【share】马里兰大学创伤中心Trauma Observation
发布于 2014-06-06 · 浏览 4893 · IP 澳大利亚澳大利亚
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推荐马里兰大学医学中心见习实录
这次有幸在马里兰大学医学院麻醉和中风部门任职副教授的胡博士（Dr. Peter Hu）推荐，参加了马里兰大学医疗中心著名的R亚当斯·考利休克创伤中心为期一周的创伤见习项目（Trauma Observation Program）。该创伤中心是世界首家以抢救危重症伤员而闻名的创伤中心，目前拥有7架直升机（配备两名飞行员、两名急救医生和护士，可同时转运两个病人），辐射范围覆盖整个马里兰州，并参与跨州的人员搜索，2013年抢救患者8265人，其中18%左右的病人来自于空中运输。该创伤中心的管理模式对我院急症创伤管理及神经创伤重点学科的建设有很好的借鉴意义。
见习第一天，按照见习项目组长的日程安排，先会见了Michelle秘书，当听说我不远千里从澳大利亚来到美国东部，给予我热情的欢迎。领导工作牌和创伤中心的工作服后，由创伤组负责人之一Susan带我参观了整个创伤中心包括：楼顶的停机坪（可同时进行三架直升飞机的起落），两楼的创伤复苏中心（Trauma Resuscitation Unit）和四楼的神经创伤中心（Neurotrauma Center）,这两个地方是我未来四天里主要的工作地点，以及地下室的高压氧舱。一个半小时的游览很快结束，对创伤中心的硬件设施有了基本的了解。中午简单的午餐后参加他们两小时的“M&M”，这个主要隔周进行对各科疑难病例及死亡病例的讨论和批判。说是批判是因为在会上，各科主任会直截了当地指出管床医生的不足之处。可惜那天讨论的是两个胸部外伤的病人，我不是非常在行。下午就进入正式的见习，跟随两楼TRU的Team C一同收治病人。两楼的TRU是整个创伤中心的核心部分，因为所有的创伤患者会先送到这里，不管是直升机还是救护车送来的。共有28张床位，每个床位都配备了最先进的设备包括手术灯、监护仪，可在床边进行紧急手术。中心有直接可以联系到救护车和直升机的无线电系统，当有病人送来时，可以先通知TRU，这边的医生做好充分的准备，同时指导直升机上的医生进行必要的急救措施。下午一共送来三个患者，第一个是在自家屋顶修瓦片不慎滑倒摔在地上，着力部位不详，头胸腹有广泛的损伤。两楼的TRU在同楼层就有CT和MRI设备，可进行快速的影像学诊断。病人在直升机上，已心跳缓慢（30-40次/分，肾上腺素已注射）。这时，带教我的Josh和Andrew准备给病人实施开胸心脏按压。当病人送来时，所有医生和护士已准备就位，护士开始开放中央静脉和测动脉压，一组医生开始气管插管，另一组医生开始紧急开胸手术。第一次在床边看（非手术室）开胸手术非常震撼，差不多一分钟左右就切开了肋骨暴露了心脏，（可以感觉到这手术已做得非常娴熟）。立即进行心脏的电除颤，从50J开始，到60J。虽然最终病人没有救活，但能看出一个合作密切的团队是如何处理急危重病人的。Josh博士给我讲，对于这类病人一般体外心脏按压效果不是非常好，他们这里对这类急危重的病人较多地采取在体心脏电除颤，当然这要求急诊医生有很娴熟的手术技巧可以快速暴露心脏，同时又不至于造成大出血。
联想国内，这个病人没有家属陪同，可能来急诊时要请示上级医生、医务科要耽误不少时间，又要联系家属，大家都怕承担责任，可能在这个过程中错失了宝贵的抢救时间。同时这个创伤病人由各科共同管理，TRU科主管，有专科问题时，请其他科（神经外科、普外科）会诊，同时其他科的医生也会定期来这边看病人。
