共享妊娠高血压综合征诊治新概念

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4妊娠高血压综合征诊治新概念

北京大学第一医院 董 悦

一、妊娠高血压疾病分类
我国与国际不统一，我国妊高征轻、中度除尿蛋白>2g/24小时尿属重妊高征外，相当国际上轻度妊高征（先兆子痫轻），我国重度妊高征包括尿蛋白>2g/24小时，相当国际上重度妊高征（先兆子痫重），我国先兆子痫相当国际重度妊高征中的中枢神经系统症状，我国子痫与国际子痫一致，统一分类有利于国际交流，见表1、2、3。
表1妊娠期高血压疾病的诊断（Diagnosis of hypertensive Disorder complicating pregnancy）
妊娠期高血压(Gestational Hypertension)
BP≥140/90mmHg 妊娠期首次出现
无蛋白尿
血压于产后12周恢复正常
只能在产后最后确诊
可有其他妊高征表现，如上腹不适或血小板减少症
（妊高征或？）先兆子痫（Preeclampsia）
起码标准：BP≥140/90mmHg，妊20周以后出现
尿蛋白≥300mg/24hr 或1+
进一步确定：BP≥160/110mmHg
尿蛋白2.0g/24hr 或2+
血肌酐>1.2mg/dl或较前升高
血小板<100000/mm3
微血管溶血（LDH上升）
ALT或AST上升
持续头痛或其他脑或视觉障碍
持续性上腹不适
子痫（Eclampsia)
在（妊高征或？）先兆子痫孕妇抽搐而不能用其他原因解释
妊高征或先兆子痫（Superimposed preeclampsia）并慢性高血压
高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿≥300mg/24hr
高血压孕妇妊20周以前血压高，蛋白尿但突然蛋白尿增加，
或BP增高或血小板<100000/mm3
慢性高血压（Chronic hypertension)
BP≥140/90mmHg，妊前或妊20周以前或
妊20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后
摘自National High Blood Pressure Education Program Working Report on High Blood Pressure in Pregnancy(2000)
*水肿不作为诊断标准，因在正常孕妇很普遍，无特异性。
**BP≥30/15mmHg,但BP<140/90mmHg,也不作诊断标准，需严密观察。
表2 PIH严重程度
异常所见 轻 重

舒张压 <100mmHg 110mmHg或更高
蛋白尿 微量---1+ 持续≥2+
（≥300mg/24hr） （≥2g/24hr）
头痛 无 有
视觉障碍 无 有
腹痛 无 有
少尿 无 有
抽搐 无 有
血肌酐 正常 上升
血小板减少 无 有
肝酶升高 极少 明显
胎儿生长受限 无 明显
肺水肿 无 有

表3 妊娠高血压疾病诊断标准比较

我国83年诊断标准 国际2000年通用标准
妊娠高血压 妊娠期高血压
妊高征 先兆子痫
轻 蛋白尿≥0.5g/24hr 轻 蛋白尿≥0.3g/24hr
中 如蛋白尿≥2g/24hr
重 蛋白尿≥5g/24hr 重 蛋白尿≥2g/24hr
先兆子痫
子痫 子痫
高血压病并妊高征 慢高并先兆子痫
高血压病并妊娠 慢高并妊娠

二、妊高征的发病机制与病生理
1、  胎盘着床障碍
2、胎盘床螺旋小动脉内皮损伤、粥肿硬化致PGI2、EDRF（NO） ，内皮素 ，使全身小动脉痉挛，内皮损伤，血压升高，全身脏器缺氧功能障碍。

三、轻度妊高征的处理
1.  住院与在家休息比较效果一样。
2.  用不用降压药效果一样。
3.  用不用MgSO4效果一样，即使用MgSO4仍有发展成子痫可能。

四、重度妊高征处理
（一）子痫处理原则
1．  控制抽搐，重PIH防止抽搐。
2．纠正缺氧与酸中毒。
3．控制血压。
4．终止妊娠。
（二）MgSO4作用机制——主要止抽搐而不是降血压
MgSO4应用指征：
1、  控制子痫抽搐及防止再抽搐
2、  预防重PIH发展成子痫
3、  重PIH、先兆子痫临产用防抽搐
MgSO4 用法:
*25%硫酸镁 20ml+10%GS 20ml, iv ,5～10min内推完
*25%硫酸镁 20ml+5%GS 1～2g/h , iv, tid
*硫酸镁5g, im(深臀部), 1～2/d，根据病情
*硫酸镁总量25～30g/d
硫酸镁注意事项：
*尿量≥25ml/h。
*膝腱反射存在。
*呼吸>16次/分。
*备葡萄糖酸钙1g抢救用。
*肾功能不全时要减量或停用。
*有条件定时监测血Mg2+浓度。
表4 MgSO4. 副作用
母 胎儿 新生儿
发热、头痛、烦躁、无力 NST无反应 低血钙、低血镁症
子宫张力下降、产程延长 胎心变异减少 呼吸抑制，肌张力下降
产后失血多、产后出血 肠蠕动减少
肺功能下降、肺水肿 胎心基线下降 低Apgar评分

(三)降压药应用
1.  重PIH血压≥160/或/≥110
2.  如有原发高血压妊娠前已用降压药需继续使用
3.  降压药不止抽
各种降压药比较，表5:

表5 治疗重PIH常选降压药

药名 作用机制 孕期用药类别 副反应

肼屈嗪(肼苯哒嗪) 扩张小动脉平滑肌 C 心悸、头痛、
潮热、 加重病痛
甲基多巴 外周交感神经受抑制 C 嗜睡、便秘、口干
心动过缓
硝苯地平(心痛定) 钙离子通道拮抗剂 C 心悸、头痛，与硫
酸镁有协同作用
拉贝洛尔 、肾上腺素能 头皮刺痛、呕吐
（柳安苄心定） 受体抑制剂 C 心动过缓
尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 头痛、恶心、心悸
选择性扩张脑血管 C 颜面潮红
阿替洛尔 1肾上腺素能受体
（氨酰心安） 抑制剂 CM 减慢心率，支气管痉挛
卡托普利 血管紧张素酶抑制剂 D 降血压同时降母儿肾
（开搏通） 血流，导致羊水过少，
胎儿畸形
硝酸甘油 扩张心血管平滑肌 C 胎儿氰化物中毒，
NHBPEP不推荐
硝普钠 强效血管扩张剂 产生氰化物，氰及硫
释放NO C 氰化物中毒，恶心、
呕吐、肌肉抽搐，只能短期应用
苄胺唑啉 、肾上腺素能 皮肤潮红、鸡皮疙瘩、
受体抑制剂 C 鼻塞、体位性低血压



降压药用法及作用时间，见下表。
表6：治疗重PIH常选用降压药

药名 用法（最大量/d） 达峰时间 半衰期(h)

肼屈嗪 口: 10～25mg,3～4/d (200mg qid) 0.5h 6
静: 5～10mg , q20min 5～10min 3～6
甲基多巴 口: 250mg , 2d(2000mg/d) 2～3h
硝苯地平 含、口：100mg， 5～15min 4～5
3～4/d（180mg/d）
拉贝洛尔 口： 50～100mg， 2～4h 6～8
3/d（240mg/d）
尼莫地平 口: 20～60mg, 3/d(360mg/d) 5～15min 1～4
静: 20～40mg/d
硝普钠 静: 10mg+50%GS 100ml, 即刻 1～2min
0.25～10ug/kg/min 不超过24h
苄胺唑啉 静: 10～20mg+5%GS 2～3min 10～15min
100～200ml
0.1mg/kg/min
————————————————————————————————————————————

(四)扩容与利尿
现对扩容基本持否定态度,除非产时、产后大出血，血容量不足、少尿。
(五)终止妊娠
50～60年代条件限制,保守治疗至37周以上但发现预后不好。
80年代积极控制病情后24～48小时 终止妊娠，但对妊周较小的围产儿存活率较低。
90年代末对远离足月（即28～30周以前发病）的重PIH患者行保守治疗，以提高围产儿存活率。但必需严格选择病人：<1>一定在三级医院,可以严密监测母儿状态,一旦有危险可立即终止妊娠; <2>有NICU ,使1500g以下的早产儿有存活机会。

五、重PIH并发症诊治
(一)  妊高征脑病 占PIH死亡首位。通过对脑与眼眶doppler观察脑血管血液动力学与血液灌流得知其病理改变为血管自主调节功能丧失，引起脑血管病变：脑出血及脑梗塞；脑水肿及脑疝。
目前没有条件做脑血管血液动力学检查，但通过做CT证实重PIH中约37.3%有脑病变。
有以下情况应做CT：
*先兆子痫、子痫：血压急剧上升(150/100mmHg以上)、伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍
*神经系统体征阳性
*腰穿压力高，CSF有或无RBC
*子痫抽搐、昏迷不醒时
脑血管病变临床特点及处理：
表7 脑血管病变临床特点

脑出血 脑梗塞
发生比例 2 1
产前检查 无或无系统检查、或MgSO4<10g/d
临床变化
起病 急剧 缓慢
突然头痛、 嗜睡、
喷射性呕吐 轻头痛头晕
抽搐 抽搐大发作或 局限性或大发作，
持续昏迷， 无瞳孔散大、偏瘫
肢体瘫痪
血压 200/100 140～150/100
尿蛋白 +++ +～++
水肿 ++～+++ ++
腰穿(脑疝前) RBC++ RBC-
CT或MRI 脑内高密度血肿,血管畸形与出血 多发性低密度区

表8 脑血管病变处理

脑 出 血 脑 梗 塞

降颅压 MgSO4 单发或多发小梗塞
脑水肿不严重
消除脑水肿 20%甘露醇250ml 解痉、镇静、抗炎等
Q6h 7～10/d，以后
125ml 7/d 低右500ml/d X 14d
DEX 20～30mg/d im或Ⅳ
禁用抑制呼吸药 脑溢嗪25mg 3/d
血肿30ml以上 颅压不高不用脱水
应开颅术 不必开颅

