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突发右侧下肢深浅感觉减退,请各位老师给予定位、定性指导

最后编辑于 2022-10-09 · IP 河北河北
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这个帖子发布于 8 年零 129 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者性别:女性

患者年龄:67岁
简要病史:主因间断头晕2周,加重伴右下肢无力3天与2016-11-05 09:29入院。<br>现病史:患者缘于入院前2周无明显诱因出现头晕症状,无视物旋转及复视,无头痛、恶心、呕吐,无肢体抽搐,当时患者就诊当地诊所,予以静点药物治疗(具体名称、剂量不详),患者自觉头晕症状好转。3天前患者头晕症状较前加重,感右下肢无力,站立不稳,不能独立行走,需家人搀扶下站立和行走,患者自服“银杏叶片及血塞通”对症治疗,上述症状未见好转,遂就诊我院,入院后查颅脑CT提示老年脑改变,考虑脑梗死,予以抑制血小板聚集、改善循环及清除自由基等治疗。自发病以来,患者神清,精神差,饮食、睡眠可,小便正常。入院后予以抗血小板,活血化瘀,改善脑代谢等综合治疗后患者病情未见好转,2016-11-07夜间患者出现右下肢麻木,右下肢无痛觉,洗脚时候左下肢能够感觉温度,右下肢无温度感觉,并伴有右侧腰部以下灼热麻木感,肢体无力症状较前无明显变化,无肢体抽搐症状,检查右下肢腹股沟以下痛温觉消失,右下肢髋关节以下振动觉减退,左侧踝关节以下振动觉减退,左侧Babinski征可疑阳性,双侧Chaddock征阳性。为求诊治,患者及家属要求去北京上一级医院进一步检查及治疗。

既往史:既往17年前因头晕、言语不利急诊我院,诊断“脑梗死”,经治疗后未遗留后遗症。2年前因左侧肢体乏力,诊断脑梗死,遗留左下肢乏力,间断服用“阿司匹林、银杏叶片、血塞通胶囊”。“高血压病”病史16年,最高血压190/110mmHg,服用“硝苯地平片”降压治疗。 “糖尿病”病史8年,服用“二甲双胍缓释片”治疗,血糖最高9.8mmol/L。间断胸闷、心悸症状2年余,诊断“冠心病”,未服药。否认精神病史,否认肝炎、结核病史、否认疟疾史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史:生于原籍,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿上、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸烟、饮酒史,24岁结婚,育有一子,爱人及其子体健。

家族史:母亲患有脑血栓病史,哥哥患有脑血栓、高血压病和脑出血病史,姐姐有风心病病史。
体格检查:入院查体:BP 147/82mmHg(左),143/74mmHg(右),神清、言语尚流畅,反应稍减慢,独自站立不稳,左侧偏斜,双侧瞳孔直径正大等圆,对光反射灵敏,双眼活动自如,向右可见细小水平眼震,不持续,无面舌瘫,左侧腱反射略亢进,左侧上肢肌力5级,左侧下肢肌力5-级,肌张力正常;右侧上肢肌力5级,精细动作差,右下肢肌力4级,肌张力正常。左侧Babinski征可疑阳性,Chaddock征阳性。双侧脑膜刺激征阴性,两肺呼吸音清晰,心率70次/分,腹部无特殊,双下肢无浮肿。
辅助检查:2016-11-06 血尿常规正常。肝肾功能、心肌酶、电解质系列、凝血功能提示正常。尿微量白蛋白提示正常。糖化血红蛋白提示7.0%,血糖7.3mmol/L,甘油三酯2.51mmol/L。<br>腹部彩超(2016-11-06)提示未见异常。<br>心脏彩照(2016-11-06)提示左房增大,室间隔基底段钙化,左室舒张功能减低。右侧足背动脉狭窄、静脉未见异常。<br>颈部血管彩超(2016-11-06)提示双侧颈动脉粥样硬化和斑块形成。<br>颅脑MRI+DWI(2016-11-08)提示脑干、左侧丘脑、双侧基底节区及反射冠多发性腔隙性脑梗死、缺血灶。<br>腰椎MRI(2016-11-08)提示胸椎退行性改变,L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出,L4-5继发椎管狭窄。
临床诊断:??
治疗经过:入院后予以抗血小板,活血化瘀,改善脑代谢等综合治疗后患者病情未见好转。




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