重症破伤风给临床治疗-读后感

读后感：

文献【1】，文章介绍，这个严重的破伤风病例，治疗的艰难 。

但为何误诊4 天，没有第一时间注射破伤风抗毒素呢？这个不是宣教多少年了的基础知识吗？

（“左足有外伤。患者4天前左脚被钉子扎伤，深度约2厘米，未第一时间就医，自行口服“消炎药”，之前在当地多家医院治疗，均未能第一时间得到明确诊断

文献【2】专家点评，管好”两头“，如果预防做好，何来这样费劲治疗，高风险！

碰到最多的咨询，不是动物咬伤后 是否需要 打破伤风针，而较多的”人“咬伤后，该不该打”破伤风“针？。

现在文献【4】介绍 人咬伤的处理。解释一大堆文字，可供学习，

对是否打破伤风回应：”人咬伤如何预防破伤风？人咬伤伤口属于污染伤口，存在破伤风发病风险，破伤风预防应遵照T/CADERM 3001-2019的规定【5】，

文献【5】介绍比较灵活，分为清澍创口，或污染创口。

一般持有保守观念的人回复---打了破伤风抗毒素-预防，这样--放心，省心。

2022-09-23，汇总，辛老师

附件，文献

文献【5】最新版的《外伤后破伤风预防规范》颁布，与各位同仁一起学习分享

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/42762808 （见附件）

文献【4】人咬伤需要打狂犬疫苗吗？

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43719673

文献【3】非新生儿破伤风诊疗规范（2019 年版），

网址-1； https://max.book118.com/html/2019/1107/8013041031002062.shtm ；

网址-2： http://www.doc88.com/p-9935982799335.html

文献【2】专家点评，破伤风防治要管好“两端”，***，2022-09-07（7）

文献【1】精选病例，重症破伤风给临床治疗带来挑战，***，2022-09-07（7）

文献【1】-全文：

重症破伤风给临床治疗带来挑战

青岛市第八人民医院急诊医学部副主任 薛乔升

我们对破伤风并不陌生，但对其重视程度有待提升。破伤风病例在临床并不少见，有些危重患者更是给临床治疗带来巨大挑战。

铁钉扎脚惹大祸

60岁的王先生来医院就诊时，神情紧张，说话困难，颈背部僵硬疼痛。值班医生接诊后，初步诊断患者为重症破伤风。患者当时全身大汗淋漓，胸闷憋气，张口困难已到了1指都不能通过的程度。按照Ablett破伤风严重程度分级法，患者符合最高级别Ⅳ级。如此严重的破伤风，如果不经过有效的医疗干预，患者病死率接近100%！

值班医生第一时间向科室主任报告患者详细情况。我们立即组织科室人员，按照相关诊疗规范对患者进行抢救，同时检查发现，患者左足有外伤。经过了解得知，患者4天前左脚被钉子扎伤，深度约2厘米，未第一时间就医，自行口服“消炎药”，之后出现不适症状。患者之前在当地多家医院治疗，均未能第一时间得到明确诊断，直到表现出明显的破伤风症状和体征，才被转院至青岛市第八人民医院。

我们对患者伤口进行了创口扩大清创、钉道组织切除，同时为患者注射马破伤风免疫球蛋白，输注抗生素，接种第一剂破伤风疫苗等。

这是近10年来我们收治的最危重的破伤风病例。即便有相关规范、指南等提供临床指导，但初次遇到如此严重的重症破伤风病例，只能一边摸索实践，一边救治。对于能否抢救成功，我们心里也很没底。

患者病情多次“告危”

患者入院后病情进展迅速，抽搐时间长、自律性不稳定（又称自主神经功能障碍）表现突出、恢复慢，多次病情“告危”。

患者入院当日经过初步处置，次日转入重症监护室，很快便出现了第一次令人紧张的危急时刻——由于病情未得到控制，患者开始全身抽搐，同时出现呼吸肌和声门痉挛性窒息。此时距离患者入院仅17个小时，距离出现症状仅27个小时！

破伤风患者面临最大的危险就是窒息，机械通气是救治关键。对严重程度为中度及以上的患者，救治时应尽早行气管切开或气管插管术。该患者在短短几分钟内就因严重缺氧陷入昏迷，全身紫绀，情况十分危急。幸好患者当时已在重症监护室，并且我们已经预判患者可能会出现呼吸障碍，并一直守护在患者身边。重症监护室杜正驰主任临危不乱，在可视喉镜下紧急气管插管，成功为患者解除了窒息。