尽快终止妊娠！
(二)  HELLP综合征:
*1954年Pritchard发现
*1982年Weinstein命名
H: Hemolysis溶血
EL: Elevated　Ｌiver Enzymes肝酶升高
LP: Low Platelet 血小板减少症
*在重PIH中发病率:
我国2.7%
国外9.7～13.6%
HELLP综合征时孕产妇死亡率与围产儿死亡率均高于重PIH者。
1.  临床与实验室诊断：
*血小板减少： Ⅰ级 ≤5万/ul 死亡率上升
Ⅱ级 5万~≤10万/ul
Ⅲ级 >10~≤15万/ul
<5万以下要查FIB、FDP等
*溶血：
周围血液红细胞变形
间接胆红素轻上升
血清血红结合素(haptoglobin)，出现最早
*肝酶升高:
LDH ≥600 IU/L 敏感!
ALT ≥40 IU/L 出现早
AST ≥70 IU/L
*肝被膜下出血肿、肝破裂
发展严重可有肾功能障碍、败血症、胎盘早剥、ARDS、MOSF、DIC
2.  处理
(1)  尽快作出诊断
(2)  糖皮质激素应用
*促胎肺成熟, 即使>34周也用
*改善ALT、AST
*升血小板
用法：高剂量效果好于标准量。
高剂量：>24mg/d
DEX 10mg iv Q12h
①  BPC<10万
②  BPC 10-15万有子癎,上腹痛,严重高血压。
产后继续用： DEX 10mg iv Q12h X 2以后
5mg iv Q12h X 2
至BPC≥10万 LDH下降
DEX优于BMS
(3)  尽快终止妊娠，故剖宫产率高。
(4)  产后继续用糖皮质激素治疗。

六、妊高征的预防
1．  通过对3000多例服钙与安慰剂对照，钙对预防PIH无明显作用。
2．  通过对11000多例服用低剂量阿司匹林对照研究，阿司匹林亦无预防PIH作用。

性传播疾病与妊娠

北京大学第一医院 董 悦

性传播疾病(Sexually Transmitted Diseases简称STD)是一组经过性接触为主要传播途径的传染病。它们在世界范围内流行广、病种多、严重危害人民健康，尤其是下一代的健康。我国自六十年代以来已基本消灭梅毒、淋病等。但随近年来国际交往日益频繁，旅游事业迅速发展，性传播疾病再次传入我国，并日益增多。女性STD多发生在20～30岁，以20～25岁最多，此期正值性机能旺盛的生育年龄。妊娠期感染STD或STD妇女妊娠后，不但对本人健康危害很大，而且还可以通过不同途径传给胎婴儿，危及下一代的健康，已成为优生优育中的问题之一。本文简单介绍我国近年来最常见的性传播疾病及其合并妊娠的诊断与处理原则。

一、淋病
女性生殖器淋病是女性STD中最常见的一种，患淋病的妇女约80%早期无症状，直到出现严重并发症，如盆腔炎、不孕、或分娩感染淋病的新生儿时才被发现，因此妇产科医生必须了解此病以使患者得到早诊断与及时治疗。
淋病是由一种革兰氏阴性的淋病或叫淋病奈瑟氏菌引起的，主要通过性接触传播。淋菌对柱状上皮与移行上皮有特殊亲和力，故易隐藏并侵犯泌尿、生殖系统。淋病几乎全由**经粘膜传播，然后在粘膜细胞内繁殖，破坏粘膜细胞造成化脓性感染。
临床表现：一般分为无合并症淋病，即所谓的下生殖道淋病，如淋菌性宫颈内膜炎、淋菌性尿道炎、淋菌性前庭大腺炎等。有合并症淋病，包括淋菌性盆腔炎(包括急性输卵管炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎等)；妊娠期淋病、新生儿淋病(包括淋菌性结合膜炎、败血症)；其他如淋菌性咽炎、直肠炎、播散性淋病等。
诊断：除病史、体征及一般化验外主要靠实验室诊断。
近年来在淋病的实验室诊断方法上有进展，如聚合酶链反应(PCR)和连接酶链反应(LCR)等，但因试剂与操作不规范，假阳性多，不能在临床上应用，仅限于科研。故传统的革兰氏染色有快速、简便的优点，淋球菌分离培养不仅能检测淋球菌，并能确定其对抗生素的敏感性，是所有非培养方法所不能代替的。因此目前尚不能从根本上取代传统的分离培养法。
处理：淋菌对很多抗生素敏感，但目前耐药菌株日益增多。淋病常并发衣原体感染，需同时治疗衣原体感染。淋病患者常因种种原因不能坚持治疗，因此尽量选用一次能彻底治好的药物。
(一)无合并症淋病：主要选头孢曲松(菌必治)或头孢西丁。其次选用环丙沙星。再可选阿齐红霉素。同时口服强力霉素一周。(表1)。


表1 无合并症淋菌感染治疗方案
1. 头孢曲松(菌必治)?*首选125 mg或250 mg肌注一次(同时对梅毒也有效)
2．头孢克肟（cefixime）200 mg,*400 mg,800 mg顿服
3. 环丙沙星(ciprofloxacin)500mg顿服，氧氟沙星*400 mg
4. 壮观霉素2 g肌注一次(现已有耐药，在不能耐受头孢与喹诺酮类药时用)
以上一项加以下抗沙眼衣原体
1. 阿齐红霉素1 g,2 g口服
2.强力毒素100 mg bid×7 d
*最有效与安全的
（二）合并症淋病
1、淋菌性盆腔炎：首选药有头孢西丁或氯洁霉素，同时用强力霉素(表2)。治疗后的随诊殊为重要。如无改善或加重应重新考虑盆腔炎的诊断对不对而再增加或更换抗生素。如发生卵巢输卵管脓肿，应手术治疗，如有宫内节育器者，应在治疗开始后取出，对性伴侣也应检查及治疗。
2、妊娠期淋病：由于多无症状，故对有高危因素的孕妇在初次检查及妊娠末期均作宫颈分泌物涂片及培养以确诊。治疗主要选用对胎儿无害的头孢菌素，并口服红霉素一周(表1)。
3、新生儿淋病：未治疗淋病非剖宫产指征，立即给头孢曲松，新生儿出生后立即治疗。首选头孢菌素类药，如菌必治静脉或肌注共7日。对新生儿眼炎治疗主要亦是全身用药，局部生理盐水或眼药水清洁即可。
表2 淋菌性盆腔炎
住院病人
方案1*
头孢西丁(cefoxitin)2g，静脉，q6h
或 头孢替坦(cefotetan)2g，静脉，q12h
加 强力霉素100 mg静脉或口服 q12h
方案2**?
氯洁霉素900mg，静脉，q8h
或 庆大霉素20 mg/kg静脉或肌注(负荷量)以后15mg/kg静脉或肌注q8h维持
或 氯洁霉素450mg4次/日至14日
门诊病人
方案1
头孢西丁2g肌注一次
加 丙磺舒1.0顿服
或 头孢三嗪250mg肌注或其他第三代头孢菌素
加 强力霉素100mg bid×14日
方案2
氯氟沙星400 mg bid×14日
加 氯洁霉素500 mg bid×14日[BG]]
?*上述治疗持续到临床病情改善48°以上，再继续用强力霉素100 mg bid×14日
?**?同上
表3 妊娠期淋病治疗方案
首选 头孢三嗪 250mg肌注一次
其次 氨苄青霉素 3.5g口服
或
羟氨苄青霉素 3.0口服
加
丙磺舒 1.0口服
对青霉素过敏者
壮观霉素 2.0肌注一次
加
红霉素 500mg Bid×7日
或 250 mg Bid×14日
如不耐受，阿齐红霉素1.0顿服

二、妇女人乳头瘤病毒感染
生殖器尖锐湿疣是常见的STD之一。它的病原体是人乳头瘤病毒(HPV)。过去仅认为生殖器尖锐湿疣是HPV感染。现通过较先进的DNA分子杂交与聚合酶链反应(PCR)扩增技术，发现HPV亚临床感染要比临床有增生物表现者更多。国外报道用PCR在无症状妇女中检测HPV DNA，发现阳性者高达30%～50%。国内北京天坛医院用同法对40例孕37周孕妇宫颈分泌物，HPV阳性高达80%。北医大一院对32例孕妇作HPV?11 DNA探针斑点杂交，母静脉血阳性高达43.33%，脐静脉血阳性达45.16%，新生儿咽下物34.78%，羊水6例中3例阳性。故促使我们重新认识HPV感染。
妇女HPV感染的临床意义：
1、与生殖器肿瘤—宫颈癌有关，外阴HPV感染多见为6、11型。可致组织低度分化不良。宫颈HPV感染时，多见16、18型，可致组织中到高度分化不良，已知宫颈癌中，约80%～90%可分离出HPV DNA。
2、妊娠期由于正常免疫机制受抑制，使HPV感染率明显升高或原有病变加重。同时可有母婴垂直传播，除使胎盘炎症增多外，婴幼儿在分娩过程中感染HPV而致咽或肛周乳头瘤。所幸发生率较低，约1/10 000分娩。
HPV感染的自然病程：
有学者随访530例HPV感染妇女长达8年，约65%可自然消退，但约14%发展成癌前病变，如CIN或原位癌。感染HPV的妇女，临床表现多变，既可有明显的临床病损，也可有临床不察觉的损害。因此HPV感染的自然病程可分早期消退、持续存在、变化不定、逐渐进展、晚期消退与复发。
HPV的传播：
1、性传播
HPV通过破损的粘膜、皮肤致感染。女性感染者中约47%男方有尖锐湿疣，10%为亚临床感染，仅43%无感染。如对性伴侣(男)用放大镜及5%冰醋酸涂布检查，阳性率可高达53%～80%。
2、母婴垂直传播
诊断：诊断技术不同，发病率高低不一，阴道镜、脱落细胞、活组织检查只能发现临床感染，对亚临床感染及潜伏感染则有赖于DNA杂交与PCR扩增技术。
处理：由于HPV感染的自然病程，并不是所有的都需要治疗，目前一致认为有临床表现的HPV感染者应进行检查及治疗，但对亚临床及潜伏感染者的随诊及治疗尚做不到，治疗包括20%足脂草(podophylline)，0.5%podofilox,5% 5-Fu局部治疗；其他有冷冻，激光或外科手术局部切除(见表4)。总之治疗疣并不能减少性传播，因周围组织已有亚临床感染。处理时应考虑费用、效果、方便和潜在的不良反应。
妊娠期治疗以激光、冷冻或外科切除为主，产后多能自行消退。新生儿出生后彻底洗澡，如无窒息，不常规清洗呼吸道。
表4 生殖道疣治疗方案

0.5% podofilox Bid×3日 2～4次
20% podophylline 每日一次，1～6周
5% 5-Fu 软膏 每周二次×10周
冷冻
CO：激光
干扰素-α2b 5min 分注于疣灶内，每周3次，共3周。

