【资源】《局部解剖学》总结
发布于 2014-05-31 · 浏览 1.8 万 · IP 重庆重庆
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第一周：下肢浅层结构
第二周：股前内侧区
第三周：臀区、股后区、腘窝
第四周：腋腔
第五周：臂前区、肘前区、前臂前区
第六周：手
第七周：颈前区
第八周：颈前区、颈侧区、颈根部
第九周：颈部的应用解剖（理论大课）
第十周：颈部的应用解剖（理论大课）
第十一周：胸部
第十二周：腹前外侧壁
第十三周：腹股沟区、腹膜腔
第十四周：上腹部
第十五周：中下腹部
第十六周：腹股沟区的应用解剖（理论大课）
第十七周：肝、胃的应用解剖（理论大课）
第十八周：肝外胆道，中下腹部的应用解剖（理论大课）
2.掌握腹股沟浅淋巴结的分群、位置、引流范围及淋巴回流
（一）[img=130,253]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-2320.png[/img]下肢结构层次：
1.由浅至深有5层：皮肤、浅fas、深fas、深层结构、骨
2.以深fas为界分成2层结构
①浅层结构：皮肤和浅fas(含浅V、浅A、皮N、浅L)
【皮神经解剖】
1）股外侧皮神经(lateral femoral cutaneous n）：约在髂前上棘下方10厘米处穿出深筋膜
2）股前皮神经(anterior femoral cutaneous n)：沿缝匠肌穿出深筋膜。
3）闭孔神经(obturator nerve)皮支：约在缝匠肌中点内侧三横指处可找到该神经
②深层结构：肌室
（二）下肢的浅V和浅淋巴：
1.浅静脉：
| 为人体最长、最粗的浅静脉，始于足背静脉网内侧端 | ||
| ①行经内踝尖前方1.5cm至小腿内侧：最重要，因位置固定、表浅，临床常用于静脉切开； ②髌骨内侧缘四横指：经股骨髌骨内侧缘后方四横指至大腿内侧 ③耻骨结节下外3-4cm处，穿隐静脉裂孔（卵圆窝）注入股静脉。 【以上三点的连线即为大隐静脉的表面投影】 | ||
| 股部：股内侧皮N伴行 膝部：膝降A的隐支 小腿及足内侧：隐N | ||
| [img=218,201]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-6326.png[/img]1.定义：汇入大隐静脉最后的分支，即隐股交界前5-7cm段。 2大隐静脉的五种高位属支是： ①腹壁浅静脉（superficial epigastric v.） ②旋髂浅静脉（superficial circumflex v.） ③阴部外静脉（external pudendal v.） ④股内侧浅静脉（superficial medial femoral v.） ⑤股外侧浅静脉（superficial lateral femoral v.） [img=15,33]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-17348.png[/img]3.型式多变： 数量多变，共5种属支，但并非5条（每种属支可为1条，有时不止1条） 汇合型式多变：尤其是前三条不仅可分别汇入，也可先以不同型式联合后再汇入 4.行向是辨认的依据其中前三种有同名浅动脉伴行（源于股动脉）。 5.前三条浅静脉均有由股动脉发出的三条细小同名动脉伴行。（不要求操作，因太细）。可取该处皮瓣移植。 注意：上述高位属支之间有侧支吻合，故在下肢静脉曲张作大隐静脉高位结扎时，必须分别结扎属支，以防术后复发。 | ||
| 1.意义：沟通浅、深静脉的交通支。 2.出现部位：①膝上、下10cm ②小腿中、下1/3交界段 3.特点：①穿深筋膜；②.规则地沿着肌间隔行走；③穿通支出现的平面有两个在小腿，故穿通支病变时小腿浅静脉曲张，蟠曲怒张。 | ||
| 1.特点：静脉瓣全长共9～11对；配布于浅静脉穿深筋膜之前以及穿通支汇入深静脉之前，远侧段较多。其中以穿筛筋膜之前以及大隐静脉末端注入股静脉处两对瓣膜最为重要。 2.作用：正常大隐静脉内的静脉血应由下至上，由浅至深的流向，而能保证血液不倒流的主要控制装置是静脉瓣，因此，这些瓣膜对促进浅静脉血回流至深静脉起重要作用。 | ||
