肝移植供肝的获取与修整技巧
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切取无损伤、有良好功能的供肝是临床肝移植的关键。从理论上来讲常温下肝完全缺血20分钟即失活，实际上离体全肝的热缺血时间应小于5分钟。目前供肝主要来自有心跳存在的脑死亡患者和心跳刚停止的新鲜尸体。视供体来源不同，供肝切取方法分为标准供肝切取和快速供肝切取两种方法。
一、 供肝的获取
1．标准供肝切取技术
标准供肝切取技术是针对脑死亡供者施行的取肝技术。
（1） 供肝的评估 采用胸腹联合切口，上自胸骨上切迹到耻骨联合。开腹后切断肝圆韧带，并切开心包和双侧横隔，打开右侧胸腔，充分显露肝上部。全面检查肝脏，明确肝脏形态，质地和色泽是否正常。正常的肝脏应呈红褐色、质地柔软、表面光滑、边缘锐利。不过我们常常会发现供肝有轻度肿胀，最常见的原因是中心静脉压过高，这种改变经利尿及输注白蛋白后可明显好转；如果是缺血或中毒损伤所致，此供肝不应采用。胆汁分泌的质、量是判断肝脏是否有损伤的一个有价值的指标，水样胆汁往往提示有明显的肝脏损伤。此外，术前肝脏活检不仅可判断肝细胞有无脂肪变性，而且能明确供肝在脑死亡前有无缺血性肝坏死，是否存在肝硬化等，帮助对供肝的选择。
（2） 胆总管的解剖 游离胆总管，在近十二指肠上方切开胆总管，对胆总管周围组织不能过多分离，以免影响其血供。为防止胆总管内胆汁损伤胆管粘膜，术后发生肝内外胆管粘膜自溶，术中应切开胆囊底部，用生理盐水反复冲洗。
（3） 肝动脉解剖 结扎、切断肝圆韧带，分离左三角韧带及小网膜，这是要特别注意检查有无胃左动脉分出的左肝动脉。如果有，必须保留其与胃左动脉、腹腔动脉干的连续性。通常情况下能触诊到肝总动脉、肝固有动脉的搏动。有报道，10％的供肝的肝动脉（肝固有动脉或肝右动脉）来自于肠系膜上动脉，如此解剖异常可以通过触诊门静脉后方或右侧有无动脉搏动来判断。如果肝动脉的解剖正常，分离、结扎胃右动脉；游离胃十二指肠动脉，在确切判断为非肝动脉（在用无损伤血管钳钳夹后，肝门部仍然有动脉搏动）后方可结扎；分离肝总动脉直到腹腔动脉干、腹主动脉；分离、结扎脾动脉及胃左动脉，注意在腹腔动脉干处常常发出几只小的膈动脉，若损伤则易导致大出血。
（4） 门静脉解剖及插管 在结扎、离断胃十二指肠动脉后，很容易分离出门静脉主干，采用行胰十二指肠切除时的方法游离出门静脉的胰后段，并在胰颈部切断胰腺，结扎冠状静脉及走向胰腺的分支。门静脉游离后，从肠系膜上静脉插入灌注管。
（5） 腹主动脉解剖及插管 游离腹主动脉下段及左、右髂动脉，自左髂动脉向近心端插入灌注管。分离膈肌，游离一段腹腔动脉上方的腹主动脉，以备阻断。切开右肾周筋膜。
（6） 器官的灌注及联合切取 各项工作准备就绪后，肝素30 000单位，静脉推注。放置一吸引管于右胸腔内。几乎同时，近右心房水平剪断肝上下腔静脉，阻断腹腔动脉上方的腹主动脉，经腹主动脉及门静脉行UW液灌注。快速在肝周围、腹腔、右胸腔内放入碎冰，使肝脏快速降温。在肾静脉以下结扎下腔静脉，结扎肠系膜上静脉和动脉（经肠系膜下静脉插管时）。根据经验，UW灌注液的灌洗压力为100mmHg。流出的灌洗液清亮后或者经腹主动脉灌洗2 000ml UW液，经肠系膜下静脉灌注1 000ml的UW液后停止灌注。按顺序分别切除肺、肝脏、胰腺及双侧肾脏。
2．快速供肝切取技术
快速供肝切取是针对心跳刚停止的新鲜尸体或者血流动力学不稳定的脑死亡供体施行的躯干技术。由于器官的短缺，供肝往往同其他器官联合切取。浙江大学医学院第一医院前43例肝移植的供肝均采用快速供肝切除技术，2例联合切取心脏、肾脏、41例联合切取肾脏。主要的手术步骤如下：
（1） 碘伏快速消毒胸腹部皮肤，铺巾。
（2） 腹部巨大十字形切口，上起剑突，下达耻骨联合，左右到腋后线。迅速探查肝，了解供肝是否适用，冰箱肝表面及周围放入已准备的碎冰。