三、沙眼衣原体感染
沙眼衣原体(CT)是感染泌尿生殖道、口咽、直肠、眼结膜等粘膜表面的专性细胞内寄生物。在发展中国家CT是致盲与不育的主要原因，以往CT的诊断主要靠细胞培养，需昂贵的设备，技术性强，而且费时，较难普遍开展，故对其认识有一定限局性，现采用新检测技术，使CT的发病率明显增高，已成为最常见的STD。在美国每年约有400万新的CT感染病例。我国北医大一院近年来对各种STD高危妇女进行检测后，亦证实CT的发病率逐年上升，可达40%～50%。
临床表现：在发展中国家，衣原体常与淋菌、厌氧菌、兼性革兰阴性杆菌及支原体致妇女盆腔炎，不育症及异位妊娠，孕妇有宫颈CT感染者，其产后感染率明显高于无感染者，最多见是宫颈内膜炎。患者多无症状或仅白带增多，为隐匿感染源，可通过性接触传给性伴侣致CT泌尿系感染。上行感染可致子宫内膜炎，急性输卵管炎，异位妊娠等。亦可有前庭大腺炎与泌尿系症候。此外在分娩过程中可传染新生儿致新生儿眼结合膜炎与间质性肺炎。故应引起重视。
诊断：主要靠分泌物实验室检查。现有检测方法如下：细胞培养、抗原检测法(直接荧光抗体法DFA)及酶免疫分析(EIA)，核酸探针检测法、聚合酶链反应法(PCR)，连接酶链反应法(LCR)等。同样，PCR因假阳性多而不宜作临床诊断用，仅限于科研。
治疗：首选阿奇霉素，因可同时对淋菌，解脲支原体有效。其次选强力霉素与氧氟沙星，亦可用美满霉素来治疗CT宫颈炎，有效率可达92%～100%(表5)。孕妇的CT治疗，首选红霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、及磺胺。阿奇霉素虽在动物试验时对胎儿无损害，仍应慎用。氧氟沙星应禁用。应同时治疗性伴侣。未治疗的CT感染非剖宫产指征。新生儿结合膜炎应用全身性红霉素治疗，每日40 mg/kg连续用2周。由于全身治疗对咽喉CT亦有效，故可避免发生合并肺炎。
表5 沙眼衣原体感染治疗方案

1. 阿奇霉素(Azithromycin) 500mg 口服Bid×1日
2. 强力霉素(Doxycycline)100mg 口服Bid×7日
3. 美满霉素100mg Bid×10日 首次量加倍
4. 氧氟沙星(ofloxacin) 200mg或300mg Bid×7日
以上任选一项
孕妇衣原体感染治疗
红霉素 500mg Qid×7日
如不耐受改 250mg Qid×14d
如仍不耐受可用阿奇霉素1.0g顿服
羟氨苄青霉素 500mg qid×7日
性伴侣用强力霉素 100 mg bid×7日

四、艾滋病
自八十年代初全球首次报道发现艾滋病(AIDS)以来，全世界艾滋病毒(即人免疫缺陷病毒，简称HIV)感染人数迅速增加。目前全世界已有180多个国家和地区报告发现或流行这种病死率极高的传染病。据世界卫生组织估计，目前全球HIV感染者已达1 950万人，其中450万人已发展成艾滋病。目前我国HIV阳性已达60万。
现着重介绍HIV感染的孕妇的围产期处理。应对所有孕妇作HIV筛查。
1、对已感染HIV的妇女进行教育：(1)不要供血；(2)避免妊娠；(3)实行一夫一妻制或固定性伴；(4)性交时用避孕套。
2、对HIV阳性孕妇进行咨询，早孕期鼓励其作流产。如果继续妊娠，应告诉她HIV对胎儿的潜在危害性。
3、产前保健：(1)应同时筛查有无其他STD，如淋病、梅毒、沙眼衣原体、乙肝、HSV、CMV、弓形体等。作结核菌素皮试及胸片查有无结核。(2)注意有无HIV早期症状。(3)治疗条件致病菌。应于孕28周起，用叠氮胸苷（Zidovudine,ZDV）治疗。如血病毒负荷大或CD4低下，应联合用药。新生儿ZDV治疗至少3日。
4、产时处理：(1)抗病毒治疗加剖宫产；可以降低母婴传播率。(2)应避免取胎儿头皮血样或作内监护；(3)避免院内感染；(4)分娩时医护人员加强自我保护。穿防水隔离衣，带眼镜接生，用手套接新生儿，接触病人勤洗手，处理胎盘时带手套并标明为HIV感染者的，不能作他用。
5、产后处理：(1)新生儿尽量不用母乳喂养；（2）母子均转给有AIDS治疗经验的医生；(3)随诊胎儿，男婴不作包皮环切术，不用活疫苗免疫直到证实其未感染HIV，脐血有母亲HIV抗体，可在婴儿体内持续15个月以上需通过抗原检查才能证实是否感染HIV。
预防
艾滋病目前虽不能治愈，但是可以预防的。首先，要遵守性道德，洁身自爱，不搞性乱。遵守***法令，不搞****。第二，不以任何方式**。第三，不共用注射品、牙刷，剃须刀和其他不洁医疗器具。第四，禁用受HIV感染的血液及各种血制品。第五，已受HIV感染的妇女不要怀孕，性生活时必须正确使用避孕套。第六，如怀疑感染HIV，应到有关卫生防疫机构或大医院去检查咨询。

五、围产期TORCH的看法
1、发病率低：如风疹、麻疹、水痘、微小病毒等，孕妇患过后终身免疫，对围产儿影响的仅是未患过这些疾病的孕妇，此类妇女尚可在孕前免疫，故发病率低。弓形体、CMV、HSV等，虽无终身免疫，但复发者对围产儿的传播率低，影响小。
2、孕妇血清IgG、IgM表明孕妇感染后的免疫反应TORCH的抗体可持续相当长的时间，可为30～90天，甚至6月以上，故是间接的感染证据，不能判断胎儿有无受损，更不能根据此结果终止妊娠。
3、胎儿即使感染，根据不同病毒、感染的妊娠周数、孕妇是原发还是复发感染的等，围产传播不一样，且对胎儿的损害也不同。
(1)HBV、HIV感染的胎儿基本不致畸，而风疹、HSV等可导致不同系统的畸形。
(2)感染时间：早期妊娠围产传播约为5%～15%，而妊娠晚期可高达40%～60%，但妊娠20周以前胎儿感染受损约为40%～50%，而妊娠20周以后仅为10%。
(3)孕妇是否原发：如孕妇为原发HSV感染，胎儿受感染率高达30%～50%，但如为复发性HSV感染，胎儿受感染率仅为1%～2%。孕妇原发CMV感染者，胎儿感染率40%，其中85%～90%新生儿无感染症状，有后遗症者仅为15%。
因此，TORCH检查的是孕妇的血清免疫反应，是一种间接的、建议性的而非结论性的检验，临床诊断价值不大。要确诊胎儿是否受感染，必需取胎儿绒毛、脐血或羊水进一步做病原学、血清抗体检测。现美国Wiscosin州已取消了产前的TORCH筛查。澳大利亚感染学会儿科感染性疾病组提出，TORCH是不合法的实验。欧洲围产医学会也认为不应对所有孕妇进行TORCH的筛查。故我国也应对TORCH重新审视和评价，以减少不必要的资源浪费与导致不必要的流产、引产。
由此看来，对TORCH单一、可靠性差的检测手段可能会导致不必要的产科干预。因此认为，需对TORCH筛查重新正确认识和评价，以减少不必要的浪费和孕妇严重的精神压力及经济负担。

早 产

北京大学第一医院 盖铭英

一、概述
  妊娠于28周（或24周）至37周前终止为早产。发生率约为5%10%，随地区、人种等有所不同。出生一月内的非畸形新生儿死亡中，3/4是由于早产引起，早产可导致严重不良的围产儿预后，如呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室出血（IVH）、感染、高胆红素血症等，远期可发生肺疾、视力障碍，甚至有神经系统发育不良而产生智力低下。为了提高出生人口素质，积极地防、治早产很重要。

