乳晕直径较大及乳腺组织较少者。C、乳房下皱襞切口 位于乳房下皱襞中段。此切口入路近，暴露容易，可在直视下剥离腔隙，便于操作，但瘢痕较明显。d、乳房切除术切口 是在乳房切除同时可在胸大肌下埋置扩张器，也可二期手术从原手术切口瘢痕处入路埋置扩张器。此切口不增加新的手术切口，但扩张过程可能导致扩张器外露。③扩张器的埋置层次 a、胸大肌后间隙 此间隙位于胸大肌与肋骨之间，分离容易，出血较少，但内下方胸大肌附着处剥离较困难。b、乳房后间隙 此间隙位于乳腺腺体与胸大肌之间，血管少，层次清楚，仅由疏松结缔组织相连，分离容易，术后乳房外形较好。但由于术后纤维包膜挛缩发生率较高，因此使用较少。
(三)、操作技术 ①采用乳晕边缘切口时切开皮肤、皮下组织到达乳腺表面后可通过两种入路抵达胸大肌。一是顺乳腺导管走行放射状切口垂直切开腺体组织达胸大肌，由于损伤乳腺组织，故一般只用于产后哺乳过的妇女；二是从乳腺表面剥离从乳腺下级饶过腺体达胸大肌。此法不损伤腺体组织，但操作费事。②乳房下皱襞切口时，切开皮肤、皮下组织即可暴露胸大肌，在胸大肌在肋骨的附着处切断部分胸大肌即可到达后间隙。③腋窝切口时，切开皮肤、皮下组织即可找到胸大肌外缘，通过胸大肌外缘即可进入胸大肌后间隙。④进入胸大肌后间隙后钝性剥离间隙，范围以手术前设计为准。充分止血后放置乳房假体。
（四）、注液扩张 方法同普通扩张器。扩张器总容量应壁永久性假体容量多20%~40%，扩张器在体内保留时间应比普通扩张器长4~6个月，以使纤维包膜成熟软化。
（五）、术后处理 术后乳房假体上极及外侧部位用较多敷料压迫，适当加压包扎，以防胸大肌收缩引起假体位置上移。术后一周禁止上臂活动。手术后乳房按摩应坚持半年左右。

并发症及其防治

随着皮肤软组织扩张书临床经验的不断积累，并发症的发生率也逐渐下降。并发症发生的常见客观原因为：①术者的手术技巧及操作熟练程度。②患者的个体差异。③扩张器的质量，如质量差易破碎；注射壶太小不能注水扩张；太大太厚压迫局部皮肤坏死；质地太硬则可刺破皮肤致扩张器外露。虽然以上客观原因影响并发症的发生。但术中操作，术后处理仍然是产生并发症的主要原因。据国内外文献报道，组织扩张器并发症的发生率在10%~40%。并发症的严重性及其对结果的影响与发生时间的早晚有关，扩张早期产生的并发症对结果的影响较扩张器晚期严重。常见的并发症及处理如下。

一、 血肿

（一）、发生原因
血肿一般发生在Ⅰ期或Ⅱ期手术的72小时内。其产生原因为：①切口太小，盲视下操作，止血不彻底。 ②组织层次不清，剥离时切断了穿支血管。③引流不畅。④全身出血倾向者易形成血肿。⑤术中血压低，经压迫暂时止血或局部应用肾上腺素，当时不出血，术后出血。
（二）、预防措施①在不增加正常组织切口，不影响Ⅱ期皮瓣转移的情况下尽量采用足够大的切口，利用冷光源、直射光或通过皮肤表面的透射光照明，彻底止血。对小动静脉宜结扎、小出血点电凝、渗血湿纱布压迫。②注意解剖层次，一般在深筋膜下，面部在皮下层，对小穿支血管结扎，不可太浅。③保证负压引流通畅，放置于低位，术后及时连接负压瓶并及时更换，以防血栓在负压管内形成。④全身有出血倾向者要查明原因，全身用药。⑤术后适当加压包扎，并局部制动3天，面颈部手术后进流食3天。

