再谈导尿术——论导尿术的规范和要点

导尿术是每个泌尿外科医生，甚至是临床医生都会碰上的临床操作，而在实际操作中，不少医生对此的认识和操作都有着不同程度的不足和盲区。笔者在平时工作和带教过程中，都发现许多医生这一项基本操作缺少全面的认识，特此对导尿术的内容做一次尽可能全面的梳理和总结，不足之处请大家指正。此贴内容为笔者原创性内容，请勿抄袭，谢谢！

       导尿术(catheterization)是将导尿管通过尿道插入膀胱引流尿液的方法。导尿术包括留置导尿与一次性导尿。前者常见各类急性或慢性尿潴留尿，泌尿外科的膀胱、前列腺、尿道手术术后，以及外科手术术后和危重病人记尿量等。带有治疗性质的留置导尿常用三腔导尿管，作持续性膀胱重新，防止膀胱腔血块形成，堵塞导尿管。一次性导尿常用于：药物性或疼痛性急性尿潴留，神经性膀胱的间歇性自家导尿、留尿作细菌培养，测定残余尿量、膀胱容量及膀胱测压，膀胱造影，膀胱灌注治疗，探测尿道有无狭窄及盆腔器官术前准备等。

[要点]

   1、无痛操作，给足润滑剂，缓慢挤压式插管，导尿管气囊注水前确保导尿管进入在膀胱内。

   2、在引流通畅的前提下，尽量选择管径小的导尿管。

   3、掌握针对尿道两个生理弯曲和各类尿道、前列腺、膀胱颈的病理状况导尿方法，特别是导引钢丝支撑下导尿。

   4、掌握导尿管护理和导尿术常见的并发症预防处理的方法。

   5、导尿术目的是引流尿液，导尿困难，可采取耻骨上膀胱造瘘，切勿反复操作，损伤尿道引起尿道狭窄等严重并发症。

导尿器械

导尿管：各种型号的普通导尿管和Foleys导尿管（气囊导尿管），常用F12-F24导尿管，Foleys导尿管有双腔和三腔导尿管。特殊病人导尿困难可以用弯头尖头导尿管。临床根据不同的需要，选择合适的导尿管。

尿道探子（soud） 导引钢丝（Guadwire）（图示）

导尿术适应症

1、无菌法取尿标本作细菌学检查

2、多种原因引起的尿潴留留置导尿

3、测量残余尿量、膀胱容量和膀胱内压力改变

4、危重病人观察尿量变化

5、膀胱内注入造影剂进行造影或行药物灌注治疗

6、盆腔器官术前准备

7、探测尿道有无狭窄及狭窄程度

8、探测有无尿道损伤、断裂及膀胱破裂

9、膀胱、尿道手术后放置尿管引流尿液，促进切口愈合

10、前列腺手术后放置三腔气囊导尿管压迫止血及膀胱冲洗

导尿术禁忌症

（1）急性尿路感染、急性尿道炎、急性附睾炎、急性前列腺炎，月经期等

（2）严重的尿道狭窄

    导尿术是临床一项常用、基本的诊疗技术，是各科处理排尿困难、观察尿量变化的基本手段。但是,导尿术本身是一种侵入性操作，会损伤尿道黏膜，破坏机体的防御屏障，引发感染、出血，继发尿道狭窄；导尿管的原因引起拔管困难，或气囊自发破裂，导尿管滑出；尿道、前列腺的病变可以使导尿困难，强行导尿损伤尿道。总之，临床不能轻视导尿术，其并发症有时会非常严重。导尿术的并发症有以下几点：出血、感染、尿道损伤、尿道狭窄、尿道结石、尿管过敏及毒性反应、包皮嵌顿、拔管困难等。

【具体操作方法】

    1、严格无菌操作，防止尿路感染，具体消毒方法：方纱覆盖阴茎根部，提起阴茎消毒；然后无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显示尿道口，由内向外螺旋式消毒，每个棉球只能用一次，消毒尿道口、龟头、冠状沟。。

   2、2%利多卡因5-10ml尿道黏膜麻醉，减少病人的疼痛，避免因疼痛而产生的尿道痉挛，减少尿道的损伤。

   3、充分的润滑，减少导尿管与尿道的摩搽损伤。目前临床应用的导尿管包中的润滑剂量不够，对于老年前列腺肥大或尿道狭窄患者可使用注射器抽取石蜡油5-10ml直接注入尿道内。

   4、插导尿管的技巧与注意事项

  （1）插导尿管前与病人交流，缓解病人紧张心理。嘱患者缓慢深呼吸，待括约肌松弛后，慢慢插入尿管。

  （2）男性提起阴茎与腹壁行成60度角使男性尿道第一个生理弯曲（耻骨前弯）消失。

  （3）用止血钳持导尿管轻柔，缓慢插入导尿管。挤压式用力，切忌粗暴，进管不应该有加速度。如果导尿管碰到阻力，不要硬插，可以退进结合插管。

  （4）如果在第二个生理弯曲（耻骨下弯）遇到阻力，可以一只手在阴茎根部尿道腹侧将尿道上抬，以便导尿管头通过该弯曲。临床常见的导尿失败的原因是导尿管无法通过尿道的耻骨下弯，反复插，尿道损伤形成假道。