| 1.临床需要急救或大量输血、输液时，既可在内踝前方或者耻骨结节下外方3－4cm处做静脉切开，其中以前者位置最恒定、最表浅、最方便，故常在此处行静脉切开。当在内踝前行静脉切开时，不慎可将紧挨着的隐神经一并结扎，此时患者会感到难以忍受的疼痛。 2.大隐静脉曲张：当股V近端的静脉瓣病变时，血液倒流→大隐V曲张，故首先结扎大隐V根部，同时结扎高位属支，必须一一结扎。穿通支瓣膜功能不全时也可导致V曲张，临床上通过几个试验来鉴别。 （1）大隐静脉曲张的解剖基础： ①行程长，距心脏远； ②管壁薄，易扩张； ③位于浅筋膜内，缺乏肌肉的收缩的支持； ④部分人先天瓣膜发育不全； （2）大隐静脉曲张的诱因： ①长期站立 ②腹内压增高（长期便秘、肺心病等） ③较近侧静脉阻塞或受压（盆腔内肿瘤、妊娠等） （3）治疗原则：严重的大隐静脉曲张，只要深静脉没有阻塞和瓣膜机能完好，一般可用手术方法治疗，即将大隐静脉高位结扎（包括高位属支）或抽剥方法。若深静脉有阻塞和瓣膜机能不好，则不能手术，故手术前要做相应的检查。 3.大隐V是一组很好的移植材料，身体某部位A病变时，可取相同直径的大隐V倒转吻合（因V有V瓣）以代替病变的A。 | ||
| 足背静脉网外侧 | ||
| 伴腓肠神经绕外踝后方进入小腿； 小腿后区正中上行； 在小腿中段穿深筋膜； 上行至腘窝注入腘静脉 | ||
| 共7~8对 |
2. 腹股沟浅淋巴结：（位于腹股沟韧带下方、浅筋膜内，纵横两组，T形排列）
纵群(下群)：4-5个，分布在大隐静脉末端两旁，沿大隐静脉上端纵行排列，引流足、小腿内侧及大腿的浅淋巴。
横（斜）群(上群)：5-7个
①位于腹股沟韧带下方，沿腹股沟韧带下方排列，其输出管穿筛筋膜，主要注入腹股沟深淋巴结。 ②引流腹前壁下部、臀部、会阴部（睾丸除外）及外生殖器的浅淋巴。
2.掌握肌腔隙、血管腔隙的组成及通过对结构；
3.掌握股鞘、股管的位置、组成和内容物的安排;
4.了解内侧肌室及闭孔N的来源、行程及分支分布范围；
5.了解股疝发生的解剖基础。
（一）股前内侧区的层次结构
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| 脂肪层、膜性层；含大隐V股段＋高位属支、浅A、股内侧皮神经、腹股沟浅LN | |||||||||||||||||
| 即阔筋膜。阔筋膜的三个形成物： ①隐静脉裂孔（卵圆窝） ②筛筋膜（三个肌间隔） ③髂胫束：阔筋膜在股外侧增厚的部分 | |||||||||||||||||
[img=182,289]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-13451.png[/img] 【股前肌群（由股N支配）＋股内侧肌群（由闭孔N支配）】
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（二）股三角(femoral triangle)：
| 位于股前内侧区上1/3部，为一底向上、尖向下的三角形凹陷。 股三角向下通尖收肌管。 | |||
| ①底边（上界）：腹股沟韧带 ②内侧界：长收肌内侧缘 ③外侧界：缝匠肌内侧缘 ④底（后壁）： 内侧为耻骨肌、长收肌（股三角内侧底后方为闭孔血管神经） 外侧为髂腰肌 ⑤顶（前壁）：阔筋膜 ⑥尖：缝匠肌、长收肌内侧缘交界处，距底边10—15cm | |||
| 【由外到内】股N→ 股鞘及包含内容（股A、股V、股管）→腹股沟深淋巴结 （1）股鞘(femoral sheath): 包裹股血管和股管的一个漏斗形股筋膜鞘，由腹横筋膜和髂筋膜向下延伸形成 外侧腔---股动脉 中间腔---股静脉 内侧腔---股管 （2）股管(femoral canal):股鞘内侧腔。上口是股环(femoral ring) | |||
| 1.概述：(femoral nerve)，在腹股沟韧带以下，股Ａ外侧，切开髂腰筋膜，暴露股Ｎ并清理，可见它分成许多细支，形如马尾 2.行程：为腰丛分支，沿腰磊肌外侧缘下行，于腹股沟韧带后方，在髂腰肌筋膜的深面，经肌腔隙入股三角，位于股鞘外侧； 3.分支：入股部后不久，立即呈马尾状分支，支配股前肌群及皮肤，其中有一最长的分支叫隐神经(saphenous nerve)，与股A、股V伴行入收肌管，经前口出收肌管，于缝匠肌和股薄肌之间突出，分布于小腿和足内侧的皮肤。 4.体表投影：经腹股沟韧带中点深面、髂腰肌前面进入股三角，位于股鞘外侧，下行约3cm即分为多支 | |||
| (femoral vein)，在股三角内，股V位于股A内侧，它收集股动脉分支伴行的静脉（除接收股A分支的同名V外，还收纳大隐V），至股三角尖时，在卵圆孔处接受大隐静脉的汇入。 | |||