（3） 4位手术医生分为两组，一组解剖肠系膜上静脉，向门静脉方向插入灌注管，开始灌注UW液。另一组解剖主动脉的下段或左髂动脉，向心方向插入灌注管，开始灌注UW液。这里应注意以下几点：
ⅰ.门静脉灌注管不能插得过深，一般插入3cm左右为宜。
ⅱ.在解剖腹主动脉下段的同时，渐开与其紧靠的下腔静脉，使灌注液流出。
ⅲ.最好采用待气囊的腹主动脉管，这样能把灌注管插到腹腔动脉的上方。气囊充气后灌注，能提高肝动脉的灌注效果。
（4） 迅速剪开膈肌，在右心房水平剪断肝上下腔静脉，阻断胸主动脉，离断食管。由膈上开始紧贴脊柱前方逐渐向下切取肝脏及其他腹腔内脏器，置于冰UW保存液中。对于肥胖的供体，由于腹内各脏器和组织体积很大，可采用原位先切除肠管，再由膈上开始紧贴脊柱前方逐渐向下切取肝脏、肾脏及其他腹腔内脏的方法。
（5） 剪开胆囊底部，4℃UW液冲洗胆到。
（6） 再仔细检查门静脉的灌注情况，了解血管有无异常，灌注管位置是否合适等。沿腹主动脉的背侧剖开腹主动脉，用主动脉灌注管插入腹腔动脉干再做进一步灌注。用另两个灌注管分别插入左右肾动脉内进一步灌注。
（7） 当流出的灌注液清亮后，这是肝脏已冷却，呈黄白色。肾脏呈黄白色或有花斑状。根据经验，腹主动脉灌洗1 000mlUW液，经肠系膜上静脉灌注1 500ml的UW液。然后分离出肾脏供肾移植；去除胃、肠、胰尾及脾脏，在紧贴十二指肠处分离出胆总管，剪开一小口，用4℃UW液再冲洗胆道。再仔细检查肝质地正常，血管、胆管无损伤，把取下的肝脏放置于有4℃UW保存液的无菌塑料袋中，在外加两层无菌塑料袋，塑料袋间盛有少量的无菌碎冰，每层袋口分别结扎，注意盛有4℃UW保存液的无菌塑料袋袋口结扎时一定要派出袋内的空气。然后放置于盛有碎冰的保温箱内。
（8） 同时切取左右髂动、静脉，移植时备用。
3．供体肝肾联合切取技术
我院也自2000年以来完成13例次原位灌注肝肾联合切取，供获得可用脏器31个，实行肾移植24例，用于肝移植5例，效果均良好，也积累了一定的经验。
供肝切取比较推崇多脏器原位快速分离切取灌注，经腹主动脉和门静脉插管，在多器官灌注过程中，应注意重点保证对肝脏的优先灌注，其灌注速度一般以灌注高度来控制，门静脉灌注高度不低于0.75m,肝动脉灌注高度不低于 1.2 m,压力过低、速度过慢达不到应有的灌注效果，而压力过高，速度过快将导致肝窦的水肿、内皮细胞破坏，诱发灌注性供肝损害。我院习惯使用上海长征医院肾脏保存液进行腹腔器官原位预灌注。自肝上近心房处离断肝上下腔静脉,下至髂总静脉平面下离断肝下下腔静脉,在快速分离切除供肝的同时进行腹主动脉（灌注2 000ml）及门静脉（灌注3 000ml）的灌注。供肝血管、胆管均远离肝脏离断，门静脉在脾静脉与肠系膜上静脉汇合处切断，肝动脉在腹腔动脉发出前连同部分腹主动脉切断，总胆管连同部分十二指肠一并切取。在灌注结束前，以“UW”液 1000～ 15 0 0 ml灌入肝内。在供肝离体后，即刻剖开胆囊，以生理盐水冲洗净胆汁。离体后的供肝，置入特制的肝袋内，供肝浸泡在 1～4℃UW保存液内。
图1 供肝切取法（肝、肾联合切取）
二、 供肝的修整
标准及快速供肝切取后均需要对肝进行修整。主要步骤包括（针对快速供肝切取）：
1．全肝的修整
（1） 供肝运到手术后，将供肝置于盛有4℃UW液的无菌钢盆中，然后将这无菌盆放置于一个较大的无菌钢盆中，两个无菌钢盆间放满无菌碎冰，这样以确保UW液的温度在4℃左右。有条件最好有特制的供肝修剪台。
（2） 修剪下腔静脉，剪取膈肌组织。修剪下腔静脉时，注意结扎或缝合许多小静脉的开口，包括开口于肝上下腔静脉的膈静脉及开口于肝下下腔静脉的右肾上腺静脉。有时肝后下腔静脉有一些肝短静脉的开口。必须仔细检查，否则在供肝植入后会发生大出血，而这样的出血，由于植入后手术野暴露困难，止血非常不易。肝上下腔静脉保留1.5ml长度，肝下下腔静脉先尽量保留长度，待植入时根据受体情况再做修剪。剪去膈肌组织过程中，仔细结扎或缝合供肝韧带中可疑的有血管区，特别注意有时右肾上腺同肝组织紧贴，在剪去右肾上腺时可能会损伤肝组织，这时候需要缝合肝组织，以免移植后出血。