见习第二天，一早看到的是一个车祸导致多器官损伤的病人。前一晚已做了脾切除，头颅CT显示多发小挫裂伤，考虑弥漫性轴索损伤。患者GCS4分，双瞳等大，直径2mm，对光反射迟钝。根据指征要进行ICP监护植入。我也第一次见到了这边的神经创伤组团队，意外的是只有一个主任医生，低下带三个女将，一个专科医生，另两个住院医生。颅内压监护也是直接在床边进行，不用推入手术室做。采用的设备是熟悉的Codman颅内压探头，不用全麻，直接手摇钻开颅后，引流管穿刺到一侧脑室前角，顺利引流脑脊液。压力不高，8左右。探头直接连接心电监护仪（据说这是Codman公司给他们定制的监护设备，可同时显示常规的心率、血压、脉搏、体温、ICP和CPP值）。病人马上复查CT，确定导管位置及术后的腹腔情况，其他的基本用药治疗（神外这一块）和我们基本相同。
见习第三天，开始进入神经创伤组。通知是早上6点30在病房集合，由前一天的值班医生交班。还是主任带领三个女将，7点左右很快速地把病房里的手术病人和重病人过一遍。8点左右就上手术台了，今天是两台脊柱的手术。这边不光收治脑损伤的病人，同时也包括脊柱损伤的患者。这主要得益于神经创伤组的老大，Dr Aarabi(Iran),在伊朗战争时期，一年之内做了一千多台脑损伤和脊柱损伤的手术。之后来马里兰创伤中心学习后，直接在这边留下来，成为了神经创伤组的带头人。这边一年的手术量在500台左右（包括脑损伤和脊柱损伤）。
给我印象特别深的是马里兰大学医学中心的神经外科培养，住院医生要经过七年的培训，才可以成为专科医生，这个在国内可能比较欠缺。
备注：每个神经外科住院医生从第二年开始需要每年参加北美神经外科注册考试，在住院总医师开始前一定要通过考试。
第二个印象较深的是他们的神经外科Clinic，也就是我们常说的随访门诊。这边的神经外科做得比较细致，基本术后一周、一月、三个月都让病人定期随访。因患者基本都住在大巴尔的摩地区，所以失访率很少。这个任务一般在每周二的上午和下午完成，平均一个病人由一个专科护士先进行基本的体检，进行相关心理问卷的评估（认知功能、神经精神功能）；然后再由责任医生进行随访，主要问及用药情况，近期有何不适；给我的感觉更像心理上的安慰。每一次的诊疗记录都有详细的记载和电子化的书录，这样在将来统计病例时可以得到很全很强大的数据库，这或许是国外大宗病例前瞻性、回顾性研究做得全面的一个主要原因。
最后一点是这里的临床和基础研究，因和我本身专业相关，所以这方面和神外的团队聊得比较深入。这边的医生没有硬性的文章要求，但为了能和对面的约翰霍普金斯医院较量，所以也都利用业余时间参与一部分的临床或基础实验。目前临床实验主要在于优降糖治疗脑损伤后的预后，（这个和我即将开展的课题有点相近），所以就聊得多些。优降糖本身也是一种经典的治疗2型糖尿病的药物，可以通过抑制胰腺K通道（Sur1）来促进胰岛素的释放，在过去的十几年里，研究发现优降糖具有中枢神经保护作用。它可以减轻水肿形成、减少继发性出血，抑制细胞坏死并有抗炎症效应和促进神经再生，所有这些作用均通过抑制Sur1的表达。目前巴尔的摩医学中心有两项在研的临床研究优降糖分别在创伤性脑损伤和缺血性卒中患者中的运用。
另外一项研究由北美脊髓损伤协会牵头，同时得到了国际脊髓损伤协会的支持，进行脊柱损伤的神经学分型国际标准研究（International Standards for Neurological Classificationof Spinal Cord Injury）。主要是对SCI病人进行全方位的双侧体感觉检测，运动功能检测，确定损伤为完全性或部分性，以及AIS分级（ABCDE）。
这次有幸在马里兰大学医学院麻醉和中风部门任职副教授的胡博士（Dr. Peter Hu）推荐，参加了马里兰大学医疗中心著名的R亚当斯·考利休克创伤中心为期一周的创伤见习项目（Trauma Observation Program）。该创伤中心是世界首家以抢救危重症伤员而闻名的创伤中心，目前拥有7架直升机（配备两名飞行员、两名急救医生和护士，可同时转运两个病人），辐射范围覆盖整个马里兰州，并参与跨州的人员搜索，2013年抢救患者8265人，其中18%左右的病人来自于空中运输。该创伤中心的管理模式对我院急症创伤管理及神经创伤重点学科的建设有很好的借鉴意义。