二、病因
(一)早产的动因:
  尚未澄清。动物实验发现在早产时有以下改变：子宫肌层催产素受体增加，肌细胞间隙形成，对引起宫缩物质的反应性增加，宫颈发生软化，肌浆蛋白轻链激酶为钙离子所激活。这些现象的发生与以下的因素有关：
1 孕激素的变化：
孕激素子宫抑制激素的撤退起着很重要的作用。在羊的研究表明：早产时，胎儿的肾上腺细胞增加对促肾上腺（ACTH）的反应，使皮质醇的产生增加，皮质醇作用于滋养细胞，通过17羟化酶水平的增加而调节胎盘的类固醇的生物合成，导致孕激素分泌减少。当循环的孕激素水平降低时，肌层的肌细胞间隙及前列腺素形成增加，同时对缩宫素的反应也增加，从而引起早产的发生。在人类，在临产前，既无明显的皮质醇增加，也无孕激素的急剧减少，某些研究看到在临产前有孕激素/雌激素比值的改变，即孕激素水平的减少及雌激素水平的增加，雌三醇（E3）水平的增加可作为胎儿成熟及准备临产的信号，妊娠晚期雌激素/孕激素比例的升高在羊水、唾液、血浆均可见到。在人类的临床实践中，给予孕激素虽未见到抑制早产，但使用抗孕激素的药物如米非司酮（RU486）可加强子宫的反应性并可引起宫颈的改变，也说明了孕激素对分娩的作用。
2 催产素：
  内源性的催产素未能证实为分娩或早产的动因，但给外源性的催产素可诱发宫缩。由于催产素为脉冲式释放，难以准确地测量，因此，也不能准确地肯定它在分娩或早产发动中的作用。但观察到随孕期的进展雌激素水平的增加，同时子宫肌层催产素受体也增加，临产前，子宫对催产素敏感性大大地增加，产程中催产素水平明显地增加，都表明催产素可能与早产的发生有关。
3 前列腺素：
前列腺素（PGE2及PGF2）的合成与释放与早产有关。临产时，在羊水、子宫肌层、蜕膜及血液中PG及其代谢产物均有增加，给予PG可诱发分娩，而使用PG合成的抑制剂，可延迟临产的发动。来源于蜕膜及子宫肌层的PG在分娩中起着一定的作用，催产素也通过其在蜕膜的受体，刺激PG的释放，引起早产的发动。
此外，细菌的产物可通过以下的途径刺激前列腺素的释放：从羊膜细菌的磷脂酶释放前列腺素的前身物质花生四烯酸，使前列腺素的合成增加；G阴性细菌通过内毒素刺激蜕膜或胎膜而产生前列腺素；G阳性的细菌亦可通过对蛋白的水解而具有刺激前列腺素产生的能力； 磷脂酶A2从胎膜的溶酶体释放，合成前列腺素引起宫缩的产生。
4 细胞活性因子：
细胞活性因子白介素-1(IL-1), 白介素-6 (IL-6), 肿瘤坏死因子(TNF) 刺激羊膜及蜕膜产生PG, 在早产产妇的羊水中，发现有IL-1，TNF，巨噬细胞刺激因子的存在，表明细胞活性因子与早产的关系。
5 其他因素：
某些内皮素的异构体为很强的宫缩剂，妊娠期子宫对内皮素的敏感性增加，内皮素受体数目的亦有增加。一氧化氮(NO)为子宫平滑肌松弛剂，子宫肌层一氧化氮合成酶的减少，可能与早产的发生有关。
(二)早产的高危因素：
1 年龄：
年龄小于18岁或大于35岁者早产的发生增加。年轻孕妇阴道感染的机会增加，对围产保健重视不够，而年长的孕妇有时合并子宫肌瘤等情况，易引起早产的发生。
2 早产史：
有过一次早产的孕妇，下一次妊娠早产的发生增加二倍，若有过二次早产的孕妇，再次妊娠早产的发生增加三倍。可能与遗传因素有关。
3 感染：
(1) 非生殖道的感染: 无症状菌尿与早产有关，荟萃分析的资料显示：无症状菌尿的孕妇早产率为无菌尿者的二倍。未治疗的急性肾盂肾炎中，30%的患者可发生早产。其他的感染如：肺炎，早产的发生率为25%。全身性的感染中，如：疟疾，伤寒均有很高的早产发生率，甚至可高达到50%。
(2) 生殖道的感染: 绒毛膜羊膜炎，早在1976年Schwarz等报道：足月临产的发动与磷脂酶A2的激活有关，使花生四烯酸释放，合成前列腺素，引起宫缩。细菌的内毒素刺激蜕膜产生细胞活性因子及PG，也导致临产。梅毒苍白螺旋体感染常易引起早产，有原发性或继发性梅毒者，早产率可高达50%。淋球菌的感染也常伴有早产发生的增加。其他的性传播的细菌性感染都常伴有早产的发生。B族链球菌(GBS)感染只在伴有无症状菌尿或胎膜早破时，才容易诱发早产。衣原体的感染也是在发生胎膜早破时易发生早产。细菌性阴道病时，阴道的pH4.5也是早产的危险因素。其他的感染如：支原体，滴虫，类杆菌等的感染是否引起早产，看法尚不一致。羊水培养有致病菌者，多于48小时分娩，表明感染与早产的关系。
4 早产胎膜早破：
各种原因引起的胎膜早破如：感染，子宫张力过大，胎位不正等， 为早产的常见原因。
5 内科合并症及妊娠并发症：（Meis等1995）约占早产的28%，其中包括有先兆子痫，胎儿窘迫，FGR，胎盘早剥，胎死等
（1）妊高征重度先兆子痫－医源性早产
（2）子宫过大：如多胎妊娠，羊水过多，超过其正常容纳的体积，易发生胎膜早破或自发宫缩引起早产。双胎妊娠时早产率可达50%，这是由于子宫张力过大时，肌细胞间隙形成，而导致宫缩的产生。
（3）胎盘的异常：胎盘早剥时增加子宫的激惹而引起宫缩，前置胎盘出血时也常发生宫缩，均可能导致早产的发生，又因为出血而又使得医生不得不及早地终止妊娠，既发生医源性的早产。
（4）手术操作：如阑尾切除或附件肿物手术，手术本身的刺激增加子宫的激惹 引起宫缩的发生。
（5）宫颈机能不全：由于子宫内容物的增加，张力增加，宫颈内口的容纳力不支，而导致破膜及早产的发生，又由于胎膜突出于阴道，引起感染，启动了早产发生的机制。
（6）子宫异常
●  过大： 如多胎妊娠，羊水过多，超过其正常容纳的体积，易发生胎膜早破或自发宫缩引起早产。双胎妊娠时早产率可达50%，这是由于子宫张力过大时， 肌细胞间隙形成，而导致宫缩的产生。
●  子宫畸形： 如双子宫，双角子宫等均增加早产的发生。
●  子宫肿物： 如子宫肌瘤，尤其是肌瘤发生变性，瘤体较大者易引起早产。
（7）胎儿异常： 如：畸形，胎死，胎儿窘迫，FGR等
6 生活方式因素：
吸烟，营养不良，孕期体重增加不良，**等均与早产有关，酗酒不仅易早产，还可影响以后的脑发育。
7性活动：刺激乳头可引起催产素释放，发生宫缩。性生活也可增加子宫收缩是因为在精液中有高浓度的前列腺素，并通过把细菌带入，可能诱发早产的发生，有的研究并未能肯定这种关系，但主张有早产危险者，应禁性生活。

三、早产的临床表现
  在妊娠2837周(或2437周)孕妇出现以下情况，要考虑到早产的发生。
  （一）症状:
  子宫收缩增加，伴有下腹月经样痉挛样疼痛，腰痛，阴道分泌物增加或有改变，有时伴有阴道流液或见红。
（二）体征：
子宫易激惹，触诊时发硬，有宫缩，甚至宫缩可很规律。宫颈可发生进行性变化。当宫口开大2cm，宫颈消失80%时，早产分娩常不可避免。
（三）辅助检查:
1 B超声:
阴道B超见宫颈为漏斗状，或宫颈长度3cm时，早产的危险增加.。Lams等1996测量2915例24－28周孕妇，在24周平均宫颈长度为35mm，若有进行性宫颈长度缩短，早产机会增加。1999年Hartmann的研究支持上述看法。在30周前，宫颈长度对预测早产很好。需有经验
2 化验检查：
胎儿纤维结合素(Fetal Fibronectin, fFN): 纤维结合蛋白为细胞外糖蛋白,系体内多种类型细胞产生.胎儿纤维结合蛋白使细胞间粘连, 并维持胎盘附着于蜕膜上,妊娠早期可于宫颈及阴道液中检出, 孕20周后测不到,羊水中浓度高, 当胎膜受损时,fFN可释放到阴道.当fFN50ng/ml时试验为阳性,预测早产的敏感性为70-80%,特异性为80-90%, 早产发生的机率为试验阴性者的3-7倍, 若fFN为阴性,5%的孕妇在7日内发生早产.因此,fFN可作为早产的标记物.需注意，检查，感染可刺激胎儿纤维结合素的释放。
3 唾液测雌三醇：预测早产尚需进一步评估。
4 卧床监测宫缩：并未能有效地预告早产

四、早产的诊断
  （一）在迂有早产的孕妇时，应考虑以下的问题：
1 是早产还是先兆早产？
2 认真地估计胎令及胎重
3 是否应抑制宫缩？
4 是否应促胎肺成熟？
5 如何处理临产及分娩？
（二）如何区分先兆早产及早产？
1 Braxton Hicks 宫缩： 妊娠后期子宫有生理性收缩，以使下段形成，每日可有若干次，不规律，孕妇仅有轻微的腰酸、腹胀的感觉，不伴有宫颈的变化。
2 先兆早产：宫缩不规律，但要比Braxton Hicks 宫缩要强，要频，可伴有宫颈改变，但宫口2cm，宫颈消失度80%。
3 早产：美国妇产科学会1997：用以下标准诊断早产：
（1）  宫缩频率20分钟4次或60分钟8次，伴有宫颈进行性变化。
（2）  宫颈扩张大于1cm
（3）  宫颈消失80%
有规律的子宫收缩，有一定的强度，孕妇感到下腹阵发性疼痛，同时伴有宫颈进行性变化，阴道分泌物增加或血性分泌物。B超声检查宫颈长度<3cm，并且发现胎儿常有呼吸停止，可能与血清前列腺素水平的升高有关，而如果观察到胎儿有呼吸的存在，常为假临产。此外阴道fFN 50ng/ml也有助于早产的诊断。
（三）准确地估计胎令及胎重：
详细地询问末次月经及月经周期的情况，了解早孕反应出现最早的时间，尿妊娠试验最早阳性的时间，如有基础体温的测定，从体温上升之日向回减去14日，即作为末次月经的第一日来计算，了解早孕盆腔检查子宫的大小 每次检查的宫底高度，最早孕妇感到胎动的时间等病史及物理检查所见，结合B超声对胎令的判断，一般可较为准确地判断出胎令。根据测量的宫高、腹围及B超胎儿各经线的测量，又可估计出胎儿的体重。必要时，因为胎儿生长受限，胎儿虽小但可能已成熟，可通过羊膜腔穿刺测量胎肺成熟度，以协助判断。

五、早产的预防
（一）孕前咨询：
    1 做好宣教：使计划妊娠的妇女了解有关妊娠的知识和定期进行围产保健的重要性，需要在身体健康的状况下妊娠等
  2 纠正孕前不正常的情况，如有泌尿系统的感染，贫血，营养不良等。如有子宫的异常如宫颈内口松弛，可孕前手术
3 孕前停吸烟,饮酒
4 既往因为胎儿中枢神经系统畸形而早产终止妊娠者,孕前3月起服用叶酸0.4mg/日.
(二)妊娠期:
1 加强围产保健
    2 注意任何早产的迹象:如宫缩多于6次/小时,约有1/3的孕妇可能发生早产,宫颈内口1cm,1/4 的孕妇会发生早产,应予以积极的治疗.
3对有早产迹象者,可及早行fFN测定或/及阴道B超声检查,了解宫颈的情况.
4 轻度限制：对有早产史的孕妇，即使无宫缩，也需在妊娠20周后限制剧烈的活动及性生活
5 中度限制：已有多次流产史，或宫颈已有扩张或子宫的活动有增加时，需收入院治疗。
6严格限制：宫口已开大，胎囊已突出于宫口时，需放置导尿管，绝对卧床休息

六、早产的治疗
  (一)抑制早产治疗的禁忌症：
在以下情况不应进行宫缩抑制治疗：
胎儿已死； 胎儿有影响生存的重大畸形；孕妇有严重的妊娠合并症，需要及早分娩时；胎儿已达可活期。
(二)早产的一般治疗
当孕妇发生早产时，卧床休息，并静脉输液是必要的，不仅可减少子宫收缩，同时又可改善子宫血流。此时需认真地考虑是否可使用宫缩抑制药物分娩时；胎儿已达可活期则不必用药
(三)抑制宫缩的药物：
目前抑制宫缩的药物有以下六类：受体兴奋剂；硫酸镁；前列腺素合成酶抑制剂；钙离子通道阻断剂；催产素拮抗剂及一氧化氮。
1 受体兴奋剂(-Mimetic Drugs)：
受体兴奋剂有1及2 受体两种，1受体影响心率及糖原的分解，2受体松弛子宫、血管及支气管的平滑肌，每一种受体兴奋剂均含有二种受体。
（1）作用机制：平滑肌的收缩是肌浆蛋白与肌动蛋白相互作用的结果，细胞内的游离钙及肌浆蛋白的轻链激酶影响着这种作用。当给予受体兴奋剂后，药物作用于细胞膜表面的受体，与受体结合，使子宫肌层的环腺苷酸水平增加，造成钙结合到细胞内的肌浆内网质中，使游离钙的水平降低。在腺苷酸环化酶被激活时，使三磷酸腺苷变为环腺苷酸，此过程中可减少肌浆蛋白轻链激酶的活性，因此，可起到抑制宫缩的作用。
（2）药物及其应用方法：
羟苄羟麻黄碱：（Ritodrine,安宝或柔托巴）美国FDA通过的用于抑制早产的受体兴奋剂，可不同途径给药，见下表
安宝的使用剂量
IV    IM    PO
始量:0.1mg/m
10-300.05mg/m 最大量0.35mg/m,12-24h
以0.05mg/m减量   5-10mg，2-4时   10-20mg,2-4时
(60-120mg/日)