（3） 修剪肝动脉。肝动脉的修剪是供肝的修剪过程中最关键所在。肝动脉常常有解剖上的变异。据Sukru Emre等报道496个供肝，332个（67％）供肝的肝动脉解剖是正常的，70个（14％）供肝的左肝动脉分支来自胃左动脉，49个（10％）供肝的右肝动脉分支来自肠系膜上动脉，20个（4％）供肝的左肝动脉分支来自胃左动脉同时其右肝动脉分支来自肠系膜上动脉，11个（2％）供肝的肝总动脉来自肠系膜上动脉，另外还有一些罕见的解剖变异。所以在修剪肝动脉时，要时刻考虑到有肝动脉解剖上变异的可能性。我们的经验是：从腹主动脉开始解剖，对发自于肾动脉以上的腹主动脉的任何一支较大的血管及其分支均应进行跟踪解剖，看清出其走向。当肝动脉的解剖正常时，结扎所有的分支，剪取带有腹主动脉袖片的腹腔动脉干，使之成为一喇叭口状的袖片，以备吻合。当肝动脉的解剖异常时，则要进行肝动脉的整形。
图2 正常肝动脉解剖及其变异
（4） 供肝动脉的整形。 Brems等提出供肝动脉的整性原则：供肝动脉的整形应在冷保存液中完成，在供肝植入时只允许一个动脉吻合口。对于左肝动脉分支来自胃左动脉的解剖异常，只要保留胃左动脉，问题即可解决。对于右肝动脉分支来自肠系膜上动脉的解剖异常，有3种供肝动脉的整形方法：
① 在腹腔动脉干较粗时，把腹腔动脉干吻合到肠系膜上动脉的近侧端。让肠系膜上动脉的远侧端同受体动脉吻合。
② 把来自肠系膜上动脉的右肝动脉分支吻合到脾动脉的断端。
③ 如果来自肠系膜上动脉的右肝动脉分支较小，可以把其吻合到胃十二指肠动脉的断端。
④ 仔细修剪门静脉，这时应尽量保留门静脉的长度，在门静脉内放置一条硅胶管，结扎固定，供移植时滴注冰冻血浆，以冲洗肝内含高钾的UW液。
⑤ 修整胆总管时不宜剥离范围过大，以勉影响管壁血运状态，导致移植术后胆道并发症。此时应再用UW液冲洗胆管。
⑥ 将修正完毕的供肝放入装有UW液的灭菌塑料袋中，放置冰盒中待用。
图3 右肝动脉与胃十二指肠相吻合
图4 肠系膜上动脉的近端与腹腔感相吻合，远端与受体肝总动脉相吻合
图5 肝有动脉起源异常时取喇叭口状血管末端供受体吻合
2．尸体肝减体积修整
首先根据受体肝脏标准体积确定用作肝脏移植体的肝叶，以左半肝作为肝脏移植体为例。用超声刀沿着肝上下腔静脉右侧和胆囊左侧连线平面离段肝脏实质。第一肝门肝右动脉、门静脉右干支、右肝管、胆囊管等分别结扎或缝扎。肝动脉周围的结缔组织予以分离，肝动脉分支予以结扎，腹腔动脉干之脾动脉和胃左动脉暂时不予结扎。肝左叶断面分别用无损伤线缝扎肝内Glisson系统分支和肝静脉的分支。肝脏断面边缘用4-0的无损伤可吸收缝线连续锁边缝合。肝静脉后方细小分支结扎或缝扎。肝上下腔静脉从肝静脉汇入不上方1.5cm处离断。肝脏修整完毕，仍保存于冰盆备置入。修整的关键是保证供肝的活力和良好的解剖结构，保证门静脉、肝动脉、总胆管及肝上、下腔静脉有足够的长度。
三、活体供肝的切取及修整
1．活体左半肝切除
供体手术中，用Ｂ型超声波探查肝内血管走向，确定预行切开的肝脏界限。有时需根据供体的情况行胆囊切除，再行胆囊插管造影了解胆道解剖结构。游离肝左动脉及门静脉左枝，在不阻断肝脏血流情况下，用超声电刀切开肝实质，并用电凝器止血。在靠近肝切面处切断左肝管。逐步分离，直至移植肝仅有左肝动脉、门静脉和肝静脉与主体肝相连，待受体病肝切除术基本完成时再断开血管。立即用 4℃UE液经左门静脉和左肝动脉灌洗。彻底创面止血，并经胆囊管插管注射美兰以排除胆漏。
2．活体右半肝切除