  （5）导尿管无法通过第二个生理弯曲，或前列腺增生膀胱颈后唇抬高，或前列腺增生使后尿道弯曲，插导尿管困难时，临床可以用导引钢丝支撑导尿管，使导尿管变成根据需要的弯曲角度，在耻骨下弯处向下压，向里推，通过该弯曲后缓慢将导尿管送入膀胱。始终应将钢丝芯尖端顶住导尿管尖端，防止其从导尿管尖端侧孔滑出，损伤尿道。

  （6）如果尿道狭窄可以用尿道扩张器扩张后再插管。

  （7）缓慢插入导尿管，见尿后再插入5～8cm，使导尿管的气囊段完全进入膀胱。完全进入膀胱的导尿管没有导尿管往外退的感觉。否则导尿管可能在后尿道。插管深度宁长勿短，插管深度＝尿道长度+气囊前段管长度+充气（水）后气囊段的长度。

  （8）如果用导引钢丝支撑导尿管要防止导尿管穿过膀胱，膀胱穿孔，或后尿道假道，极少数直肠穿孔。

  （9）如果不能完全确定导尿管是否插入膀胱，可以用注水试验，进水与出水平衡说明导尿管的位置正常。

  （10）导尿管没有进入完全进入膀胱禁忌导尿管气囊注水，否则气囊扩张后尿道引起尿道损伤。

  （11）对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次**不应超过1000m1。因为大量**，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱内突然减压，引起膀胱粘膜急剧充血而发生血尿。

  （12）男性患者导完尿后将包皮翻下来，以免引起包皮水肿，甚至嵌顿于冠状沟处，致阴茎血循环受阻，阴茎、阴囊缺血缺氧而水肿乃致坏死。

  （13）导尿不成功者，不要强行多次重复操作，可采取耻骨上膀胱造瘘引流。切记，导尿术目的是引流尿液，损伤尿道引起尿道狭窄，会给病人带来无限的痛苦。

【并发症】

    1、严重血尿

    导尿术后导尿管的机械性损伤可以引起血尿，一般不需要处理，但有时候可以引起严重的血尿，主要原因：（1）导尿管没有完全插入膀胱情况下导尿管气囊注水对膀胱颈或后尿道强行扩张引起组织损伤出血。（2）导尿管气囊水没有放净强行拔导尿管，或病人神志不清自己拔出气囊导尿管。（3）急性尿潴留，留置导尿引流尿液过快，膀胱的粘膜与肌层分离。

    2、尿道损伤继发尿道狭窄

    尿道损伤继发尿道狭窄常发生在男性，因为男性特殊的尿道解剖有关不清，男性尿道有两个弯曲：即耻骨前弯和耻骨下弯；三个狭窄：即尿道内口、膜部和尿道外口。尿道膜部是除尿道口外最狭窄的部位，行尿道内器械检查或导尿时，易损伤该部。尿道前列腺部，该部位增生变窄，使尿管不易通过。

    引起尿道狭窄的常见原因：（1）导尿操作时尿道疼痛收缩抵抗插管；（2）尿道润滑剂不够，尿道阻力大；（3）使用不恰当型号的导尿管；（4）插导尿管的操作粗暴；（5）医源性尿道感染；（6）导尿术后护理不当,导尿管在弯曲处容易压迫尿道，使尿道粘膜缺血坏死。若导尿管远端固定不牢往返滑动，且因重力作用下坠，可加重对尿道弯曲处的损伤，即所谓的“弓弦效应” 。导尿管固定大腿，与腹股沟韧带平行。尿道口清洁，防止尿道周状窝炎症引起尿道外口狭窄。

    3、严重的尿道感染

    极少数病人插导尿管可以严重尿道感染，细菌和毒素经尿道吸收引起菌血症、败血症，中毒性休克。主要是高毒力的细菌通过损伤的尿道黏膜进入全身系统，引起全身性反应。如果合并相关性感染的危险因素的人群其发生率高，如老年病人、糖尿病病人、有肾功能不全或晚期、危及生命疾病的患者。

    4、过敏反应

    乳胶尿管可以引起过敏反应，全身反应有荨麻疹、 鼻炎、 哮喘、 结膜炎、 休克及支气管痉挛;局部反应表现为皮肤红斑、 瘙痒、 脱鳞屑、 水疱及丘疹等。乳胶尿管、橡胶导管中含有一种对人体有毒的物质，可致尿道炎、 尿道狭窄。