见习第一天，按照见习项目组长的日程安排，先会见了Michelle秘书，当听说我不远千里从澳大利亚来到美国东部，给予我热情的欢迎。领导工作牌和创伤中心的工作服后，由创伤组负责人之一Susan带我参观了整个创伤中心包括：楼顶的停机坪（可同时进行三架直升飞机的起落），两楼的创伤复苏中心（Trauma Resuscitation Unit）和四楼的神经创伤中心（Neurotrauma Center）,这两个地方是我未来四天里主要的工作地点，以及地下室的高压氧舱。一个半小时的游览很快结束，对创伤中心的硬件设施有了基本的了解。中午简单的午餐后参加他们两小时的“M&M”，这个主要隔周进行对各科疑难病例及死亡病例的讨论和批判。说是批判是因为在会上，各科主任会直截了当地指出管床医生的不足之处。可惜那天讨论的是两个胸部外伤的病人，我不是非常在行。下午就进入正式的见习，跟随两楼TRU的Team C一同收治病人。两楼的TRU是整个创伤中心的核心部分，因为所有的创伤患者会先送到这里，不管是直升机还是救护车送来的。共有28张床位，每个床位都配备了最先进的设备包括手术灯、监护仪，可在床边进行紧急手术。中心有直接可以联系到救护车和直升机的无线电系统，当有病人送来时，可以先通知TRU，这边的医生做好充分的准备，同时指导直升机上的医生进行必要的急救措施。下午一共送来三个患者，第一个是在自家屋顶修瓦片不慎滑倒摔在地上，着力部位不详，头胸腹有广泛的损伤。两楼的TRU在同楼层就有CT和MRI设备，可进行快速的影像学诊断。病人在直升机上，已心跳缓慢（30-40次/分，肾上腺素已注射）。这时，带教我的Josh和Andrew准备给病人实施开胸心脏按压。当病人送来时，所有医生和护士已准备就位，护士开始开放中央静脉和测动脉压，一组医生开始气管插管，另一组医生开始紧急开胸手术。第一次在床边看（非手术室）开胸手术非常震撼，差不多一分钟左右就切开了肋骨暴露了心脏，（可以感觉到这手术已做得非常娴熟）。立即进行心脏的电除颤，从50J开始，到60J。虽然最终病人没有救活，但能看出一个合作密切的团队是如何处理急危重病人的。Josh博士给我讲，对于这类病人一般体外心脏按压效果不是非常好，他们这里对这类急危重的病人较多地采取在体心脏电除颤，当然这要求急诊医生有很娴熟的手术技巧可以快速暴露心脏，同时又不至于造成大出血。
联想国内，这个病人没有家属陪同，可能来急诊时要请示上级医生、医务科要耽误不少时间，又要联系家属，大家都怕承担责任，可能在这个过程中错失了宝贵的抢救时间。同时这个创伤病人由各科共同管理，TRU科主管，有专科问题时，请其他科（神经外科、普外科）会诊，同时其他科的医生也会定期来这边看病人。
见习第二天，一早看到的是一个车祸导致多器官损伤的病人。前一晚已做了脾切除，头颅CT显示多发小挫裂伤，考虑弥漫性轴索损伤。患者GCS4分，双瞳等大，直径2mm，对光反射迟钝。根据指征要进行ICP监护植入。我也第一次见到了这边的神经创伤组团队，意外的是只有一个主任医生，低下带三个女将，一个专科医生，另两个住院医生。颅内压监护也是直接在床边进行，不用推入手术室做。采用的设备是熟悉的Codman颅内压探头，不用全麻，直接手摇钻开颅后，引流管穿刺到一侧脑室前角，顺利引流脑脊液。压力不高，8左右。探头直接连接心电监护仪（据说这是Codman公司给他们定制的监护设备，可同时显示常规的心率、血压、脉搏、体温、ICP和CPP值）。病人马上复查CT，确定导管位置及术后的腹腔情况，其他的基本用药治疗（神外这一块）和我们基本相同。