供体术中超声检查以明确肝脏的主要血管结构，尤其要注意肝中和肝左静脉结合处的解剖及可能存在的肝右下静脉。切除胆囊，术中胆道造影以了解胆道结构，特别注意右肝后段胆管的变异。游离肝门右侧，暴露右肝动脉。右肝动脉完全游离，并且从胆总管的右侧游离到胆总管的左侧，直到肝总动脉。或者对右肝动脉仅仅游离到胆总管的右侧。游离右门静脉，到尾状叶的个别分支必须结扎切断。游离肝右叶，肝右静脉，如果存在右下肝静脉，应游离保护。右半肝的静脉回流应包括肝右静脉和肝中静脉。通过暂时钳夹右肝动脉和门静脉来确定肝实质的切面线，肝实质的切面在肝中静脉的左侧，并保留大约 0.5cm厚的肝实质以保护肝中静脉，肝实质切开必须用超声刀，术中不阻断肝门血流，以避免任何缺血性损伤。右肝管紧贴肝切面，不要损伤肝管周围的 Glisson鞘。取肝时，先夹住右门静脉行右门静脉插管，并从插管中持续滴入冷血浆，紧跟着著离断右肝动脉、右肝静脉和肝中静脉。切除右肝叶后，门静脉采用 UW溶液灌洗，肝动脉灌注或不灌注。
3．活体供肝修整
活体供肝于尸体供肝修整不同，主要是活体供肝不连下腔静脉，修正的要点在于妥善处理肝脏断面，防止肝脏植入后断面出血和漏胆；对肝静脉进行必要的成型，以适应植入过程静脉重建需要；根据受体术中测量数据，对肝动脉和门静脉利用供体的血管移植物进行必要的延长。
四、供肝的快速降温与保存技术
切取供肝时以低温液体经移植器官的血管灌注进行快速降温处理是保证移植肝存活的最关键的一步。
1． 尸体供肝切取时的灌注降温
临床上当一个心脏瘁死的病人可用作肝脏供体，就应该立即开腹于膈肌水平解剖游离主动脉的近端，于腹主动脉远端或一侧髂总动脉插入灌注导管。大约在5分钟之内即可用低温液体开始肝脏的灌注降温，随后于膈肌部钳夹阻断腹主动脉，切开下腔静脉以达到减压目的。此时可见肝脏迅速苍白，流出的液体内红细胞很快减少或消失，2～3分钟后触肝脏表面冰冷。与此同时由于肠系膜上动脉的灌注使小肠变得苍白，门静脉回流的液体也不再有血细胞存在。此时，可结束肝脏的灌注降温。
在成人，由腹主动脉远端快速灌注2 000～3 000ml的低温液体可将肝脏实质的温度降至28℃左右的理想范围，此时便可小心地解剖切取肝脏。由于术野无血操作相对方便、安全。这种技术已广泛在世界各地用于尸体或脑死亡供体的肝脏切取。
2． 多器官切取时的灌注降温
最早的移植器官原位灌注降温技术经反复改进并逐渐扩大应用于胸腔和腹腔的多器官切取和灌注（包括肝脏），同时不会造成其中的任何器官因降温不足而缺血损伤。多器官切取原位灌注降温技术通常采用从胸骨切迹至耻骨上方的胸腹联合大切口，在主动脉的膈肌裂处钳夹阻断，于腹主动脉远端插入灌注导管，并且将待切取的肝、胰、肾等器官以外的脏器血供血管分别钳夹、分离或结扎使灌注液选择性的进入需要的脏器。如切取肝脏可由脾静脉或其他分支插管行门静脉肝灌注。
图6多器官切取时的原位灌注降温
3． 供肝保存技术
脏器的保存有两种方法，一种为降低脏器组织代谢的方法（单纯低温保存法）：在原位或离体状态下，将冷灌注液以一定的高度借重力快速滴注（或有压力的）灌入其动脉系统内，使该器官迅速又均匀降温至10℃以下，然后浸泡在1～4℃冷保存液内，其中多为细胞内液型液体（Collins液及其改良配方），多年实践证实它是一种理想的保存方法。目前肝脏的保存多数采用此种技术。另一种为同时保持脏器组织代谢的方法（持续低温机器灌流法）。目的是尽量避免脏器的活力下降并能长时间保存。即将离体器官保存于以特制的、有脉冲式或非脉冲式泵的机器内，以冷灌注液作持续循环灌注，以期达到既能供应器官在低温下代谢所需的基本营养，又可以清除其所产生的废物。目前该项技术在世界范围内成为尸体肾脏的标准保存方法。
4． 供肝保存中的注意事项及存在问题
（1） 切取供体器官时间要短，尽量减少热缺血时间。
（2） 保存液应透明、无杂质。具有药理活性的药物应在临用前加入，过早加入，已引起活力丧失、液体变质。
（3） 切下的脏器保存在充满保存液的塑料袋内，放入装有冰屑的轻便保温筒内，以快速的交通工具送入手术室。
（4） 简单低温冷保存的温度一般为0～4℃。
（5） 在术中门静脉血流开放前，应将含有高钾和酸性代谢物的最初100～200ml血流从肝下下腔静脉放掉。因此，原则上在保存后移植前不主张行再次灌注。
