从血小板增多到格林巴利，答案是poems

患者性别：男

患者年龄：51岁。

简要病史：发现血小板增多 2 年，下肢无力 1 月余。2020 年患者发现血小板增多未在意未治疗，9 月前，患者因心肌梗死行支架 植入，后患者出现体重减轻，为诊治，当地查血常规提示白细胞 9.56X109/L,血红蛋白 162g/ l,血小板 836X109/L，为进一步诊治，来我院，经查骨髓及相关继发因素，查 MPN 基因回示均 为阴性，请上海瑞金医院李军民会诊，考虑患者为基因阴性血小板增多症，给予长效干扰素 治疗，1 月前，患者复查血常规血小板有增多趋势，且患者下肢乏力明显，活动稍受限，至郑 州一医院进一步检查，下肢超声未见异常，治疗上给予羟基脲降低血小板治疗，患者血小板 较前下降，但下肢无力症状逐渐加重，现为进一步诊治来院，患者患病来，神志清，精神可， 饮食可，大小便正常，睡眠可，体重减轻 5kg 余。

2022年5月于因血小板增多2年于本院住院。诊断原发性血小板增多症。曾反射于各医院治疗。本次入院前方案为干扰素 1周1次，羟基脲片口服，定期复查血常规。

既往史：2021年11月，因（右小腿肌间包块）腱鞘囊肿行手术治疗，2021年12 月，因心肌梗死 行支架植入治疗。口服阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀，美托洛尔，依那普利药物治疗。

追问病史，患者诉2018年始出现皮肤发黑，但所有手机均有美颜等功能，均体现不了均肤色之黑。

四肢麻木3年，8个月来较前加重，1月来明显，出现站立不稳、行走不稳症状。四肢无力，但生活尚可自理。

2022年4月于某 医院行彩超检查，提示男性乳腺发育。

自诉常出现面部水肿，侧身睡觉时，起床时向地侧面部水肿。双下肢水肿。

追问病史，2018年始出现阳萎症状。

体格检查：神清，全身皮肤发黑，无阳光照射区域亦发黑，下唇右侧斑片状色素沉着区域。四肢腱反射消失，双下肢深感觉减退，闭目难立征阳性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。

换了好几个手机拍，均和患者所诉相似，反映不出来患者皮肤黑，色素沉着。

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辅助检查：

按时间顺序。

2021年11月的。

2022年5月。

化验结果提示血小板较高，余未见明显异常。

检查提示，彩超提示心包积液，男性乳腺发育，骨穿未见明显异常。

本次入院后查肌电图提示神经源性损害，腰穿提示蛋白细胞分离，按慢性格林巴利转入本科。

下面是入院前的检查。

到这时，似乎诊断非常明确了，慢性格林巴利，但仍有诸多疑问，第一个，患者症状多，患者难以解释，省内大医院均未明确皮肤发黑、面部下肢水肿原因，还有就是患者血糖增高，多次心脏彩超均提示心包积液，还有就是血小板增多，骨穿及基因都无明显异常，到底有没有关联呢？这些因素综合到一起后，能不能用一种病解释呢？给患者说了我的疑虑之后，男儿有泪不轻弹，只因未到伤心处，患者实在压抑不往情绪，哭了半天，这么多病，到处看病，且病越来越多。给患者说了POEMS的可能。患者很配合。

准备用激素 ，与患者沟通，患者表示半年前心脏EF值48%，担心使用激素发胖后，体重增加，增加心脏负担，心脏承受不了，心功能衰竭，不同意使用激素。可能网上查了资料或问了熟人，要求用丙球，很纠结丙球，同意还是不同意用，但最终还是同意了，如果最后还是格林巴利，怕耽误病情。完善了一些检查。