叔丁喘宁（Turbutaline, 特不它林）皮下0.01-0.05mg/m,20分重复，3次。静脉0.25mg/m.
沙丁胺醇(Saibutamol,舒喘宁)口服2.4-4.8mg/次，4-6h一次
海索那林（Hexoprenaline）IV 0.05g/m开始，10-15渐增加达0.3g/m，宫缩抑制最长用6-24h，改口服，1-2片/次，2-6h一次
受体兴奋剂的半衰期12h，停药后适当的血药水平尚可维持6-12小时
（3）疗效：80%延长孕期达72小时
（4）副作用：
心动过速最常见，当脉率增快时，常意味血药浓度已达一定水平，因此，脉率可用于评估剂量是否得当，心率未加快，表明药量不足。药物通过胎盘，在孕妇心率加快时也常见胎儿心动过速。最严重的副作用是由于水、钠潴留所导致的急性肺水肿，有引起孕妇死亡的报道。由于糖原分解，用药初期可引起血糖的升高，当孕妇自身的胰岛素产生后，血糖水平可降低。此外，尚有低血钾，低血压，心律不齐，恶心、呕吐，皮疹等。
（5）用药的禁忌：心脏病，心律不齐，甲亢，糖尿病，严重高血压等
（6）用药注意的问题：
从小剂量开始，逐渐增加剂量；左侧卧位或半坐位，注意平卧低血压的发生；定期监测血压及脉率；监测胎心及宫缩的情况，视宫缩情况及时调整药量；注意电解质紊乱，如低钾，每日静脉输液量不能超过2000ml，以防肺水肿的发生。
新生儿出生后注意低血糖，低血压、低钙及心动过速等问题.
2 硫酸镁(Magnesium Sulfate) ：
（1）作用机制：确切的机制还不十分清楚。
镁离子可干扰肌细胞的去极化的过程及减少了去极化的频率，钙、镁离子竞争，使钙离子不能进入细胞内。镁离子激活三磷酸腺苷酶（ATPase），减少ATP，也减少子宫肌细胞肌浆蛋白轻链激酶的磷酸化及钙离子的浓度，从而使细胞内的电位降低达到抑制宫缩的作用。
（2）药物的应用方法：
为使药物迅速达到有效的血药浓度水平，首先要予以负荷量，将6克的硫酸镁加入5%的葡萄糖250ml液中，30分输入，接以维持量，1.5-2g/小时(视体重尿量调整)，由于90%的硫酸镁从尿中排出，早产的孕妇大多数肾脏功能良好，因此量较大，需特别注意尿量，血镁浓度达6-7mg/dl，较为适宜。
（3）疗效：
80%可延长孕期达24小时以上。对早产新生儿有预防脑部生发中心出血，减少脑室出血的优点。
（4）副作用：
硫酸镁过量可引起呼吸停止及心脏骤停。由于阻断N-肌肉接头部位，使小的颤抖（生理性的产生热的方法）消失，导致孕妇体温降低（有掩盖宫内感染的可能）。用药过程中孕妇可感到潮红，发热。新生儿可有低张力，呼吸抑制的可能。
（5）禁忌症：
重症肌无力，尿少，肾功能不良者，低钙血症，心肌受损，心脏传导阻滞者。
（6）用药注意事项：
监测反射十分重要，缺乏反射时，需停药，测血镁浓度。注意尿量，至少25ml/小时，呼吸16次/分。注意硫酸镁的毒性。
3 前列腺素合成酶抑制剂(Prostagladin Synthetase Inhibitors)：
（1）作用机制：
非甾体类抗炎药物（NSAIDS）通过抑制环氧合酶（cyclooxygenase）使花生四烯酸不能转化为PG，而减少PG的合成，因此可减少肌细胞间隙的生成，细胞内钙离子的释放及降低肌浆蛋白轻链激酶的活性，从而可抑制子宫收缩。
（2）药物的应用方法：
消炎痛(Idomethacin)50mg口服或100mg直肠给药，接以25mg每4-6小时给药一次，至48小时。
（3）疗效：
70%病例可延长孕期达48小时以上。
（4）副作用
对孕妇可引起恶心，烧心，胃肠道出血，出血时间改变。
胎儿可因前列环素及PGE2的减少，使动脉导管收缩（局部可见有血栓形成及肺血管平滑肌过度增生），孕32 周后动脉导管收缩的发生率增加，但为一过性，停药后好转。可引起羊水过少，是由于胎儿肾血流减少，胎尿减少所致。
新生儿可能发生尿少，并因为药物竞争蛋白结合，易发生高胆红素血症。
（5）禁忌症：
孕妇有溃疡病，肾脏疾患，出血性疾患，羊水过少，胎儿有心肾异常。
（6）用药注意的问题：
不能长时间用药，超过34周不用，估计胎儿体重已达2000g不用。
4 钙离子通道阻断剂（Calcium Channel Blockers）：
（1）作用机制：
抑制细胞外液的钙离子通过膜到细胞内，从而降低了细胞内游离钙的浓度。
（2）药物的应用方法：
心痛定：10-20mg/次，4-6小时一次，口服。
（3）疗效：
75% 可延长孕期48小时
（4）副作用：
孕妇可感到头疼，潮红或有恶心，一过性血压降低。动物实验：因为血压降低，胎盘血流减少，而影响胎儿的氧合状态，但人类胎儿未观察到。
（5）用药注意的问题：
注意体位，避免平卧低血压；与硫酸镁合用有增加N-肌肉结合部位阻断的作用。
5 催产素拮抗剂(Oxytocin Antagonists)：
（1）作用机制：
催产素与受体结合发挥其子宫收缩的作用，催产素间接作用于蜕膜产生PG，而催产素抗剂竞争结合催产素受体，使催产素不能发挥作用，减少子宫收缩。
（2）药物及应用方法：
药物Atoshiban 300ug/m，一般用药12小时。
（3）疗效：
静脉给药平均2小时宫缩明显地被抑制。
（4）副作用：
孕妇恶心、呕吐、头疼、胸痛，由于对抗抗利尿激素，可致电解质紊乱。
胎儿无抗利尿作用，脐血血气亦无影响。
6 一氧化氮（Nitric Oxide，NO）：
NO为平滑肌松弛剂，三硝酸甘油为NO的供体，用于治疗早产取得一定效果。输入左旋精氨酸，亦可产生NO，产生一过性的子宫收缩的抑制。
在上述的宫缩抑制剂中，当一种药物的效果不够满意时，可考虑联合用药，加强效果，但有的药物的作用机制类似，如硫酸镁及钙离子通道阻断剂需注意。抑制宫缩药物的成功与否，很重要的一点是取决于治疗开始时早产是在早或晚的阶段。
7 联合治疗：
（四）糖皮质激素的应用：
Liggins 及Howie（1972）提出在早产使用糖皮质激素可减少新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）(9.0%vs.25.8%,对照)及围产儿的死亡率（3.2%vs.15.3%，对照）。其他的许多研究 也证实了这一问题。此后，又有些反对的看法，认为糖皮质激素在孕期的使用有不利之处，尤其是增加感染的问题。1995年美国NIH 复习了所有的文献报告，认为糖皮质激素可减少新生儿RDS，可降低围产儿的死亡率约50%，甚至促进了胎儿脑部的生发基质的成熟而减少了早产婴的脑室出血（IVH）的发生，而并未明显地增加感染及对母、儿的肾上腺功能产生抑制。
糖皮质激素可通过胎盘，起到促进胎肺成熟的作用是通过药物作用于肺II型细胞的受体，增加表面活性物质的产生、释放，并储存与肺内的板层小体（Lamller body）中。
目前使用的糖皮质激素是地塞米松及陪它米松，一个疗程的剂量为：地塞米松6mg im，2次/日，共2日，陪它米松 12mgim，1次/日，共2日。
以后，NIH又提出24-34周早产时应给药；胎膜早破者除非有明显的感染，否则应在32周前给药，但用药的好处仍优于感染的危险。药物对未成熟的胎肺有利，34周后的早产及32周后的胎膜早破用药的好处减少。早产的适于胎令儿（AGA）用药的效果最大，而在小于胎令的早产儿及重度妊高征者，用药的效果较差。并且多次疗程并不增加其疗效。在给药（2日）的24小时后，才可发挥最大的效果，即使未能等到用药后的24小时分娩，药物也能发挥一定的作用。在给予糖皮质激素的同时可使用宫缩抑制剂。
糖皮质激素的副作用是在多量使用后有引起母肺水肿，增加感染及不易控制血糖的可能，在胎膜完整时，对母、儿感染并不是大问题。长期随访孩子在感觉、运动、行为及学习等方面无异常。
（五）预防性应用表面活性物质：
意大利Cosmi 教授及其同事提出预防性使用表面活性物质不仅可减少新生儿RDS的发生，也可减少使用糖皮质激素使用引起的不良作用。将表面活性物质直接吸入到胎儿的肺泡液中，可通过以下二个途径：在阴道分娩时，胎头着冠第一口呼吸前或于剖宫产切开子宫肌层，露出胎头把药物直接注入到胎儿的气管中。或可通过直接把表面活性物质注入到羊膜腔靠近胎口及鼻孔的位置，胎儿的呼吸运动把药物带入至肺泡液中。
预防性使用表面活性物质的适应症：高危妊娠需紧急娩出胎儿；在用药前羊水穿刺证实有表面活性物质的缺乏者
为了增加胎儿的自主呼吸运动，舒张平滑肌，减少阻力，促进药物在支气管的弥散，用氨茶碱240mg iv，缓慢，10分钟，当B超下监测到呼吸运动时，在胎鼻、口附近找到有效的穿刺点，注入表面活性物质，为了持续维持胎儿的呼吸运动，继续氨茶碱静点，维持量为0.8mg/kg/h.。表面活性物质有许多种，一般用1支，如Curosurf 80mg 溶于1ml生理盐水，注入羊膜腔。B超下可看到胎儿吞噬羊水。60-150分钟后可终止妊娠。注入表面活性物质后再测L/S及PG（磷脂酰甘油）已表明胎肺已成熟。
（六）抗生素的应用：
感染常为早产发生的原因，尤其是胎膜早破的病例，因此，该类孕妇应予以抗生素预防或治疗感染，可选用广谱抗生素，如有培养结果，针对敏感试验结果，来选用抗生素。
（七）镇静剂及维生素K：
早产孕妇给予苯巴比妥 10mg/kg 静点，接以100mg/日口服，可加强抑制宫缩的作用，并可使肝葡萄糖醛酰基转移酶活性增加，有利于新生儿黄疸的清除，减轻新生儿黄疸的严重性。

