多管齐下治疗失眠症

多管齐下治疗失眠症

  中国医药报 2018.3.21

  □ 本报记者  王宣淞                 

    “已经记不清这是第几个夜晚了，手机屏幕上刺眼地显示着凌晨4点钟，我还是睡不着。”王女士一脸疲倦地向记者描述。

    随着社会经济的不断发展，工作和生活节奏的加快，我们的睡眠时间不断地缩短，睡眠质量逐渐下降。几乎所有人都有或曾经有失眠的经历。

    失眠并非失眠症

    我们日常说的失眠是入睡困难、夜间觉醒后难以再入睡或比预期的时间醒得更早，是对睡眠时间和睡眠质量不满足并且会影响白天生活工作的一种体验。失眠可以是单次，也可能是频繁而持续出现。如每周出现多于3次，持续超过1个月，排除躯体疾病或其他心理障碍导致的继发性失眠，称为失眠症，又称非器质性失眠症、原发性失眠症或失眠障碍。江苏省淮安市第三人民医院精神科副主任医师黄成兵提到：“在生活中，所有人都可能有过失眠的体验，但并不一定都达到失眠症的诊断标准。”

    哪些情况可能导致失眠呢？一般来说，年龄越大，发生失眠的风险越高，有数据显示，儿童发生失眠的概率为4%，青壮年为9.3%，老年人高达38.2%。同时，女性出现失眠问题的可能性是男性的1.4~1.7倍。有失眠症家族史的人发生失眠的风险比其他人高3倍，这可能和其家庭环境、性格、家庭成员间的相互影响有关。某些个性特征也会成为导致失眠的原因之一，比如神经质的人和完美主义者等。导致失眠的原因还包括生活习惯与居住环境的改变，应激和生活事件，声音与光线的污染，精神压力、慢性疾病、服用药物等。我们日常饮用咖啡、浓茶等提神饮品，也可导致失眠。

    失眠的症状包含入睡困难、睡眠不深、易惊醒、早醒、多梦等。睡醒后会有疲乏或者缺乏清醒感、白天思睡、精力下降、注意力及记忆力减退、易怒、情绪低落等。这些状态会影响生活、工作、学习等方方面面。

    长时间的失眠容易诱发抑郁、焦虑等心理障碍，对于既往有心理精神障碍的患者，失眠极易导致病情再发或加重。对于有躯体疾病的患者，失眠可能导致躯体疾病的恢复延迟甚至恶化。黄成兵说：“就像我遇到过的一个病例，一位剖腹产产妇，因为病区装修、环境嘈杂而失眠，并由此导致手术切口脂肪液化而长达一月余仍未愈合。”

    正确认知慎诊断

    失眠症极易被扩大诊断，因此确诊必须由专科医师进行，不宜对照网络、书本知识、量表检测等工具自行诊断，否则容易做出错误的诊断，增加心理负担，导致失眠更加严重。就如老年人，他们原本正常的睡眠时间就很少，每晚只需要睡5~6个小时，白天也没有不好的状态，这就不能被认为是失眠。又如产后照顾婴儿的母亲，睡眠都不会太好，因为她们会担心孩子，一般来说，改变环境后，如孩子睡小床、丈夫参与照顾等，失眠症状就会明显改善。

    偶尔的失眠，尤其是精神心理因素引起的，无论是升职、中**这类正性生活事件，还是居丧、与他人发生冲突等负性生活事件，各种应激导致的一过性失眠，多属于正常的生理现象，不必过度在意。人体具有很强的自我恢复能力，随着时间的流逝，影响会逐渐淡化，睡眠也就自然恢复正常了。而因其他躯体疾病引起的继发性失眠，随着原发疾病的治疗与身体的恢复，失眠也会得到有效缓解，没有必要也不宜当作原发性失眠症而长期使用促进睡眠的药物。

    黄成兵强调：“如果只是偶尔失眠则无须治疗，不当的治疗不仅会无效，还会加重失眠，并带来其他的损害，比如我们常说的药物依赖。但是如频繁出现失眠超过1个月，就应立即去医院就诊。”鉴于失眠症属于精神心理障碍，可以先到心理科、精神科或神经科就诊，有的医院还专门设有失眠或睡眠障碍专科门诊。