虽然泌乳素及甲状腺功能异常，但查了多次的本周蛋白，就是阴性，关键性标准不满足，有些怀疑，自己想的太多了。

1、桥脑、左侧基底节区梗死性脑软化灶。

2、双侧额叶皮层下、双侧侧脑室旁质内缺血变性灶。

3、副鼻窦炎。

4、双侧额顶枕部皮下软组织肿胀。

5、颅内动脉动脉硬化改变。

6、左侧大脑前动脉A1段管腔较对侧纤细。

7、双侧大脑后动脉P3段局部管腔信号减低。

1、T7、T10椎体内异常信号，考虑骨岛可能，请结合临床；

2、C8椎体内异常信号，考虑海绵状血管瘤或骨髓水肿，请结合临床随诊。

3、T1-2椎间盘突出。

4、部分胸椎骨质增生。

5、胸椎部分棘尚韧带增厚，请结合临床。

6、下位颈椎间盘突出，C3椎体信号欠均匀，请结合临床必要时行颈椎MRI平扫；

1.双肾包膜欠光整，周围渗出；左肾上极囊肿可能；请结合临床病史及CT增强检查。

2.胆囊壁较厚，请结合超声检查。

3.双肺片絮影及索条影，少许炎性改变？双侧胸腔积液，邻近肺组织受压膨胀不全；心包少量积液；请结合临床，建议完善胸部检查。

4.上腹部构成骨局部骨质密度欠均匀，右侧第10后肋局部囊状影，邻近骨质受压变薄；L3椎体内结节状低密度影；请结合临床相关检查。

5.胸腹壁皮下水肿。

这个问题：上腹部构成骨局部骨质密度欠均匀，右侧第10后肋局部囊状影，邻近骨质受压变薄；请心胸外科、骨科专家看，均没有说出明确病变，是不是骨硬化性疾病？没答案。

外检回来了，

至此，查了多次的尿M蛋白，都是阴性，血中也未查到M蛋白，血管内皮生长因子不到800， 不是很高，不到1200的标准，不管怎么心有不甘，真的只是格林巴利？

过了几天，另一个结果出来了。

这真是山重水复疑无路，枊暗花明又一村。基本上标准都符合了。毕竟是罕见病，患者为了放心，出院转到郑大一附院住院治疗，查尿中M蛋白阳性。最后诊断也是POEMS综合征。

临床诊断：POEMS综合征

治疗经过：营养神经治疗，之后转院。

POEMS 综合征是一种病因和发病机制不清的、罕见的多系统疾病，主要表现(按照字 母顺序)为:P:多发性神经病变(包括四肢麻木无力，以下肢远端无力为主);0:器官肿大(包括肝脾大、淋巴结肿大，淋巴结活体组织病理检查 常为 Castleman 病表现);E:内分泌异常(包括性功能减退、甲状腺功能减退、‘肾上腺皮质功能不全、糖尿病等);M:血清中存在 M 蛋自(经蛋自 电泳或免疫固定电泳证实。一般都为 IgG 或 IgA-}型);S:皮肤改变(皮肤颜色变黑变硬、体毛增多变硬);其他表现还有腹腔积液、胸腔积液和 水肿、肺动脉高压、视乳头水肿等。 对慢性进展的周围神经病患者，应该注意询问和检查是否存在脏器肿大、内分泌异常、皮肤改变，如果存 在这些异常，应该考虑 POEMS 综合征的可能。(2)POEMS 综合征并发周围神经病达 100%。临床表现为亚急性或慢性进行性多发性运动感觉周围神经病的患者在经过电生理诊断后需要 进行常规的周围神经病的病因筛查，如血清或尿免疫固定电泳发现游离轻链，则应进行骨髓检查，以除外浆细胞增殖性疾病。如患者伴有下 列症状或体征即可考虑 POEMS 的诊断:(1)不明原因的肝脾肿大;(2)不明原因的腹腔积液、胸腔积液或水肿;(3)不明原因的性功能减退或伴 有甲状腺功能减退;(4)不明原因的皮肤变黑。

