临床药剂学案例在于普及教育

临床药剂学案例在于普及教育

（今天，2018-09-10）微信对话：

网友：

辛老师：最近遇到一例纠纷，患者为50岁女性，无痛胃镜下切除胃息肉后入住消化内科，在即将出院的最后一天，临床给予生理盐水十奥美拉唑钠(华北制药)2/日静点，维生素B6十氯化钾十5%葡萄糖液1/日静点，在接近输完维生素B6组液体时发现输液管路中有橘粉色变色和沉淀生成。我出现场时拍了照片。个人认为是B6和奥美二者因PH差距发生了类似中和反应，造成了颜色改变及沉淀，可辛老师，二者反应到底生成了什么呢？病人家属虽然接受了我的观点，并留观，做肝肾功能检查，但奥美T1/2为40分，维生素B6T1/2为15一20天，病人将所有的剩下的液体都带走了(留观2天)，声言今后出事就找医院了。辛老师希望您能给更多的两药的信息。

——辛老师回复：

你应该借这个实际案例举一反三全院临床药学普及教育一下，特别是护士一线，普及冲管教育。我院急诊科护士小姑娘，也是奥美拉唑接瓶混浊，碰上了市场城管的领导母亲，我去处理，最后个人赔钱1000元，我真替小护士难过，利用护士大会，讲了5分钟的案例点评。

资料搜集，去丁香园合理用药版，输入奥美拉唑，或质子泵抑制剂，内容多的不得了。我就发了很多，其中一个很全面综述：质子泵抑制剂配伍禁忌研究进展。

——网友回复：噢，老师您也遇到过此类案例呀!是的，我们也准备院内通知讲下，提醒临床注意接瓶时发生配伍禁忌。

——辛老师回复：现在要的就是如何普及教育。丁香园回复提问也很多。