七、早产分娩的处理
早产婴分娩时有无窒息、创伤，生后的并发症是否能及时的诊断及治疗对其预后十分重要。
（一）宫内转运：
约有/4的病例抑制早产常常失败，此时应及时将产妇转诊至有新生儿加强监测病房（NICU）的医院，不仅早产婴可得到良好的复苏、分娩，也避免了生后转诊带来的问题，如转运途中早产婴受冷引起的硬肿、肺出血等，可明显地降低早产婴的病率及死亡率。
（二）无创性分娩：
早产头位分娩时。为减少会阴阻力所致的颅内出血的发生，需及时行会阴切开。资料显示：早产臀位分娩时，应以剖宫产为宜。对于很早的臀位分娩，选择哪种分娩方式有时困难，Smith& Bottom提出胎儿B超股骨长度（FL）40mm，双顶径（BPD）54mm 时，很难存活，这一点可供参考。

产科出血及出血性休克的诊治

首都医科大学北京妇产医院 黄醒华

产科出血可分为产前出血及产后出血，诊断及鉴别诊断可按5T法进行。Tone(子宫张力,多为产后出血原因,占70%)；Trauma(损伤,占产后出血的20%,在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血)；Tissue(胎盘问题占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因)；Thrombin(凝血机制障碍，见于很多产科合并症)；Tumor(肿瘤，如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等)。严重产前出血常以终止妊娠为处理原则，但产后的主要问题即是产后出血，所以，以产后出血为主讨论诊断及处理。

产后出血

一、产后出血的定义
胎儿娩出后2小时内出血量≥400ml，24小时内≥500ml。

二、产后24小时内出血量的研究
全国产后出血防治协作组于1983～1984年对24省、市、自治区26所医院6241例阴道分娩者，以容积和称重法，辅以面积法，准确收集产时及产后24小时内的失血量。
外阴出血量平均32.3±51.4ml
产时出血量211.6±184.3ml
产后2小时内53.9±67.5ml
总计2小时内总出血量297.6±212.9 ml
24小时内总出血量398.6±238.0ml
产后2小时内出血占24小时内总量的74.7%
同期27所医院470例剖腹产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml。
以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml, 而剖宫产要达600 ml 。对上述6241例研究产后出血率为12.8%，与Estman报导10%接近。
妊娠生理研究，妊娠6周起血容量渐增，32～34周达高峰，一直持续到分娩，血浆增加1075ml，红细胞增加350ml，共增血容量1400ml，增加对失血的耐受性。传统产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量，全球孕产妇死亡的25%由于产后出血，而在国内是第一位原因，农村则占80%的原因。故以产后24小时内出血量＞500ml为标准。

三、产后出血来源
1、胎盘剥离面开放的血管及静脉窦。
  2、产道破损处开放的血管。
四、产后止血的机制
  1、子宫收缩
内源性或外源性宫缩物质如催产素，前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，宫腔几乎缩小到四壁贴紧，子宫肌从妊期0.5～1cm，厚到4～5cm，子宫肌层不同排列方向（纵、横、环），使宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的。
2、子宫胎盘剥离面的变化：胎盘剥离时从子宫蜕膜层的海绵层与子宫蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离时创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩小到7～8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。
3、凝血物质的作用：妊娠期各种凝血物质增加，使创面很快形成许多凝血块覆盖。
4、子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘排出
子宫胎盘循环停止，血流量大大减少，原来的大血管闭合。

五、产后出血原因
  1、子宫收缩乏力：约占产后出血中的50%以上，大部分发生在二小时之内。出血的特点为：子宫松软、体积大，宫缩时有阴道出血呈暗红色。
  2、胎盘因素：胎盘排出异常如胎盘滞留、粘连植入、残留。胎盘附着异常如前置胎盘。
   全国协作组研究：三程＞10分钟，产后出血明显增多。
  3、产道裂伤：出血呈持续性，在胎盘娩出前就有出血，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，如子宫破裂还可伴内出血。
  4、凝血功能障碍
  （1）凝血因子缺乏:如原发性血小板减少型紫癜，血小板＜50000/mm3；再生障碍性贫血。
  （2）弥漫性血管内凝血（DIC）
激发因素：羊水拴塞、妊高征、胎盘早剥、重症肝炎、感染、死胎、休克等。
特点：出血呈持续性，呈酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴皮肤粘膜出血，伴不同程度休克。
筛查试验：血小板＜10万/mm3，呈进行性下降，凝血酶原时间≥15秒或超过对照3秒以上。纤维蛋白原≤150mg%，试管凝血时间＞6分钟或凝固后又溶解，则纤维蛋白原 1～1.5g/l，30分钟不凝，则＜1g/l。

六、产后出血的处理
  1、边处理边查原因
首先求助、呼吸管理，开放至少两条静脉通路，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。监测出血及生命体征，积极寻找原因。
2、原因分析
查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理。
（1）宫缩剂使用
Ⅰ.催产素:10～20u子宫肌层或宫颈注射或小壶内注入，以后10～20u加入500ml液体内静点，以250ml/h，约80mIu/min速度静点，总量在40u内。
半衰期3～4分钟，一次用药能维持子宫收缩30分钟左右，故可静脉维持。用量多可使心冠状动脉收缩，抗利尿作用。如剂量过大，使尿量减少，致水中毒。Hendicks报道，快速静推5u，于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推。
Ⅱ.麦角新碱：0.2mg肌注或子宫肌注射，30秒至2分钟起作用，持续1～3小时，但30～35%产妇血压可升高15/10mmHg，冠状动脉痉挛。慢高、妊高征、心脏病及对此药过敏者不宜用。
Ⅲ.前列腺素F2α(15～甲基前列腺素F2):α0.25mg肌注或子宫肌注射，３分钟起作用，如需要可１５分钟重复，总量不超过2mg。
Ⅳ.卡孕拴:1mg可置阴道或直肠内，10分钟起作用，持续2～3小时。
Ⅴ.米索前列醇：200ug～400ug口含或直肠给药，过敏者禁用，高血压、活动性心肾肝病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红。
（1）按摩子宫：单手法、双手法。
（2）压迫腹主动脉
在子宫底上部用拳头垂直向腰脊方向用力压迫腹主动脉，减少子宫供血，仅为暂时方法。
（3）宫腔填纱：24～48小时取出，要注意防感染。
（4）血管结扎
子宫动脉上行支适于宫体部出血。髂内动脉结扎,适用于宫颈或盆底渗血；宫颈或阔韧带出血；腹膜后血肿；保守无效的产后出血。
因侧枝循环45分钟即可建立，故断之大血管仍应缝扎。
（5）血管栓塞
（6）子宫切除术，一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。
（7）如诊断DIC，则按DIC处理。
（8）胎盘的处理：三程阴道出血>100ml,或第三程>20～30分，可行人工剥离胎盘术。手法要正确轻柔，术前镇静剂。
前置胎盘：剥离面出血:缝合、宫腔填纱、子宫切除。
植入性胎盘:
①手术：全部或大部分植入—子宫切除，小部分植入—子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除
②保守：小部分植入，MTX20mg局部或宫颈注射;大部分植入，MTX50mg稀释后静点，隔日一次，四氢叶酸钙6 mg肌注，隔日一次，交替，共各三次。
监测：①β-HCG的变化
②B超胎盘大小及胎盘后血流
③血象监测，有无化疗反应
④感染体征监测
⑤出血量监测，如出血多需随时手术。
(9)及时发现及缝合产道裂伤，要注意有无内出血。
3、生命征的监测
（1）动脉压及脉压：收缩压下降到10.7KPA（80mmHg）脉压小于2．67 KPA（20 mmHg）或收缩压在原基础下降２０％时组织灌注下降进入休克。
（2）中心静脉压正常0.588～1.18Kpa(6～12cmH2O)如<0.588Kpa(6cmH2O)示血容量不足，要快速补液，如≥1.18～1.37Kpa(12～14cmH2O)表示心动不全或补液太多，不宜补液。
（3）休克指数SI（脉率/收缩压），如0.5表示血容量正常，出血500～750ml;指数1，出血20～30%（1000～1500ml），=1.5，失血30～50%（1500～2500ml）, ≥2,失血≥50%～70%。
（4）实验室检查：血常规、生化、血气、凝血功能。
4、抗休克治疗
（1）补充血容量，使收缩压维持在80～90mmHg以上或比原来收缩不低于4Kpa(30mmHg以上，尿>30ml。
原则上以全血补充血容量，至少补充出血的1/2～2/3，并可补充平衡液1000～1500ml(如出血1000ml时)即输血量的2～3倍。如无现成血，也可用706代血浆，血定安等补充血容量，维持血压，然后紧急配血，输全血。
（2）供氧，提高血氧含量。
（3）纠正酸中毒：5%NaHCO3200～250ml静滴。
（4）血管活性物质：如补足血容量，血压仍不回升，可用多巴胺10～20mg或阿拉明10～20mg加入葡萄糖液500ml内滴注，改善微循环，增加尿量，以血压来调整滴数。
（5）肾上腺皮质激素：重度休克时可予地塞米松20～40mg或氢考300mg/24小时静点。
（6）预防感染。