需与以下疾病相鉴别：1.慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病：早期慢性或 亚急性进展性周围神经病易被误诊为 CIDP，患者常随着系统病变的发现而诊断为 POEMS 综 合征。CIDP 患者不会出现 POEMS 的异常 M 蛋自、血管内皮生长因子升高，骨放射检查以及皮 肤的改变可以区分两者。在神经电生理诊断中，POEMS 综合征患者的周围神经病更常见到近 端 NCV 减慢，CIDP 患者更多见传导阻滞。2.单克隆丙种球蛋自病合并周围神经病，也称为副 蛋自血症周围神经病:在原因未明的特发性周围神经病患者中，有 10%合并单克隆丙种球蛋 自病，而意义未明单克隆球蛋自血症中有 29%-71%合并周围神经病，提示单克隆丙种球蛋 自病与周围神经病有关。患者同时存在两组临床症状、体征，即单克隆丙种球蛋自病所导致 的多系统病变表现，以及周围神经受损害出现的周围性运动、感觉自主神经功能障碍表现。 此为本病的临床特征之一。 MGUS 或良性单克隆丙种球蛋自病合并周围神经病主要见于 5 0 岁以上，起病隐袭，临床表现为足麻木、感觉异常、平衡障碍和步态不稳，深感觉和触觉受 累明显。半数患者有疼痛不适。约 50%患者人抗髓鞘相关糖蛋自抗体阳性。MGUS 虽然出现 M 蛋自，但不会出现血管内皮生长因子升高、骨放射检查以及皮肤的改变。3.淀粉样变性周 围神经病:即周围神经的淀粉样变性，是淀粉样物质在周围神经沉积引起的一组严重的进行 性感觉、运动周围神经病，伴自主神经功能障碍。本组疾病主要包括家族性淀粉样变性周围 神经病、原发性轻链淀粉样变性、继发性淀粉样变性等。淀粉样变性周围神经病老年期发病，主要临床特征为小纤维神经病和自主神经功能低下。表现为痛性感觉异常，自主神经功能 低下可在患病初期出现。其他系统受累时可有肝脾肿大、蛋自尿或肾病、异常球蛋自血症和 巨舌，血或尿免疫电泳也可以合并 M 蛋自。骨髓活体组织检查结果不会出现 POEMS 综合 征的异常增殖。NCV 提示上下肢周围神经运动感觉均受累的周围神经病变，运动神经波幅 和(或)感觉神经波幅降低伴有速度减慢，胖肠神经活体组织检查可见到偏振光苹果绿染色 阳性或刚果红染色阳性，可以诊断。对于慢性多发性周围神经病，血或尿中出现异常增殖轻 链(M 蛋自)可以与 CIDP 和 MGUS 鉴别，但淀粉样变可以出现 M 蛋自;(2)骨髓活体组织检查 结果阴性以及胖肠神经(或唇部、腹部脂肪)活体组织检查发现淀粉染色阳性可以帮助诊断 淀粉样变。

POEMS 综合征的诊断条件和流程:慢性或亚急性周围神经病患者，如血清或尿免疫固定电泳发现游离轻链则应考虑 POEMS 的可能;伴有下列中的 1 条即可诊断 POEMS 综合征。(1) Castl eman 病;(2)骨硬化病或囊性骨硬化病;(3)血清或血浆血管内皮生长因子升高，和下列中的 1 条:① 器官肿大(脾肿大、肝肿大、淋巴结肿大);② 血液容量增加(周围性水肿、腹腔积液、 胸腔积液);③ 内分泌紊乱(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、糖尿病以外的胰腺功能紊 乱，甲状腺功能减退);④ 皮肤改变(色素沉着、‘肾小球血管样瘤、手足发组、指尖发自);⑤ 视乳头水肿;⑥ 血小板增多症/红细胞增多症。强制标准：多发性周围神经病(脱髓梢性周围 神经病为典型类型)，单克隆浆细胞增殖(几乎都为入型)。主要标准 (非强制性) ：Cxstlcm xn 病，骨硬化病或囊性骨硬化病，血清或血浆血管内皮生长因子升高，次要标准： 器官肿 大(脾肿大、肝肿大、淋巴结肿大)，血液容量增加(周围性水肿、腹腔积液、胸腔积液)，内分泌 紊乱(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、 糖尿病以外的胰腺功能紊乱，甲状腺功能减 退)，皮肤改变(色索沉着、’肾小球血管样瘤、手足发绀、指尖发白)视乳头水肿，血小板增多 症/红细胞增多症，其他症状或体征：柞状指、消瘦、多汗症、肺动脉高压邓且寨性肺病、血 栓体质、腹泻、维生索 B12 降低。 对临床诊断为 POEMS 综合征的患者需要血液科、神经科、 康复科的联合治疗，以血液科治疗克隆性浆细胞病为病因治疗;(2)周围神经病的治疗在于 早期诊断和神经营养治疗和对症治疗。POEMS 综合征患者的预后较多发性骨髓瘤好。POE MS 综合征患者发病中位年龄为 51 岁，进展缓慢，中位生存期为 97 个月，5 年生存率为 60 %，马法兰(melphalan)治疗和肾功能正常有助于延长生存期。神经病变的不断恶化是 POEM S 综合征的常见结局和死因，而继发于疾病进展和化疗后的骨髓衰竭是多发性骨髓瘤的常 见死因。患者主要死于疾病进展、肺炎、脓毒血症、卒中、急性髓细胞自血病和多发性骨髓瘤。