（6） 在肝脏保存过程中，目前仍有许多问题需进一步探索：缺血对肝脏功能和肝脏微循环结构的影响，以及对术后早期和晚期受体机体的影响，器官保存液及保存技术也存在一定的潜在危险（如UW液中的腺苷易引起心律失常）。
一、 供肝的获取
1．标准供肝切取技术
标准供肝切取技术是针对脑死亡供者施行的取肝技术。
（1） 供肝的评估 采用胸腹联合切口，上自胸骨上切迹到耻骨联合。开腹后切断肝圆韧带，并切开心包和双侧横隔，打开右侧胸腔，充分显露肝上部。全面检查肝脏，明确肝脏形态，质地和色泽是否正常。正常的肝脏应呈红褐色、质地柔软、表面光滑、边缘锐利。不过我们常常会发现供肝有轻度肿胀，最常见的原因是中心静脉压过高，这种改变经利尿及输注白蛋白后可明显好转；如果是缺血或中毒损伤所致，此供肝不应采用。胆汁分泌的质、量是判断肝脏是否有损伤的一个有价值的指标，水样胆汁往往提示有明显的肝脏损伤。此外，术前肝脏活检不仅可判断肝细胞有无脂肪变性，而且能明确供肝在脑死亡前有无缺血性肝坏死，是否存在肝硬化等，帮助对供肝的选择。
（2） 胆总管的解剖 游离胆总管，在近十二指肠上方切开胆总管，对胆总管周围组织不能过多分离，以免影响其血供。为防止胆总管内胆汁损伤胆管粘膜，术后发生肝内外胆管粘膜自溶，术中应切开胆囊底部，用生理盐水反复冲洗。
（3） 肝动脉解剖 结扎、切断肝圆韧带，分离左三角韧带及小网膜，这是要特别注意检查有无胃左动脉分出的左肝动脉。如果有，必须保留其与胃左动脉、腹腔动脉干的连续性。通常情况下能触诊到肝总动脉、肝固有动脉的搏动。有报道，10％的供肝的肝动脉（肝固有动脉或肝右动脉）来自于肠系膜上动脉，如此解剖异常可以通过触诊门静脉后方或右侧有无动脉搏动来判断。如果肝动脉的解剖正常，分离、结扎胃右动脉；游离胃十二指肠动脉，在确切判断为非肝动脉（在用无损伤血管钳钳夹后，肝门部仍然有动脉搏动）后方可结扎；分离肝总动脉直到腹腔动脉干、腹主动脉；分离、结扎脾动脉及胃左动脉，注意在腹腔动脉干处常常发出几只小的膈动脉，若损伤则易导致大出血。
（4） 门静脉解剖及插管 在结扎、离断胃十二指肠动脉后，很容易分离出门静脉主干，采用行胰十二指肠切除时的方法游离出门静脉的胰后段，并在胰颈部切断胰腺，结扎冠状静脉及走向胰腺的分支。门静脉游离后，从肠系膜上静脉插入灌注管。
（5） 腹主动脉解剖及插管 游离腹主动脉下段及左、右髂动脉，自左髂动脉向近心端插入灌注管。分离膈肌，游离一段腹腔动脉上方的腹主动脉，以备阻断。切开右肾周筋膜。
（6） 器官的灌注及联合切取 各项工作准备就绪后，肝素30 000单位，静脉推注。放置一吸引管于右胸腔内。几乎同时，近右心房水平剪断肝上下腔静脉，阻断腹腔动脉上方的腹主动脉，经腹主动脉及门静脉行UW液灌注。快速在肝周围、腹腔、右胸腔内放入碎冰，使肝脏快速降温。在肾静脉以下结扎下腔静脉，结扎肠系膜上静脉和动脉（经肠系膜下静脉插管时）。根据经验，UW灌注液的灌洗压力为100mmHg。流出的灌洗液清亮后或者经腹主动脉灌洗2 000ml UW液，经肠系膜下静脉灌注1 000ml的UW液后停止灌注。按顺序分别切除肺、肝脏、胰腺及双侧肾脏。
2．快速供肝切取技术
快速供肝切取是针对心跳刚停止的新鲜尸体或者血流动力学不稳定的脑死亡供体施行的躯干技术。由于器官的短缺，供肝往往同其他器官联合切取。浙江大学医学院第一医院前43例肝移植的供肝均采用快速供肝切除技术，2例联合切取心脏、肾脏、41例联合切取肾脏。主要的手术步骤如下：
（1） 碘伏快速消毒胸腹部皮肤，铺巾。
（2） 腹部巨大十字形切口，上起剑突，下达耻骨联合，左右到腋后线。迅速探查肝，了解供肝是否适用，冰箱肝表面及周围放入已准备的碎冰。
（3） 4位手术医生分为两组，一组解剖肠系膜上静脉，向门静脉方向插入灌注管，开始灌注UW液。另一组解剖主动脉的下段或左髂动脉，向心方向插入灌注管，开始灌注UW液。这里应注意以下几点：
ⅰ.门静脉灌注管不能插得过深，一般插入3cm左右为宜。
ⅱ.在解剖腹主动脉下段的同时，渐开与其紧靠的下腔静脉，使灌注液流出。