七、产后出血的预防
1、认识产后出血的高危因素：子宫因素如子宫过度膨胀；子宫肌病理状态；产程延长；子宫畸形；子宫发育不良；试产失败，子宫肌对催产素敏感性较低；计划性剖宫产；子宫感染、子宫卒中、子宫肌水肿等。
胎盘因素出血的高危因素为：多次人流、子宫内膜炎、子宫疤痕、既往胎盘粘连史、前置胎盘、三程延长、胎盘早剥、胎盘胎膜残留。
产道裂伤的高危因素：急产、产程长、手术产、头盆不称；软产道弹性差、水肿；疤痕等。
凝血障碍性出血的高危因素为：血液性疾病；DIC诱因。
2、正确处理产程，产程图正确画注及使用
第一产程：关心产妇饮食、水分摄入、心理护理、全面保持良好宫缩。如有产程延长或倾向，应及时查清原因，除外头盆不称后加强宫缩。
第二产程；有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可肌注及静滴催产素10～20u。
适宜接生技术，按机转协助分娩，严格掌握手术助产的指征及时机，提高手术助产技术。切勿过度干预，如无指征催产素滴注，常规会阴侧切，适应症不明确的剖宫产等。以积极处理代替期待处理可减少产后出血。
期待处理 积极处理
等待胎盘剥离 胎肩或胎儿娩出后注催产素
脐带未及时钳夹 早夹脐带
胎盘自行娩出 一手轻牵脐带，一手耻上上推子宫
胎盘娩出后注宫缩剂 脐血管内注射催产素20u+NS 20ml
第三产程：三程出血>100ml或三程超过20～30ml分钟可行人工剥离胎盘术，手术要准确、轻柔、勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应作清宫。常规检查软产道，及时修补裂伤。准确收集产后出血量，如产时出血>200ml，产后2小时>100ml，应重点观察，寻找原因。
第四产程:及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量，第一小时每15分钟、第二小时每30分钟观察一次，并监测血压、脉搏、呼吸，注意有无休克，注意倾听产妇主诉。
早吸吮、早接触，促进子宫收缩。

八、产前治疗有关疾病
如纠正贫血，前置胎盘支持疗法，妊高征治疗，感染的预防及治疗，凝血因子缺乏时补充相应的凝血物质。
产 后 出 血 处 理 程 序

胎盘娩出前：阵发暗红色：部分胎盘剥离—人工
监 A: 求助 剥离胎盘
测 B: 呼吸 持续暗红色:产道裂伤修补
生 管理 宫 找 胎盘娩出后:查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血。阵发暗红色，
命 C: 开放 缩 原 子宫大而软或阵发性放松—宫缩剂、按摩子宫、
体 静脉 剂 因 宫腔填纱。
征 补容 胎盘不完整：清理宫腔，植入胎盘处理
持续鲜红色：产道裂伤—修补
酱油色或红，无凝块—查DIC
治疗DIC、血液病—补充凝血物质
监测血流动力学指标：如休克—补充血容量，保护心、肺、肾脏功能，
氧疗、纠酸、护心、血管活性物质、肾上腺皮质激素等。
出血不止：血管结扎、子宫切除、血管拴塞
预防感染
治疗贫血

产科出血性休克的诊治

一、休克总论及失血性休克
（一）休克的定义：休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量、感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征。根据原因可分为低血容量休克、创伤性休克、感染性休克和过敏性休克。
（二）休克的病理生理
  休克是一个复杂的病理生理过程，不同病因导致的休克发展到一定阶段，表现出相同的病理生理过程，基本病理生理改变是相对或绝对的有效循环血量减少，机体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺血缺氧损害。
在休克早期机体可动员防御系统，通过神经及体液的调节，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复受伤害的组织，但如该休克因素持续存在或由此而引起的恶性循环不能阻断时，机体失去代偿能力，使原本有调节保护作用的神经体液因素可发挥相反作用，使机体进一步缺血缺氧，导致细胞死亡。
1 休克时机体的代偿机制
（1）交感神经的发放
休克是以交感神经的兴奋为始动环节；其神经递质--儿茶酚胺（catecholamine）由正常 0.1- 0.5ug／L到100ug／L，一分钟可释放 2ug／Kg。
儿茶酚胺作用：
小静脉，增加心肌收缩力和心率，使右心回心血量增加，右心搏出量增加，增①收缩微静脉和加肺血管充盈，增加左心血量和搏出量，使体循环血压上升，在失血60秒内即能反应。
②血流重新分配：选择性血管收缩，使血流趋向心、脑、肾上腺，保证重要器官的灌流，其它组织处于缺血和缺氧状态。
③使体循环阻力增加，提高收缩血压，但此作用可增加左心的后负荷，影响左室的搏出及排空，进入主动脉血流减少，使舒张压降低，冠状血管灌流减少，使心肌耗氧量顺应性减少，增加心肌缺血缺氧，由于交感亢进可使肺血管收缩，从而影响右室搏出，减少左心充盈。
（2）迷走神经作用
释放乙酰胆碱（Acetycholine），抑制心血管系统，抑制心肌细胞，使心房和心室的收缩减弱，心率减慢，减少心搏出量。
使微循环收缩比交感更明显，尤其对皮肤、内脏、肾和肺微静脉，使大量血液停滞在微循环中，回心血量明显下降，促进休克失代偿。
迷走神经可使骨骼肌动、静脉开放潴留大量血液，影响机体对有效循环的代偿。
（3）微循环变化
① 结构
微循环是微静脉与微动脉之间的微血管中的血液循环，负责向全身各组织细胞输送养料和排泄废物。由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动静脉吻合、微静脉七个部分组成。
有三条通路：
A：直路——经通血毛细血管，直而短，流速快，流量大，交换少。
B：小路——经真毛细血管，交换充分，平时只开放20%。
C：短路——经动、静脉吻合，平时不开放。
微循环主要是体液因素调节，去甲肾上腺素、肾上腺素、5羟色胺、乙酸胆碱等使微血管收缩，而缓激肽、乳酸、腺苷化合物等使微血管扩张。
② 休克时微循环的血液动力学系统——儿茶酚胺增高使微动脉及毛细血管前括约肌强烈收缩，乙酰胆碱使微静脉收缩，初期微循环各部分收缩，可增加体循环血量，并使间质内的水与电解质进入血管内，但如持续痉挛，使毛细血管血量不足，组织细胞缺血缺氧加重，代谢产物不能及时排出，微循环内PH值降低，使毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的敏感性，使收缩到舒张，大量血液滞留于微循环内，造成只灌不流，使回心血量降低致淤血性缺氧。微循环内静脉压增高，使体液渗入间质，毛细血管内血粘度增高，血流减慢，加上局部酸中毒，使血液高凝，Ca离子增高及TXA2 释放致血小板激活致微血栓形成导致DIC（脏器功能衰竭）。
（4）机体“自身输血”（Refiflling）可达 50－120ml／h
调节：
①肾上腺素、皮质激素和高血糖素释放，胰岛素分泌抑制和被拮抗，使细胞外液糖浓度增高，使细胞外渗透压增高。
②无氧代谢产物堆积在细胞外，使细胞外渗透压增高，使细胞内水份外移，组织间质静水压增高，使水和电解质经毛细血管内皮进入血管，使间质蛋白经淋巴入血管，使血管内胶体渗透压增高，吸收更多水和电解质入循环，使血容量增高，血液稀释。
（5）其他机制
如醛固酮分泌增高，保钠排钾升压
抗利尿激素升高，保水。
血管紧张素Ⅱ加压素→代偿作用后1-2分钟就开始释放，肾缺血释放肾素→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ→血管强烈收缩，增高血压，增加心输出量，增加心脑灌流。
加压素：低血压刺激颈动脉体主动脉弓压力感受器皮肤、内脏血管收缩。
组织胺：休克刺激组织肥大细胞和嗜酸细胞释放，收缩平滑肌，扩张小血管，增加心肌收缩力，休克初期可疏通微循环，但大量释放则可使后微静脉收缩，使微循环淤滞。
前列腺素：PGF有正肌力效应，扩张血管，稳定溶酶体膜和抑制血小板凝聚，但休克后期使肺毛细血管后阻力增加，血液淤滞，血浆渗出，降低肺顺应性→ARDS以上的代偿机制仅能在失血→ <25-30%情况下发挥作用，而且时间长不纠正休克的病理变化，则会使代偿机制中许多因素产生相反作用，加重休克。微循环的缺血缺氧损伤在30分钟内最明显，超过2小时则难以纠正。
2 休克时重要器官的功能损害
（1）脑：常温时循环完全停止4分钟，可形成永久性脑损害，但因人而异，脑损害主要原因使缺血时钙离子收缩脑内小动脉→广泛脑缺血，钙离子进入神经细胞和胶质细胞→降低ATP合成，降低超氧化物歧化酶→氧自由基增加，脂质自由基增加，使细胞膜破坏。
（2）心：代偿机制保护是有限及短暂的，但持续Ca释放可使心肌细胞及冠状血管平滑肌细胞膜上钙离子通道异常开放，使冠脉及心肌强直收缩→减少心肌供血，增加心肌耗氧→心肌抑制因子释放及心肌局部无氧酵解，PH降低→心功能衰竭→心骤停。
（3）肺：血管活性物质，钙离子在血管平滑肌细胞内外异常分布→肺血管持续痉挛→肺循环阻力增加→通气血流比率异常，PaO2降低→肺内静脉压增高→渗出致肺水肿（间质、肺泡）→PaO2降低→蛋白渗出→肺泡壁沉淀→减少气体交换面积，内皮受损，TXA2→肺血管收缩，血小板凝集→肺微血栓形成→局部DIC出血→增加Ⅱ型细胞损伤→表面活性物质减少→肺萎缩，肺顺应性降低→ARDS→PaO2减少，PaCO2增高→呼吸衰竭。
（4）肾：休克时90％血从皮质到髓质致皮质坏死致肾衰，失血性休克时可发生肾皮质坏死。
（5）肝：休克后数小时至数天，肝细胞缺血、坏死、ALT、AST增高，肝功受损→肝衰，但很少导致死亡。
（6）胰：休克时，因缺血致水肿或坏死→释放毒素→增加血管通透性和肺损伤，休克早期出现高血糖。
（7）胃肠道：粘膜缺血损害致应激性溃疡→肠内细菌内毒素及代谢产物经门脉入血，加重休克。
（8）肾上腺：严重不可逆休克时，一侧或两例肾上腺坏死→急性肾上腺功能不足→大量钠丢失。
（9）造血系统：红细胞膜变化使变形致红细胞凝聚致微循环阻塞，血管内皮细胞受损及TXA2/PGI2比例失调致血管内凝血导致DIC。
（10）代谢：
①过度通气致PaCO2 降低，如 <3.33-4Kpa（25-30mmHg）→大脑血流减少，心肌抑制。
② 氧的摄取和利用：出血性休克时血流减少及流速低，使组织细胞可充分摄氧，A-VDO2（动静脉氧差）可增高，休克加重，因心肺功能降低，组织缺氧，PaCO2降低，PA02-PaO2增高,A-VDO2明显减少。
③能量代谢障碍：ATP→ADP降低，有氧代谢→无氧酵解→胞浆内钙离子增多，使线粒体贮存和合成ATP减少，释放ATP减少。
④糖代谢：休克早期肝糖原分解及胰功能降低→高血糖，休克晚期低血糖（肝衰、糖原耗竭）。
⑤乳酸堆积：微循环障碍及无氧酵解。
⑥氧自由基增高：超歧氧化酶活性降低，机体自由基增高（氧及脂质自由基）→细胞损害。
（11）细胞器功能变化：
①线粒体退行性变（缺氧及钙离子入细胞）→氧化，磷酸化降低，细胞ATP减少。
②溶酶体：功能减退→破裂→水解酶漏出，消化线粒体→能量代谢障碍增强→入血：心输出量减少，血压下降，微循环障碍。
3 再灌流损害：
是缺血、缺氧组织再获有氧灌注，可使缺血组织恢复正常，但也可使缺血损害加重，尤其见于长时间缺血后，再灌注引起的损害在细胞及亚细胞和分子水平，称再灌注损伤，与缺血损伤不同。再灌注损伤与缺血时间长短和严重程度有关，是因缺血所致的细胞环境变化（能量储备降低，细胞膜通透性增强，酶功能紊乱，细胞器损伤，渗透压及PH改变等）使细胞不能耐受“正常”再灌注。
（1） 主要原因是：
① 钙反常：细胞外钙入细胞内，使细胞内钙离子超负荷，造成血管细胞、心肌及其它主要器官细胞损伤，并致细胞器损伤，与细胞外钙离子有关，如：细胞外液钙离子小于50umol/L时会引起细胞膜损害可使钙反常。
② 氧反常：氧在生物氧化还原时应生氧自由基。
③ 再灌注性水肿：细胞急剧肿胀，钾离子短暂增多、钠离子增多，原因尚不清。
④ PH变化：正常细胞外液PH7.4，细胞内PH在37℃时6.8，细胞内外有0.6PH单位的氢离子梯度，再灌注时细胞内PH纠正可使氧自由基增高，也可钙离子跨膜内流，磷脂酶激活使细胞膜损伤。
⑤ 白细胞：白细胞在再灌注心肌积聚可使心率失常；无再流现象（堵淤血管内使血流停止）；花生四烯酸增多，白三烯增多→氧自由基增多，收缩冠状血管；减少促进血小板凝集。
⑥ 心肌内乙酰胆碱增多，降低心肌收缩力。
（2） 预防：
① 限制再灌注时钙离子内流，减少最初灌注液钙离子浓度，和应用钙拮抗剂。
② 抗氧自由基、SOD、过氧化氢酶（CAT）过氧化物酶（POD）目前尚未用于临床，东莨菪碱可能有些作用。
③ 防止细胞水肿：再灌注液偏高渗，可用甘露醇增加渗透压370mmol/L。
④ 镁：缺血前后予2.5%硫酸镁4ml/Kg，可改善再灌注损伤。
⑤ 东莨菪碱：抗脂质过氧化，减少钙离子内流，减少NO过量释放，有报导心肌保护液中加入此药20ug/Kg或654-Ⅱ30mg/L可改善心肌保护。
（三）休克程度的判断及监测（见表1）
血乳酸测定：正常0.5-1.5mmol/L，乳酸↑示代酸，并判断预后，如>4mmol/L>12小时，大部分死亡，如迅速下降到2mmol/L，大部分可以存活。
血PH监测：PH7.35-7.45，PaO2 >80mmHg（不吸氧）PaCO2 <40mmHg，BE±3。
氧合状态监测：SO2% >95%
动脉氧分压/吸氧浓度比PaO2/Fi02≥300mmHg不缺氧，225-299轻度缺氧，175-224中度缺氧，100-174重度缺氧，<100极重度缺氧。
表1 休克程度与症状、体征
体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度
定向 正常 正常 尚好 不能意识
发音 清晰 正常-含糊 慢、含糊 含糊单音节**
内容 确切 正常 慢、短语及单词 矛盾、不灵活
瞳孔大小 两侧等大 正常 正常 正常或扩大2-4mm
对光反射 好、迅速 迅速 迅速 迟钝或消失
脉搏 （率） 60-100 110-120 120-150 >150
强度 正常 稍弱 细弱 弱或不清
体征 正常 休克前期或轻度休克 中度 重度
收缩压 16-19.33 稍低或正常 比正常低5.33-6.67 <10.67
舒张压 8-10.67 正常或稍低 低 <5.33-6.67
脉压 5.33-9.37 4-5.33 2.67-4 <4
颈静脉 充盈至胸锁乳 正常或有充盈 有充盈形迹 不充盈
充盈（平卧）突肌前缘 形迹
尿量ml/10min 6-15 6-8 4-6 ≤3
脉 短暂增速 增速 速 极速
倾斜 下降<1.33 下降<1.33-3.33 下降<3.33-6.67 >6.67
血压 至消失
体位主诉 无头晕 无头晕 头晕 不能坐起
估计失血量 <750ml 1000-2000ml >2000ml
% 15% 20-40% >40%
毛细血管 1.26-1.5s 1.25-1.5s >1.5s 实验前即苍白
充盈试验 6-10 <6 <3
CVPcmH2O
  
