急性肠梗阻，一项容易疏忽的检查
前天晚上，会诊和手术了一个病人，和大家分享。
患者，女性，45岁。大理偏远山区人，常年流落在外，因为腹痛、腹胀8天，在贵州医院诊断为急性肠梗阻，被民政部门送至大理救助站，安排收治定点医院。
这是入院后拍的腹平片。
入院后采集病史，10多年前曾行“阑尾切除术”，入院实验室检测发现有贫血、低蛋白血症，经胃肠减压、输液等保守治疗，患者腹痛、腹胀进行性加重，于3月4日行剖腹探查术。手术医师描述术中发现部分大网膜与回盲部、原切口粘连、成角，全小肠重度扩张，腹腔少量淡黄色渗液。术中分解粘连，末段回肠切开术中减压。术后患者腹胀有缓解，解便3次，量少。术后第3天患者腹痛阵发性加剧，腹胀明显，切口大量渗出，一小时换3次药仍有大量渗出，即打电话向我咨询。当时的第一反应是患者术后肠麻痹，可能存在切口全层裂开。
到现场查看病人，腹极度膨隆，有肠型，肠鸣音严重亢进，伴气过水声。掀开切口纱布，大量渗液从缝线间隙淌出。判断为腹腔仍有机械性梗阻，切口全层裂开。追问术者当时的术中情况，没料到术者说当时也发现整个盲肠至乙状结肠也较扩张，当时也摸了一遍未发现异常情况。当时那一刻我简直无语，默默的带上手套做了个肛门指检，距肛门6cm处触及菜花样肿块，指尖基本无法通过。梗阻的原因就是它——直肠癌！
当晚再次手术，术中见原切口全层裂开，全小肠、全结肠严重扩张，于直肠上端盆底反折处触及质硬肿块。术中横断乙状结肠下端，减压粪汁超过3000ml，远端关闭、近端乙结肠造瘘、腹腔引流，关腹时缝了4针减张缝线。
术中生命体征勉强维持，出手术室半小时后即出现休克，折腾了一晚，扩容、升压后逐渐撤了升压药。今术后第2天，血压维持在100/70，HR110，昨尿量有1300ml，谢天谢地！现已经用三升袋做TPN，还不知道愈后会怎样呢。
看了这个病例，我想很多都看出了许多低级错误，原因主要是术者的个人临床经验与认识程度，但有些可能在当时的情况下临床医生也会忽略，在此我个人总结一下，大家一起补充。
1、对于一个机械性的肠梗阻，除腹部检查、腹平片，甚至CT等检查手段外，一个简单的肛门指检经常会被忽略，但往往就是这么一个简单的检查，就会直截了当的明确病因。
2、像3月2日的腹平片表现，就不要再寄希望病情能通过保守治疗得以缓解了，片子的情况应该有强烈的剖腹探查手术指征了，手术时机的把握对患者的愈后影响很大，严重的是不可逆的。
3、术中探查一定要仔细，梗阻的近段会明显扩张，远端一般都很空虚。发现疑问要多问个为什么，不要主观的自圆其说、自欺欺人。探查的机会来之不易，别等关了肚子再回想、再检查，到时候家属的面孔就不那么可爱了。
4、对于营养不良（贫血、低蛋白血症）、老年人，术后可能存在腹压增高情况时，应考虑放置减张缝线，单单一个切口全层裂开对于这类病人可能都是致命的。
5、肠梗阻不仅是腹腔局部的问题，如果不在术前、术后积极维持水电解质平衡的话，病人的情况也很难很好的控制。