ⅲ.最好采用待气囊的腹主动脉管，这样能把灌注管插到腹腔动脉的上方。气囊充气后灌注，能提高肝动脉的灌注效果。
（4） 迅速剪开膈肌，在右心房水平剪断肝上下腔静脉，阻断胸主动脉，离断食管。由膈上开始紧贴脊柱前方逐渐向下切取肝脏及其他腹腔内脏器，置于冰UW保存液中。对于肥胖的供体，由于腹内各脏器和组织体积很大，可采用原位先切除肠管，再由膈上开始紧贴脊柱前方逐渐向下切取肝脏、肾脏及其他腹腔内脏的方法。
（5） 剪开胆囊底部，4℃UW液冲洗胆到。
（6） 再仔细检查门静脉的灌注情况，了解血管有无异常，灌注管位置是否合适等。沿腹主动脉的背侧剖开腹主动脉，用主动脉灌注管插入腹腔动脉干再做进一步灌注。用另两个灌注管分别插入左右肾动脉内进一步灌注。
（7） 当流出的灌注液清亮后，这是肝脏已冷却，呈黄白色。肾脏呈黄白色或有花斑状。根据经验，腹主动脉灌洗1 000mlUW液，经肠系膜上静脉灌注1 500ml的UW液。然后分离出肾脏供肾移植；去除胃、肠、胰尾及脾脏，在紧贴十二指肠处分离出胆总管，剪开一小口，用4℃UW液再冲洗胆道。再仔细检查肝质地正常，血管、胆管无损伤，把取下的肝脏放置于有4℃UW保存液的无菌塑料袋中，在外加两层无菌塑料袋，塑料袋间盛有少量的无菌碎冰，每层袋口分别结扎，注意盛有4℃UW保存液的无菌塑料袋袋口结扎时一定要派出袋内的空气。然后放置于盛有碎冰的保温箱内。
（8） 同时切取左右髂动、静脉，移植时备用。
3．供体肝肾联合切取技术
我院也自2000年以来完成13例次原位灌注肝肾联合切取，供获得可用脏器31个，实行肾移植24例，用于肝移植5例，效果均良好，也积累了一定的经验。
供肝切取比较推崇多脏器原位快速分离切取灌注，经腹主动脉和门静脉插管，在多器官灌注过程中，应注意重点保证对肝脏的优先灌注，其灌注速度一般以灌注高度来控制，门静脉灌注高度不低于0.75m,肝动脉灌注高度不低于 1.2 m,压力过低、速度过慢达不到应有的灌注效果，而压力过高，速度过快将导致肝窦的水肿、内皮细胞破坏，诱发灌注性供肝损害。我院习惯使用上海长征医院肾脏保存液进行腹腔器官原位预灌注。自肝上近心房处离断肝上下腔静脉,下至髂总静脉平面下离断肝下下腔静脉,在快速分离切除供肝的同时进行腹主动脉（灌注2 000ml）及门静脉（灌注3 000ml）的灌注。供肝血管、胆管均远离肝脏离断，门静脉在脾静脉与肠系膜上静脉汇合处切断，肝动脉在腹腔动脉发出前连同部分腹主动脉切断，总胆管连同部分十二指肠一并切取。在灌注结束前，以“UW”液 1000～ 15 0 0 ml灌入肝内。在供肝离体后，即刻剖开胆囊，以生理盐水冲洗净胆汁。离体后的供肝，置入特制的肝袋内，供肝浸泡在 1～4℃UW保存液内。
图1 供肝切取法（肝、肾联合切取）
二、 供肝的修整
标准及快速供肝切取后均需要对肝进行修整。主要步骤包括（针对快速供肝切取）：
1．全肝的修整
（1） 供肝运到手术后，将供肝置于盛有4℃UW液的无菌钢盆中，然后将这无菌盆放置于一个较大的无菌钢盆中，两个无菌钢盆间放满无菌碎冰，这样以确保UW液的温度在4℃左右。有条件最好有特制的供肝修剪台。
（2） 修剪下腔静脉，剪取膈肌组织。修剪下腔静脉时，注意结扎或缝合许多小静脉的开口，包括开口于肝上下腔静脉的膈静脉及开口于肝下下腔静脉的右肾上腺静脉。有时肝后下腔静脉有一些肝短静脉的开口。必须仔细检查，否则在供肝植入后会发生大出血，而这样的出血，由于植入后手术野暴露困难，止血非常不易。肝上下腔静脉保留1.5ml长度，肝下下腔静脉先尽量保留长度，待植入时根据受体情况再做修剪。剪去膈肌组织过程中，仔细结扎或缝合供肝韧带中可疑的有血管区，特别注意有时右肾上腺同肝组织紧贴，在剪去右肾上腺时可能会损伤肝组织，这时候需要缝合肝组织，以免移植后出血。