二、 扩张器外露

(一)、外露原因
扩张器外露包括扩张囊、导管、注射壶外露，外露部位有切口处外露及正常皮肤的外露。外露原因有：①切口选择不当，如位于不稳定瘢痕表面。②剥离层次过浅或损伤表面主要血管引起皮肤坏死。③剥离范围不够，扩张器未展平而折叠成角，包扎过紧刺破正常皮肤。④切口愈合不良，缝合时，只缝合皮肤，扩张器游离到切口下，致切口愈合不良。⑤注水过程中，注水过量致皮瓣坏死或局部由于抵抗力下降继发感染，处理不当致局部皮肤坏死。⑥注射壶处剥离过浅，范围不够大而致局部皮肤坏死、外露。
（二）预防和治疗措施
①选择恰当的切口位置，切口尽量选择在正常组织，离病损有一定距离；缝合时，先将皮瓣与切口下深部组织固定数针，防止扩张器移至切口下影响愈合。②剥离层次清楚、范围够大、边缘不能过浅。头部在帽状腱膜下；面部在皮下；颈部在颈阔肌下；其他部位在深筋膜下。且需充分剥离，以免扩张器折叠成角，刺破正常的皮肤。③皮瓣上的出血点以结扎为佳，防止电凝止血功率过大使皮肤全层坏死。④注水过程中防止注水过量，要边注射边观察，如有血运差，要回抽至皮肤血运正常为止。⑤注意防止血肿及感染。
如扩张器从切口外露，应尽快处理，或进一步剥离后将扩张器向深部埋植，或回抽部分液体或更换小扩张器，在最小张力下缝合切口。如果是注射壶外露，可采用体外注射法。如扩张器从扩张皮肤表面外露，应尽快二期手术，进一步注液和等待都有可能增加外露原因。

三、 感染

（一）、感染发生原因
感染可发生在Ⅰ期、Ⅱ期手术后，也可发生在注水过程中。感染发生原因有：①术前准备不充分。术区备皮、清洗不够；术区毛囊炎存在；术中消毒不严格。②血肿。大量血肿形成，反复冲洗挤压导致细菌入侵，造成感染。③向扩张囊内注液和更换负压引流瓶等无菌操作不严格。④扩张器外露。全身抵抗力低下所致的血源性感染。
（二）、预防和治疗措施
①严格无菌操作，包括术中和注液及更换引流瓶。②术前准备充分，术区有感染灶硬暂缓手术。③及时处理扩张器周围和全身的感染灶。④积极处理血肿、扩张器外露等并发症。⑤注射液内可加入预防感染的药物，如庆大霉素、甲硝唑。
如发生感染，应进行以下处理：①全身应用大剂量敏感的抗生素。②将扩张囊内液体更换成含抗生素的液体。③早期可直接从引流管中向扩张囊周围滴注抗生素，扩张后期可切开引流放置引流管滴注抗生素。④加快扩张速度，使扩张器展平，减少死腔。⑤如感染不能控制，需提前进行Ⅱ期手术。

四、 扩张器不扩张

发生原因：①扩张器破损，植入时未发现；②术中误伤扩张器，特别是缝合切口时误伤扩张器而未发现。③导管在术中折叠成角，不能注入盐水。。④注射壶移位到扩张囊下或翻转。⑤注液时误伤扩张囊。⑥注液过程中压力增加或扩张器粘接部质量不佳而裂开。
预防和治疗措施 ①术时严格检查，在植入扩张器时，先注入一定量的生理盐水，检查无破损才可植入；术中精心操作，防止将其刺破；防止注水时刺破扩张器。②注意防止导管折叠成角或注射壶移位、翻转。如有成角应将扩张器旋转使导管拉长或局部切开处理导管或注射壶。

五、 皮瓣坏死

皮瓣坏死包括Ⅰ期手术时剥离过浅致血运障碍使皮瓣坏死和Ⅱ期手术转移皮瓣坏死。其发生原因：①Ⅰ期手术剥离过浅，反复牵拉止血，致扩张器边缘坏死及剥离皮瓣时损伤了皮瓣血运。②Ⅱ期转移后皮瓣坏死：皮瓣设计不合理，长宽比例过大，逆血运；轴型血管蒂部受损伤或压迫；扩张皮瓣远端携带未扩张皮瓣过多；术后包扎过紧致皮瓣远端坏死。
预防和治疗措施
①Ⅰ期手术时注意剥离层次，不能过浅，尽量在直视下操作。②Ⅱ期手术时应严格遵守整形外科皮瓣设计原则；皮瓣远、近端尽可能不要超过扩张区；剥离纤维囊壁时要十分小心，扩张皮瓣要充分展开并保持一定压力。
如果皮瓣远端出现青紫等回流不畅的表现，可在皮瓣远端轻微加压包扎以利回流。

六、 其他并发症

（一）、疼痛 多见于头皮、额部和四肢，成人多见。注液扩张时剧烈疼痛，有时难以忍受。可采用少量多次注射的方法、缓慢持续注射和扩张液中加入利多卡因等局麻药，以及局部神经封闭等方法来缓解疼痛。
（二）、神经麻痹 一般为扩张器压迫所致，Ⅱ二期手术后一般可恢复。
（三）、骨质吸收 主要是扩张器压迫所致，Ⅱ期手术后能自行恢复。
（四）、肢体水肿 主要是扩张器压迫影响淋巴回流所致，Ⅱ期手术后能自行恢复。
（五）、头发脱落 一般较少发生，因扩张速度过快引起毛囊缺血所致，减慢扩张速度后能恢复。
（六）、颈部压迫表现 很少见，回抽部分液体后可恢复。