此后住院期间，患者又相继面临两个危急时刻，一次是住院1周时出现了40摄氏度的高热；另一次是第14天时出现心搏骤停，同时抽搐发作，收缩压最高达到近300毫米汞柱！这两次危急情况都是由破伤风导致的自律性不稳定所引发，而自律性不稳定正是破伤风最严重的合并症。

治疗自律性不稳定最重要的是让患者充分镇静。在这名重症破伤风患者救治过程中，我们先后应用的镇静剂包括冬眠1号、苯巴比妥、泵入力月西、芬太尼，肌松剂阿曲库铵，同时配合肠内营养混悬液。其中，冬眠1号应用了13天，肌松剂应用时长达1个月。即便如此，患者在应用镇静镇痛和肌松药的情况下，仍然频繁出现抽搐发作。

56天治疗后康复出院

诊疗过程中的难点在于：患者抽搐难以控制，自律性不稳定，同时要预防肺部感染等并发症。

我们多次联系破伤风诊治方面的权威专家——北京大学人民医院急诊科副主任、创伤救治中心副主任王传林教授，请他指导该名危重症破伤风患者的临床治疗，参与远程查房，共同应对患者病程长、病情重、频繁痉挛抽搐、突发呼吸障碍等困难。王传林主任也给予我们许多帮助和鼓励。我们先后三次将患者从缺氧性脑病关、感染关、器官功能衰竭关的生死线上抢救了回来。

科室医生每天到重症监护室查看患者、处理伤口、换药、跟重症监护室医生探讨病情。治疗1个月后，患者抽搐频率终于开始降低，镇静药物逐步减量，并逐渐尝试脱机。在重症监护室住院45天后，患者转回急诊病房，第51天拔出气管切开套管，第56天康复出院。

文献【2】全文：

专家点评，破伤风防治要管好“两端”，

***，2022-09-07（7）

北京大学人民医院急诊科副主任、创伤救治中心副主任 王传林

这一例急危重症破伤风的总治疗时间长达50多天，在破伤风诊疗领域可以说极其罕见。回顾这一例急危重症破伤风的救治经过，其成功有赖于医生的不懈努力，以及患者家属的信任与积极配合。

破伤风在今天早已可防可治，但破伤风防治有两个“端”，一端是治疗，一端是预防。

外伤后，伤口若得不到及时规范处置，就会增加感染破伤风的风险。许多破伤风患者往往就是对伤口早期忽视。破伤风一旦发病，治疗难度骤升，重症患者在无医疗干预的情况下，尤其是老年人和儿童，病死率接近100%。这是因为破伤风梭菌释放的毒素可干扰脊髓前角细胞及脑干神经细胞的轴突神经末梢正常功能，从而导致肌肉收缩和舒张失衡，临床表现为肌肉持续强直，阵发性抽搐，严重的还可引起自主神经功能紊乱。咽喉部及呼吸肌的抽搐会导致窒息、缺氧，甚至猝死。自主神经功能紊乱会导致心率、血压等生命体征不稳定。这就是重症破伤风主要的致死因素。破伤风诊治的核心理念是“早发现、强干预、补缺口”。

2019年10月，为规范非新生儿破伤风防治行为，保证医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委组织专家制定了《非新生儿破伤风诊疗规范（2019版）》及《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》，并要求各相关单位遵照执行。这一次救治成功的经验也充分印证了相关规范、指南所具有的准确性，经得起实践考验。

关于预防，其实破伤风预防并不难，只要外伤后及时规范处理伤口，结合患者免疫史合理使用破伤风被动免疫制剂，同时联合使用破伤风疫苗主动免疫，几乎100%可预防。破伤风预防的核心理念是“变被动为主动，变盲目为精准”。我们需要按照国家规范要求使用主动免疫为主的方法，正确预防破伤风。厨师、建筑工人、野外工程作业人员，以及其他容易发生外伤的高危人群，更需要有主动预防破伤风的意识。

这个急危重症破伤风病例再一次提醒我们，破伤风防治的核心理念仍然需要坚持，需要向全民普及。为了让更多人重视破伤风，中国医学救援协会动物伤害救治分会倡议将每年9月第二个星期日设为“破伤风日”，期望通过各方的共同努力，全民防治破伤风，远离破伤风。