见习第三天，开始进入神经创伤组。通知是早上6点30在病房集合，由前一天的值班医生交班。还是主任带领三个女将，7点左右很快速地把病房里的手术病人和重病人过一遍。8点左右就上手术台了，今天是两台脊柱的手术。这边不光收治脑损伤的病人，同时也包括脊柱损伤的患者。这主要得益于神经创伤组的老大，Dr Aarabi(Iran),在伊朗战争时期，一年之内做了一千多台脑损伤和脊柱损伤的手术。之后来马里兰创伤中心学习后，直接在这边留下来，成为了神经创伤组的带头人。这边一年的手术量在500台左右（包括脑损伤和脊柱损伤）。
给我印象特别深的是马里兰大学医学中心的神经外科培养，住院医生要经过七年的培训，才可以成为专科医生，这个在国内可能比较欠缺。
| 年限 | 神经外科住院医生七年培训纲要 | |||
| 第一年 | 3个月普外轮转（创伤、移植、血管、ICU） | 3个月神经科轮转 | 3个月神经外科轮转 | 3个月NICU轮转 |
| 第二年 | 12个月神经外科轮转 | |||
| 第三年 | 4个半月创伤休克中心轮转 | 6个月夜班轮转（医疗中心、休克中心） | 6个月神经病理科轮转 | |
| 第四年 | 4个月约翰霍普金斯（儿童神外）轮转 | 6个月大巴尔的摩地区（郊区）轮转 | 1个月神经影像科轮转 | 1个月神经介入科轮转 |
| 第五年 | 12个月基础或临床研究 | |||
| 第六年 | 6个月郊区医学中心轮转 | 6个月基础或临床研究 | ||
| 第七年 | 12个月神经外科轮转-住院总医师，目标是培养为独立执业医师、讲师或导师 | |||
第二个印象较深的是他们的神经外科Clinic，也就是我们常说的随访门诊。这边的神经外科做得比较细致，基本术后一周、一月、三个月都让病人定期随访。因患者基本都住在大巴尔的摩地区，所以失访率很少。这个任务一般在每周二的上午和下午完成，平均一个病人由一个专科护士先进行基本的体检，进行相关心理问卷的评估（认知功能、神经精神功能）；然后再由责任医生进行随访，主要问及用药情况，近期有何不适；给我的感觉更像心理上的安慰。每一次的诊疗记录都有详细的记载和电子化的书录，这样在将来统计病例时可以得到很全很强大的数据库，这或许是国外大宗病例前瞻性、回顾性研究做得全面的一个主要原因。
最后一点是这里的临床和基础研究，因和我本身专业相关，所以这方面和神外的团队聊得比较深入。这边的医生没有硬性的文章要求，但为了能和对面的约翰霍普金斯医院较量，所以也都利用业余时间参与一部分的临床或基础实验。目前临床实验主要在于优降糖治疗脑损伤后的预后，（这个和我即将开展的课题有点相近），所以就聊得多些。优降糖本身也是一种经典的治疗2型糖尿病的药物，可以通过抑制胰腺K通道（Sur1）来促进胰岛素的释放，在过去的十几年里，研究发现优降糖具有中枢神经保护作用。它可以减轻水肿形成、减少继发性出血，抑制细胞坏死并有抗炎症效应和促进神经再生，所有这些作用均通过抑制Sur1的表达。目前巴尔的摩医学中心有两项在研的临床研究优降糖分别在创伤性脑损伤和缺血性卒中患者中的运用。
另外一项研究由北美脊髓损伤协会牵头，同时得到了国际脊髓损伤协会的支持，进行脊柱损伤的神经学分型国际标准研究（International Standards for Neurological Classificationof Spinal Cord Injury）。主要是对SCI病人进行全方位的双侧体感觉检测，运动功能检测，确定损伤为完全性或部分性，以及AIS分级（ABCDE）。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 4893
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