医疗效果会直接影响医患关系吗？（转载）

医疗效果会直接影响医患关系吗？

原创： 陈云茹 等 医学与哲学 今天

       宋丹凤[5]及朱宁[6]认为建立和谐医患关系本身就具有医疗作用，在医疗过程中，医生希望尽可能地治愈患者，患者则期待早日康复，双方在价值取向上是完全一致的，这是建立和谐医患关系的价值基础。本案例之所以能够取得医生和患者都比较满意的疗效，除了医学现代化提供的科学检测手段、先进的医疗方法以及合适有效的新药等客观条件之外，主治医生和护士在强烈的责任感引领下，努力构建和谐医患关系，形成心理-生理-医疗之间的良性循环，这也是重要的成功原因。

2.1信任关系的初创阶段——从克服患者的焦虑、怀疑情绪入手，构建患者对医生的初步信任关系

A先生入院时，因为高烧不退，医嘱安排了各种检查。起初患者情绪稳定，随着检查结果的逐项出炉，不但病因没有查出，反而病情在不断恶化。此时，患者的情绪就开始出现焦虑、烦躁和怀疑。如果不改变这一情绪状态，就会直接影响后续的检查与治疗。在病情不明的治疗初期，构建和谐医患关系应该从克服患者的焦虑、怀疑情绪入手，构建患者对医生初步的信任关系。冯秀章等[7]指出“良好的医患关系可以使患者摆脱不良因素的干扰,始终处于接受配合治疗和护理的最佳状态，亦可以避免医疗、护理差错事故、医患纠纷的发生。”同时，张莹等[8]认为，良好的共情能力有助于推进合作型医患关系的建设。本案例中，医生采取的措施，一是以情感人，全科医生、护士的关心，甚至科室主任的“我一觉醒来第一个意识就是A先生昨夜的病情怎样了”，护士的“A先生病情牵动着我们科每一位医务工作者的心”等信息，让患者感受到了重视、亲情和温暖；二是给患者及其家属介绍相关医疗知识，尤其是要使患者明白医疗方案和措施的用意和针对性，懂得只有经过必要的检查，逐一排查所怀疑的病因，缩小范围，真正的元凶才会“水落石出”。必要的说明和沟通，既可以缓解患者的紧张和猜疑，又可以建立起医患之间的初步信任。缺少这一环节，可能会造成患者对医生医术水平的质疑，也可能误会医院“巧立名目”过度检查而增加患者的医疗费用。这样就可能造成医患之间不必要的紧张关系。由于患者的积极配合，最终从骨髓中发现了组织胞浆菌。

2.2信任关系的形成阶段——从帮助患者树立战胜疾病的信心入手，构建患者对医生的成熟信任关系

虽然确定了病因，但患者的病情也不断恶化，除了高热、盗汗外，伴有剧烈咳嗽、呼吸困难及全血细胞的下降，并间断出现意识障碍。这一时期，是患者的病危期，患者卧床不起，靠吸氧维持呼吸，靠肠外营养维持生命，所以他也感到了病情的严重性，对治疗前景表示悲观，甚至给家属口述遗嘱。治疗小组根据病情发展，认为除了针对病因确定治疗方案外，更需要调整患者心态，克服消极情绪，树立战胜疾病的勇气和信心。所以，每次查房，主管医生都会给予患者积极心理暗示，甚至谈论一些幽默话题，舒缓病房的凝重气氛。在治疗中，需要使用两性霉素B脂质体、泊沙康唑、伏立康唑等抗真菌的药物，而这些药物又会对肝、肺、肾等内脏造成一定程度的伤害。治疗小组一方面密切注意患者各项指标的变化，依据缓解当前病情与日后顺利康复相结合的原则，适时调整用药量和药品；一方面给患者家属详细介绍这些药的作用以及可能带来的负面影响，让患者和家属全程了解治疗过程中医生的思考、担心以及防范措施，并鼓励患者建立必胜信心。这一阶段，患者对医生充满了信任，积极主动配合治疗，使治疗获得了满意的效果。正如朱衍馨等[9]指出的那样“良好的医患关系对促进医疗疗效的提高是有益的。主要表现在以下两个方面:一方面,对于医师来说,良好的医患关系有助于赢得患者的尊重和信任,增强医务人员在诊疗中的权威性,能够调动患者的积极性,争取患者的合作,而患者的配合是取得满意疗效的重要前提。另一方面，对于患者来说,良好的医患关系能够增进与医务人员的相互理解,提高自觉接受和参与治疗的主动性,也能够更多地赢得医务人员的关心和重视。”[4]

2.3信任关系的稳固阶段——从鼓励患者增强自身免疫力的理念入手，构建患者对医生的密切信任关系

随着病情的稳定和逐步好转，患者对医生的信任程度也在不断提高。医生护士像对待自己家人一样对待患者，患者也把医生护士当做自己的希望和依靠。最初，当患者病情有所缓解的时候，医生就给患者分享“医疗不如物疗”的观点，建议家属用流食逐步替代肠外营养。其后，鼓励患者“靠自身的努力提高免疫力”，让患者在床上适当活动手脚、颈椎，增进血液流通，防止机能退化。当勉强下床后，鼓励患者扶着床慢慢挪动。为了恢复肾功能，鼓励患者多喝水促进体内循环。为了增加肺活量，在安全的前提下，让患者摆脱对吸氧的依赖，每天吹几个气球并挂在床头，以增加患者的成就感。这些建议都被患者接纳并认真执行。在医生护士的精心治疗和患者的积极配合参与下，患者的体质恢复比较理想，饮食也从流食很快就调整至普食。患者出院后，医患之间建立了短信和微信联系，患者通过手机短信或者微信可以很方便把身体的情况及时与医生沟通，得到医生的具体指导。医生欣赏患者的坚强意志和勇气，患者称赞医生的高尚医德和高超医术，这足以说明，这样的医患关系可以称得上是朋友式的密切信任关系。

