得到了自己的第一个病例，多谢师傅

患者男，年龄39岁
主诉：上腹痛三月，加重伴全身黄染一周
现病史：三月前无明显诱因出现上腹部痉挛性疼痛，半月后上腹部呈持续性隐痛，当地医院行胃镜示胆汁反流性胃炎，症状缓解不明显，一周前腹痛加重，出现皮肤、虹膜黄染，小便色黄，伴纳差，无发热，、恶心、呕吐。
既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压、肝炎、结核等疾病史；否认外伤、输血史及手术史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，长于当地；偶有饮酒，吸烟史。
婚育史：适龄结婚，夫妻和睦，育一儿一女，体健。
家族史：父亲肺癌，母亲身体一般。有一姐一弟，无传染病史，否认家族遗传疾病史。
中医四诊：患者目睛黄染、小便色黄，身软乏力，厌食，舌淡苔白腻，脉濡细。
体 格 检 查
T：36.2℃ 、P：70次/分、 R：20次/分、 BP：135/95mmHg
神志清，精神差，发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黄染，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜黄染，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉充盈无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸部无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖区未触及异常搏动，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠蠕动波，剑突下及上腹部压痛，肝、脾触诊不满意，胆囊区无压痛，肝区叩击痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动自如。四肢肌力、肌张力均可，神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
超声检查：
胆囊区未探及胆囊回声，可探及大小约76mm×52mm实性团块，部分与肝右叶分界欠清晰，形态不规则，内回声不均匀，CDFI：为录及明显血流信号。

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附：CT片子