（四）失血性休克的治疗
1 病因治疗
迅速止血：主要来源于子宫胎盘创面、产道裂伤（外、内出血）手术切口（外或内出血）。
止血方法：产前出血迅速终止妊娠，去除病因，产后凝血障碍，出血可用促子宫收缩物理方法、化学药物，子宫动脉结扎、髂内动脉结扎，以上血管栓塞术，子宫腔填纱，子宫切除，产道裂伤缝合，清宫排出残留之胎盘，正确处理植入胎盘等，凝血缺陷纠正及DIC治疗等。（详见产后出血章节）
2 补容：补充足够的容量，达到补充丢失量（累积丢失、继续丢失），补充已扩大的血管床及补充组织间质，达到有效组织灌注，是复苏关键。
（1）累积丢失的估计
① 测量②估计③休克指数：脉搏／收缩压，正常＜ 0.5，＞0.5－1出血＜20％约＜500～750ml，=1失血 20－30％约 1000-1500ml，= 1.5 失血30-50％约1500-2500 ml，≥2出血＝50%超过2500 ml ④Hb测量：下降10g/l约400－500ml⑤Rbc下降 100万 Hb至少下降＞30g/l ⑥休克程度：丢失血容量：轻度休克＜20％，中度休克20－40％，重度休克＞40％。
（2）继续丢失：应严格测量
（3）补容液体选择
① 晶体液：失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及排出代谢产物。微循环改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流。
休克时大量组织间液进入血管床，成人可达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以纠正，休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织中，当钠丢失时血浆容量下降，不补钠即使血浆蛋白增高，血容量也是低的，因此不及时补钠则血容量难以恢复。
在复苏休克的过程中证明晶体液可以有效补容，当进入循环后可自血管内移向组织间液，1－2小时后仅有1/3－1/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血粘度，疏通微循环，所以晶体液补充时应为丢失量的3倍，输入1200-1500毫升盐水后，还可从间质向血浆内转移 15－17克蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/h速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。
晶体液的选择：
•生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外液高50%，过多输入加重酸中毒，并致高氯血症。
•乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似，可补充血管内液及组织间液，增加血容量，降低血黏度，疏通微循环，还可纠正酸中毒，抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，输入过多可致乳酸堆积。
•碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格氏液加入5%碳酸氢钠100ml，可减少乳酸堆积。
•高张盐水：动物及临床均证明有效，可以减少输液量，以达到初期复苏目的，可增高MAP、CO，降低HR，并可使细胞外液增加，增加血容量，还可增加尿量，常用7.5%氯化钠2-4ml/Kg，以后输入等渗液，在意外事故、战伤中较多用，产科抢救中无经验。
输注速度：及早输注，效果好：最初 15-20分钟内可快速输入晶体液1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液20－30分钟看休克有无改善，如有改善则以1L／6－8小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。
② 胶体液
包括低、中分子右旋醣苷、血浆、白蛋白、代血浆制品，优点可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到补溶的目的，但在复苏初期仅输入胶体液并不扩充组织间液，也不补钠，所以血容量不能有效维持，反使血液粘滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，使蛋白可从血管中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液补溶后补充。一般先输入 1－2L晶体液，再补充 0.5-1L胶体液。
③ 血容液
可补充丢失的血液，增加红细胞，增加携氧功能，补充血小板及其它凝血因子，补充血浆，在失血时应以补充，但在复苏初期补充，与胶体液有相同的弊端，而且价昂，还有感染如ABC肝病毒，HIV/AIDS等，且大量保养液干扰内环境。
大部分学者认为当Hb50-70g/L，HCT＜24％时才需输血，当 HCT达到 30％时复苏效果为好，＞33％死亡率反而增高。补充全血500毫升，可增加HCT3-4vol％，红细胞250ml，增加 HCT3－4vol％，血浆250毫升，增加纤维蛋白元150毫克/分升及其他凝血物质，血小板50ml／u，增加血小板5000－8000／ul。

（4）各种补容的比例（参考）
失血量（占总血量%） 晶体 胶体 血液
<20% 可用晶体液，也有学者认为未休克时可用右旋醣苷
20-40% 3 1 0.5
41-80% 3 1 1
>80% 3 1 1.5-≥2
补容量/速度及补溶液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整。
（5）血容量是否补足的临床表现
表现 血容量不足 血容量已补足
口渴 有 无
颈静脉充盈 不良 良好
收缩压/舒张压 下降 接近正常〉12Kpa/5.33Kpa
脉压 下降<2.67Kpa >4Kpa
毛细血管充盈时间 延长 1.25-1.5S
尿量 <30ml/h >30ml/h
皮肤 冷、湿、紫绀 暖、干、红润
CVP 下降 >6cmH2O
脉 快、弱 慢、有力
眼底A：V 1：3或1：4 2：3
电解质 钠、钾、PLT下降、ALT/AST上升 正常
意识 淡漠或昏迷 清楚
3 纠酸
碳酸氢钠（mEq）=Kg×0.2×（27-HCO3mEq/L）
或碳酸氢钠mmol=BD（mmol/L）×Kg/4
计算总量不宜一次补入，一般先以计算量的1/2输入，然后再次血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。
4 血管活性物质
(1)  血管解痉药物：应在充分补容基础上使用
①  CVP升高到正常范围以上，休克无好转。
②  有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）
③  休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高。
④  有肺高压及左心衰时常用：
多巴胺——可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管，根据病情调整剂量，一般用5ug/kg.min-20ug/kg.min。副作用：室性或室上速。
阿托品——抗胆碱能作用，0.02-0.05毫克/千克/次静注，15-30分钟重复，副作用：口干、体温升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以体温高，心率 >140次/分时不用，3-4次无效停用。
东莨菪碱