     虽然本文依据的是特殊的病例个案，但是和谐医患关系可以提高疗效是得到临床验证并为广大医务工作者所认可的共识。但是，如何认识两者之间的相关性，这方面的研究还较为鲜见，目前在中国知网中收集的研究论域只有医患关系与社会和谐，医患关系与依恋模式，医患关系与伦理，医患关系与医患沟通，医患关系与知情同意等。本文试图对和谐医患关系与医疗疗效相关性进行机理方面的探索。

机理包括要素及其相互间的关系，具体是指为实现特定功能，处于某系统结构中要素自身的内在工作方式，以及反映诸要素相互联系、相互作用的运行原理。本文中的主体要素有医生与护士、患者（及其家属），客体要素是指治疗过程及其效果。

3.1价值一致性机理

前已述，主体要素医患具有共同的价值取向，就是使客体要素运行到预期的最理想效果。这种价值一致性机理，可以用需要—动机理论来论证。需要是人们对客观事物需求的反映。需要理论告诉人们，人的行为都是由需要引起的。需要引发动机，动机产生行为，行为趋向目标。人对需要的体会愈强烈、深刻，由动机所引起的行动就越有力度和效度。美国三位著名心理学家，提出了三种模式的需要理论。马斯洛提出了需要层次理论（生理需要、安全需要、社会需要、自尊需要和自我实现的需要）；阿尔德佛提出三种需要：生存需要、关系需要、成长需要；而戴维·麦克莱兰认为人们最重要的需要是成就需要，其次是权力需要和合群需要。无论哪种模式，都内在地包含着成就需要。这正是价值一致性机理的理论依据。患者需要战胜疾病，这是患者的成就和价值；医生需要治愈患者，这是医生的成就和价值。主体要素间的价值一致性共同指向客体要素，就能取得较好的效果。

3.2信息互通性机理

信息论将信息的传递作为一种统计现象来考虑，信息传输和信息压缩是信息论研究中的两大领域。不过本文的信息一词，不具有信息论的意义，只是一般意义上的信息，即消息、相关知识、资讯等。按照现代信息传递理论，信息传递有三个基本环节。第一，信息“译出”，即信息持有者把语言或图像等信息传达给信息接受者；第二，信息解读，即信息接受者把接收到的信息转化为自己所能理解的解释；第三，信息反馈，即信息接受者把对信息的反应再传递给信息持有者。这就形成了信息互通性机理。在治疗过程中医生需要了解患者的感受和想法，患者需要了解医生的意图以及医疗医药相关知识的资讯。只有把主体要素间的信息进行互通，让双方都享有知情权，才能避免因为信息不畅而走弯路。本案中，医患良好关系其核心是互信关系，而互信关系的建立过程，正是信息互通的过程。

3.3情感互染性机理

治疗的过程，不仅仅只是看病治病的简单关系，它还是医患之间的情感互相感染、互相影响的过程。在主体要素中，在治疗过程这一特定情景下和特定话语体系中，医生处于优势地位和主导地位，而患者处于劣势地位和从属地位。所以，患者对于情景和语言特别敏感。医生话语无意间的不注意，可能会引起患者的过度感受和反应。而患者的情绪会因为病情和治疗效果而变成“非常态”，这也需要医生设身处地理解和缓解。强化理论虽然主要应用于社会学习，但是借鉴于情感互染性机理的说明也是可以得到启发的。强化是指凡是能增加反应发生概率的刺激或刺激情景，即跟随在一个行为之后，并使该行为出现的可能性增加的条件。强化分为正强化和负强化。处于主导地位的医生，要把高尚的医德，转化为情感正强化，使其成为和谐医患关系构建和良好医疗氛围“出现的可能性增加的条件”。处于从属地位的患者，应该遵守患者道德，不无端猜测和怀疑，尊重医务工作者的人格和劳动，建立对医生的必要信任，这样的情感互染性机理，有利于和谐医患关系，提高医疗疗效。

总之，患者信任医生，医生会更加珍惜这份信任，站在患者角度为其决策，使其获得更好的疗效，有利于疾病的转归。

参考文献

[1]施光峰.组织胞浆菌病[M]//陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学.14版.北京:人民卫生出版社,2013:643-645.

[2]廖万清,潘搏,潘炜华.警惕在我国长江流域的组织胞浆菌病[J].皮肤性病诊疗学杂志,2014,21(3):171-172.

[3]李桂珠,张效儒.组织胞浆菌病1例[J].临床与实验病理学杂志,1992,8(3):235.

[4]辜依海,周庆元,候轩,等.两例荚膜组织胞浆菌肺部感染患者诊治研究[J].中华医院感染学杂志,2014,24(10):2477-2479.

[5]宋丹凤.试论在临床中建立良好医患关系的重要性[J].四川医学,2001,23(7):696.

[6]朱宁.临床决策在相互信任的基础上医生应该处于主导地位[J].医学与哲学,2015,36(6B):21-23.

[7]冯秀章,李永秀,庞娟.浅谈良好医患关系的重要性[J].中国民族民间医药,2012,21(9):16.

[8]张莹,梅松丽,徐军,等.以心理学共情理论应对困境中的医患关系[J].医学与哲学,2014,35（10A）：51-53.

[9]朱衍馨,夏合金.浅谈医患关系与医疗质量[J].医学研究生学报,2003,16(2):158-159.