（3） 修剪肝动脉。肝动脉的修剪是供肝的修剪过程中最关键所在。肝动脉常常有解剖上的变异。据Sukru Emre等报道496个供肝，332个（67％）供肝的肝动脉解剖是正常的，70个（14％）供肝的左肝动脉分支来自胃左动脉，49个（10％）供肝的右肝动脉分支来自肠系膜上动脉，20个（4％）供肝的左肝动脉分支来自胃左动脉同时其右肝动脉分支来自肠系膜上动脉，11个（2％）供肝的肝总动脉来自肠系膜上动脉，另外还有一些罕见的解剖变异。所以在修剪肝动脉时，要时刻考虑到有肝动脉解剖上变异的可能性。我们的经验是：从腹主动脉开始解剖，对发自于肾动脉以上的腹主动脉的任何一支较大的血管及其分支均应进行跟踪解剖，看清出其走向。当肝动脉的解剖正常时，结扎所有的分支，剪取带有腹主动脉袖片的腹腔动脉干，使之成为一喇叭口状的袖片，以备吻合。当肝动脉的解剖异常时，则要进行肝动脉的整形。
图2 正常肝动脉解剖及其变异
（4） 供肝动脉的整形。 Brems等提出供肝动脉的整性原则：供肝动脉的整形应在冷保存液中完成，在供肝植入时只允许一个动脉吻合口。对于左肝动脉分支来自胃左动脉的解剖异常，只要保留胃左动脉，问题即可解决。对于右肝动脉分支来自肠系膜上动脉的解剖异常，有3种供肝动脉的整形方法：
① 在腹腔动脉干较粗时，把腹腔动脉干吻合到肠系膜上动脉的近侧端。让肠系膜上动脉的远侧端同受体动脉吻合。
② 把来自肠系膜上动脉的右肝动脉分支吻合到脾动脉的断端。
③ 如果来自肠系膜上动脉的右肝动脉分支较小，可以把其吻合到胃十二指肠动脉的断端。
④ 仔细修剪门静脉，这时应尽量保留门静脉的长度，在门静脉内放置一条硅胶管，结扎固定，供移植时滴注冰冻血浆，以冲洗肝内含高钾的UW液。
⑤ 修整胆总管时不宜剥离范围过大，以勉影响管壁血运状态，导致移植术后胆道并发症。此时应再用UW液冲洗胆管。
⑥ 将修正完毕的供肝放入装有UW液的灭菌塑料袋中，放置冰盒中待用。
图3 右肝动脉与胃十二指肠相吻合
图4 肠系膜上动脉的近端与腹腔感相吻合，远端与受体肝总动脉相吻合
图5 肝有动脉起源异常时取喇叭口状血管末端供受体吻合
2．尸体肝减体积修整
首先根据受体肝脏标准体积确定用作肝脏移植体的肝叶，以左半肝作为肝脏移植体为例。用超声刀沿着肝上下腔静脉右侧和胆囊左侧连线平面离段肝脏实质。第一肝门肝右动脉、门静脉右干支、右肝管、胆囊管等分别结扎或缝扎。肝动脉周围的结缔组织予以分离，肝动脉分支予以结扎，腹腔动脉干之脾动脉和胃左动脉暂时不予结扎。肝左叶断面分别用无损伤线缝扎肝内Glisson系统分支和肝静脉的分支。肝脏断面边缘用4-0的无损伤可吸收缝线连续锁边缝合。肝静脉后方细小分支结扎或缝扎。肝上下腔静脉从肝静脉汇入不上方1.5cm处离断。肝脏修整完毕，仍保存于冰盆备置入。修整的关键是保证供肝的活力和良好的解剖结构，保证门静脉、肝动脉、总胆管及肝上、下腔静脉有足够的长度。
三、活体供肝的切取及修整
1．活体左半肝切除
供体手术中，用Ｂ型超声波探查肝内血管走向，确定预行切开的肝脏界限。有时需根据供体的情况行胆囊切除，再行胆囊插管造影了解胆道解剖结构。游离肝左动脉及门静脉左枝，在不阻断肝脏血流情况下，用超声电刀切开肝实质，并用电凝器止血。在靠近肝切面处切断左肝管。逐步分离，直至移植肝仅有左肝动脉、门静脉和肝静脉与主体肝相连，待受体病肝切除术基本完成时再断开血管。立即用 4℃UE液经左门静脉和左肝动脉灌洗。彻底创面止血，并经胆囊管插管注射美兰以排除胆漏。
2．活体右半肝切除
供体术中超声检查以明确肝脏的主要血管结构，尤其要注意肝中和肝左静脉结合处的解剖及可能存在的肝右下静脉。切除胆囊，术中胆道造影以了解胆道结构，特别注意右肝后段胆管的变异。游离肝门右侧，暴露右肝动脉。右肝动脉完全游离，并且从胆总管的右侧游离到胆总管的左侧，直到肝总动脉。或者对右肝动脉仅仅游离到胆总管的右侧。游离右门静脉，到尾状叶的个别分支必须结扎切断。游离肝右叶，肝右静脉，如果存在右下肝静脉，应游离保护。右半肝的静脉回流应包括肝右静脉和肝中静脉。通过暂时钳夹右肝动脉和门静脉来确定肝实质的切面线，肝实质的切面在肝中静脉的左侧，并保留大约 0.5cm厚的肝实质以保护肝中静脉，肝实质切开必须用超声刀，术中不阻断肝门血流，以避免任何缺血性损伤。右肝管紧贴肝切面，不要损伤肝管周围的 Glisson鞘。取肝时，先夹住右门静脉行右门静脉插管，并从插管中持续滴入冷血浆，紧跟着著离断右肝动脉、右肝静脉和肝中静脉。切除右肝叶后，门静脉采用 UW溶液灌洗，肝动脉灌注或不灌注。