    5、拔导尿管困难

  （1）气囊内抽不出液体:多由于导尿管质量差，气囊通道被阻塞，注水后自行封闭引起。

  （2）气囊回缩不良:有人对气囊回缩情况进行观察，气囊固定液15ml，持续1周，气囊即不能复原，引起管径增大，至拔管困难。

  （3）患者极度精神紧张，尿道平滑肌痉挛，也可致拔管困难。

  （4）手术时缝线缝在导尿管上。

   6、膀胱或直肠穿孔，或尿道假道形成

   操作技术不成熟医师，特别局部有病理状况问题，用导引钢丝支撑导尿管可能引起膀胱穿孔，或尿道假道，极少数直肠穿孔。

【并发症的防范与处理】

   1、选择合适的导尿管，减少对尿道黏膜机械损伤。原则上在引流通畅的前提下，尽量选择直径小的导尿管。成人一次导尿用F8-F12导尿管，留置导尿用F16、F18的双腔导尿管，需持续膀胱冲洗的用F20、F22三腔导尿管。前列腺增生的病人用尖头弯头导尿管（图）。儿童用F8、F10儿童导尿管（图）。硅胶材质的导尿管对尿道的损害较小。

   2、导尿术引起尿路感染，特别留置导尿膀胱尿液白细胞增加，一般的不需特殊处理，可以短期口服抗生素。如果男性尿道感染，尿道口导尿管边脓性分泌物，出现发热等全身症状，立即拔除导尿管，尿道分泌物或/和血细菌培养，静脉使用以革兰氏阴性为主的广谱抗生素，以后根据细菌培养调整抗生素。有尿潴留者可行膀胱造瘘。

   3、损伤出血 尿道损伤出血再次留置导尿管，利用导尿管进行压迫止血。膀胱出血要根据出血量决定处理方法，少量出血不需处理，出血较大，需要留置三腔导尿管，持续膀胱冲洗，或在冲洗液中加用麻黄素等缩血管药物，抑或用冰盐水冲洗，即可减轻出血。如果血块形成，阻塞导尿管，必须冲净血块，用金属导尿管或粗内径的导尿管冲洗净血块后再换三腔导尿管。严重者要在膀胱镜下用膀胱冲洗器冲净血块，再换三腔导尿管。

   4、拔管困难 如因患者极度精神紧张，尿道平滑肌痉挛者嘱患者稳定情绪，适当给予镇静剂，使患者尽量放松。如为气囊内抽不出液体:用拇指与食指将外露尿管拧搓数遍，然后向囊内注入5ml气体后再抽吸。个别抽不出者用细钢丝沿气囊的气道插入气囊部将水囊刺破;或采用直肠上窝刺破，或B 超定位、造影透视下刺破气囊; 或可以由尿管远端逐渐剪断，往往剪几下后，水囊即可排出，但要注意剪得过短时，尿管滑入膀胱；对女性气囊无法排空者采用先轻轻拉住导尿管，经阴道前壁扪摸气囊位置，然后用16G静脉注射套管针，沿导管壁经外尿道进入约3cm插入角度可指向脐，感觉套管进入气囊，液体可以流出。最好不要用向水囊内注气，使之爆裂的方法，可能有碎片残留在膀胱。如为尿垢形成:尽量让患者多饮水，每日 1500～2500ml;采用硅胶尿管;每次**前要按摩下腹部或让病人翻身，使沉渣浮起，利于排出。

    5、尿管结石形成 如果是时间短，结石一般比较松，可以在排空水囊后，持续牵拉并转动尿管，使附着结石松脱，但是不能使用暴力；如果仍然不能拔除，在女性可以在牵拉尿管的同时，用直钳由尿管侧方伸入钳夹结石；男性可以行体外震波击碎结石。最后一个办法，将尿管剪断，推入膀胱，按膀胱结石处理。

    6、膀胱或直肠穿孔，或尿道假道形成 使用导引钢丝引导下插导尿管时，由于插管的方向损伤直肠，也可能插管过深穿破膀胱。如果损伤直肠，立即拔除导尿管，作耻骨上膀胱造瘘。如果膀胱穿孔，多数病人经过延长留置导尿，损伤部位可以愈合，如果穿孔与腹腔相通，并出现尿液性腹膜炎时，需要手术探查，缝合膀胱破口。导尿一旦尿道假道形成，不要反复插，可以在输尿管镜或膀胱镜下观察，找到正道。经正道插入一根导引钢丝，导引钢丝引导下插入导尿管，延长尿管留置时间，以利于尿道修复。

    7、尿道狭窄。

    8、向患者做好充分的解释。向患者说明导尿术的目的，操作的过程，导尿过程中的不适感，操作中的医（护）患配合要点，可能会发生的并发症。让患者有充分的思想准备。做好心理安抚，缓解患者紧张不安的情绪，使病人以良好状态对待。插导尿管的过程中尽量放松，如感不适时，用深呼吸来缓解肌肉紧张，使括约肌松弛。插管过程中如非常疼痛请勿强忍，立即告诉医生。留置导尿后请勿擅自拔管，以免损伤尿道。留置导尿管期间多饮水，防止尿路感染。