    合理治疗遵医嘱

    如果经过专科医生确诊为失眠症，首先应该考虑纠正对失眠的不当认识和想法，比如把躺床上想着“我必须每晚从天黑睡到天亮”“今晚一定睡不着”，改为“每个人睡眠需求不一样，少睡一会也没关系”“或许今晚能睡好”。错误的认识往往会带来预期性的焦虑而加重失眠，正确认识失眠有助于病情的缓解。其次，生活方式和不良习惯的改变会对失眠有很大的帮助，比如作息时间有规律，杜绝不良习惯，拒绝咖啡、浓茶，不酗酒等，白天进行适度体力活动或锻炼，摆脱生活中的烦扰或不良的环境，养成良好的睡眠习惯。另外，适度的性生活对睡眠有很大的帮助，在国外一度被推荐为治疗失眠的首选方法。第三，心理治疗，这需要专职心理治疗师实施，条件限制较多，在家中比较容易做到的是音乐治疗，建议用轻柔舒缓的音乐。最后才考虑药物治疗，但应该在专科医师指导下进行。一些助眠的中药和保健食品，不一定适合每个人，也建议咨询医师。

    药物治疗失眠症一定要严格遵医嘱。对于促进睡眠的药物，如苯二氮公式类（地西泮等）和非苯二氮公式类（唑吡坦等），均应该遵循个体化原则，小剂量开始、按需（短于4周的急性期治疗可以每日规律服用，但超出4周的患者则应该是上床后30~60分钟不能入睡再吃）、间断（每周服用3~5天，允许自己偶尔有睡眠不好）、足量（用则应达到有效剂量，但一旦达到有效剂量后不轻易加量）使用。鉴于失眠症患者往往伴有抑郁、焦虑情绪，除躁狂发作的患者，推荐联用一定剂量的新型抗抑郁药，但必须在专科医师指导下进行。

    如果促进睡眠的药物使用时间不当，则效果差，还会加重副反应。譬如在早晨服用促进睡眠的药物，会导致白天精神更差。对于半衰期短的药物，如果服药太早，可能导致困的时候还不能睡，想睡时药效又过了。半衰期长的药物，下半夜服用往往导致次日清晨时头昏、乏力的“宿醉反应”。擅自加量会导致药物的依赖和耐受，黄成兵举例说：“曾有一名患者，每晚需要服用艾司唑仑50片，这是一个令我们医生心惊肉跳的用量。”如果治疗过程中无故间断服药，则可能会有停药反跳，使原有的失眠症状加重，也会带来更严重的抑郁、焦虑情绪和痛苦体验。

    治疗过程中患者感觉自我可以控制睡眠时，可以在医生的指导下逐渐减量停药。要注意的是对于其他疾病或生活事件相关的失眠患者，当病因去除后，即可考虑减量停用，但切忌突然中断使用，而应逐步减停。

常用*****有哪些

    *****主要有以下几类：①巴比妥类药物，如苯巴比妥等；②苯二氮公式类药物（又称安定类药物），如氯硝西泮、地西泮等；③其他类，如佐匹克隆、唑吡坦等。

    常用的巴比妥类药物都有哪些？

    常用的巴比妥类药物主要有苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥。由于巴比妥类药物的安全性不如新一代的*****，现在已很少用于治疗失眠。

    根据苯二氮公式类药物的起效时间和作用持续时间可分为哪几类？

    依据苯二氮公式类药物在体内的代谢速度不同，可分为三类：①短效类，特点是吸收分布快，起效快，作用时间短，很少有延续作用，即很少影响白天头脑清醒程度。如咪达唑仑、***、奥沙西泮、溴替唑仑。②中效类，特点是作用介于长效和短效之间。服用较大量会出现睡眠过多，影响白天的活动。如劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯氮公式。③长效类，特点是起效慢，作用维持时间长，容易在体内蓄积，延迟作用明显。如地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮。

    突然停用苯二氮公式类药物时出现的戒断症状如何处理？

    连续服用苯二氮公式类药突然停用时的戒断症状有：反跳性失眠、头痛、焦虑、紧张、出汗、易激惹、听觉过敏、恶心、呕吐、厌食、心慌、短期记忆缺失、对声光高敏反应、眩晕、癫痫发作等。

    对于长期服药、剂量较大者，以及服用短效苯二氮公式类药物者，发生戒断症状的可能性较大。

    突然或逐渐停药都可能出现戒断症状，逐渐停药可减少戒断症状的频率和程度，特别是使用短效药物者。减药应缓慢，每减少10%～20% 的药量应间隔3～5天，如出现戒断症状，则应延长间隔时间。建议先将使用的短效药物换成长效的药物，再逐渐减少剂量。

    唑吡坦适用于哪些情况？哪些药能影响其疗效？

    唑吡坦一般只用于严重的暂时性失眠和偶发性失眠。一般成年人每日睡前服1次，每次10毫克。老年人或肝功能不全者剂量应减为5毫克。

    唑吡坦与利福平合用会使前者的疗效降低，与酮康唑合用会增加唑吡坦的镇静作用，与丁丙诺啡合用会增加呼吸抑制的危险，与吗啡衍生物（如止痛剂、镇咳剂）合用会增加呼吸抑制的危险。（摘自《抑郁症合理用药600问》  中国医药科技出版社出版  主编王希林）