3．活体供肝修整
活体供肝于尸体供肝修整不同，主要是活体供肝不连下腔静脉，修正的要点在于妥善处理肝脏断面，防止肝脏植入后断面出血和漏胆；对肝静脉进行必要的成型，以适应植入过程静脉重建需要；根据受体术中测量数据，对肝动脉和门静脉利用供体的血管移植物进行必要的延长。
四、供肝的快速降温与保存技术
切取供肝时以低温液体经移植器官的血管灌注进行快速降温处理是保证移植肝存活的最关键的一步。
1． 尸体供肝切取时的灌注降温
临床上当一个心脏瘁死的病人可用作肝脏供体，就应该立即开腹于膈肌水平解剖游离主动脉的近端，于腹主动脉远端或一侧髂总动脉插入灌注导管。大约在5分钟之内即可用低温液体开始肝脏的灌注降温，随后于膈肌部钳夹阻断腹主动脉，切开下腔静脉以达到减压目的。此时可见肝脏迅速苍白，流出的液体内红细胞很快减少或消失，2～3分钟后触肝脏表面冰冷。与此同时由于肠系膜上动脉的灌注使小肠变得苍白，门静脉回流的液体也不再有血细胞存在。此时，可结束肝脏的灌注降温。
在成人，由腹主动脉远端快速灌注2 000～3 000ml的低温液体可将肝脏实质的温度降至28℃左右的理想范围，此时便可小心地解剖切取肝脏。由于术野无血操作相对方便、安全。这种技术已广泛在世界各地用于尸体或脑死亡供体的肝脏切取。
2． 多器官切取时的灌注降温
最早的移植器官原位灌注降温技术经反复改进并逐渐扩大应用于胸腔和腹腔的多器官切取和灌注（包括肝脏），同时不会造成其中的任何器官因降温不足而缺血损伤。多器官切取原位灌注降温技术通常采用从胸骨切迹至耻骨上方的胸腹联合大切口，在主动脉的膈肌裂处钳夹阻断，于腹主动脉远端插入灌注导管，并且将待切取的肝、胰、肾等器官以外的脏器血供血管分别钳夹、分离或结扎使灌注液选择性的进入需要的脏器。如切取肝脏可由脾静脉或其他分支插管行门静脉肝灌注。
图6多器官切取时的原位灌注降温
3． 供肝保存技术
脏器的保存有两种方法，一种为降低脏器组织代谢的方法（单纯低温保存法）：在原位或离体状态下，将冷灌注液以一定的高度借重力快速滴注（或有压力的）灌入其动脉系统内，使该器官迅速又均匀降温至10℃以下，然后浸泡在1～4℃冷保存液内，其中多为细胞内液型液体（Collins液及其改良配方），多年实践证实它是一种理想的保存方法。目前肝脏的保存多数采用此种技术。另一种为同时保持脏器组织代谢的方法（持续低温机器灌流法）。目的是尽量避免脏器的活力下降并能长时间保存。即将离体器官保存于以特制的、有脉冲式或非脉冲式泵的机器内，以冷灌注液作持续循环灌注，以期达到既能供应器官在低温下代谢所需的基本营养，又可以清除其所产生的废物。目前该项技术在世界范围内成为尸体肾脏的标准保存方法。
4． 供肝保存中的注意事项及存在问题
（1） 切取供体器官时间要短，尽量减少热缺血时间。
（2） 保存液应透明、无杂质。具有药理活性的药物应在临用前加入，过早加入，已引起活力丧失、液体变质。
（3） 切下的脏器保存在充满保存液的塑料袋内，放入装有冰屑的轻便保温筒内，以快速的交通工具送入手术室。
（4） 简单低温冷保存的温度一般为0～4℃。
（5） 在术中门静脉血流开放前，应将含有高钾和酸性代谢物的最初100～200ml血流从肝下下腔静脉放掉。因此，原则上在保存后移植前不主张行再次灌注。
（6） 在肝脏保存过程中，目前仍有许多问题需进一步探索：缺血对肝脏功能和肝脏微循环结构的影响，以及对术后早期和晚期受体机体的影响，器官保存液及保存技术也存在一定的潜在危险（如UW液中的腺苷易引起心律失常）。
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