| 1．为下肢A的主干，由髂外A延续而来；经血管腔隙入股三角，位于股鞘外侧格，继续下行至股三角尖进入收肌管，出收肌管后至腘窝改名为腘动脉 2．找股动脉的关键点——腹股沟中点 【体表投影】屈髋并稍外展、外旋位，由髂前上棘至耻骨联合的连线中点，划一直线至股骨内收肌结节，此线的上2/3，即为股动脉的体表定位。 3．股动脉的分支： ①在腹股沟韧带下方发出与浅静脉伴行的同名3条浅A，即旋髂浅A、腹壁浅A、阴部外A ②在腹股沟韧带下方3-5cm处，由股A的后外侧壁发出较粗的股深A，股深动脉常起自股动脉后外侧，距腹股沟韧带约3－5厘米。股深A的本干在长收肌和大收肌之间下降，沿途发出3-4支穿A，分别在不同高度紧贴股骨，穿过大收肌止点至股后部 ③股深A在起始处附近发出2个分支，即旋股内侧A和旋股外侧A 1）旋股外侧A：较粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分为升、降、横三支，分布至股后、外侧肌肉，并参与髋关节吻合网； 2）旋股内侧A：较细，从髂腰肌和耻骨肌夹缝中穿向后方，供应内侧肌群，也参与髋关节吻合网。 3）穿A：紧贴股骨内向后穿大收肌 4．临床要点： ①股A在腹股沟中点（髂前上棘至耻骨联合的中点）搏动，下肢外伤出血时，可在此处压迫股A进行暂时止血； ②在股三角内的股A起始段，是临床上施行动脉穿刺采取A血样最方便的地方，也是做下肢血管造影和动脉插管化疗的地方，还可在这里向近侧插入导管，做主动脉造影或选择性肾A、腹腔A或肠系膜A造影。 | |||
| （1）在股三角底边，由外向内依次为：股N→股A→股V→股管 （2）在股三角尖，由前向后依次为：隐N→股A→股V→长收肌→股深V→股深A→股深V 【由于上述排列关系，故在三角底和尖受外伤时，受损情况不同】 | | ||
| [img=299,172]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-3946.png[/img]1．概述：为股鞘内侧格，一个潜在性间隙 2．内含脂肪组织和一个恒定的淋巴结，即腹股深LN（Cloquet淋巴结） 3．形态：下端封闭，正对隐静脉裂孔；上口叫股环（Femoral ring），通腹膜外间隙。股环为腹与股交界的薄弱部分。 4.境界： [img=470,61]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-22837.png[/img] 5．功能： A．有利于充盈股V的扩张； B．作为从下肢到髂外LN的一个淋巴通路。 6．临床意义： （1）股疝：腹腔内容物经股环、股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下 A．老年妇女发病率高，因女性骨盆较宽，股管口径宽大，肌肉筋膜发育较弱，尤其老年妇女多次妊娠和退行性变，肌肉筋膜更为薄弱松弛股环相对较大。 B．股疝发生后，因股环三边为坚强的韧带，故内容物脱出后不易还纳，易造成嵌顿。 C．绞窄性股疝松解术时，需切开疝环，此时应注意勿损伤异常的闭孔A。 （2）闭孔A为髂内A的分支，异常的闭孔A来自髂外A或腹壁下A，往往经股环的内侧及腔隙韧带的深面，向下进入闭膜管。 | |||
（三）收肌管(adductor canal/Hunter’s canal)：
| 为位于股前内侧区中1/3段的肌性管道，长约15-17cm | |
| 前内侧壁：缝匠肌、大收肌腱板 前外侧壁：股内侧肌 后壁：长收肌、大收肌 | |
| 上口：有隐N、股A/V进出此口，此口与股三角尖相通 下口：大收肌腱裂孔（由大收肌腱与股骨围成），通腘窝,又称股腘管。 有股A/V进出此口，此口通腘窝 前口：股收肌板下端的裂口 有隐N及膝最上A的分支（即膝降A隐支）由此口穿出达浅面 | |
| 在上口，血管神经的排列，由前→后： 【隐N－股A－股V】 隐N：由上口进，前口穿出，在缝匠肌、股薄肌之间穿出，伴大隐V 股A：发出膝降A隐支 |
暴露股骨干的手术切口一般应从肌间隔进入，以免损伤过多的肌肉，并可减少出血，防止术后粘连影响功能
常用切口有：大腿前外侧、外侧、后外侧以及内侧切口等。
☆大腿前外侧切口，是暴露股骨干的常用手术入路
A．此切口是在髂前上棘与髌骨外缘的连线上，可根据手术需要作适当长度的切口
B．切口层次：
a.皮肤 b.浅fas c.深fas
d.沿肌间隔将股直肌与股外侧肌分开
e.顺股中间肌的肌纤维纵行切至股骨，即可暴露股骨干
C．可能遇到的血管神经
①血管：旋股外侧A的升支或降支，可将其牵开或结扎切断
②神经：股神经至股外侧肌的分支，不可伤及。
（五）思考题：
1.试述股三角的构成、内容物及毗邻关系
2.试述收肌管的构成、内容物及毗邻关系
3.病例分析题：
(1)什么是股管？什么是股环？其境界如何？
(2)什么是股疝？股疝在临床上多见于老年妇女，疝一旦出现易发生嵌顿，为什么？
(3)股管中什么结构的肿大易被误诊为股疝？
2、掌握经梨状肌上、下间隙出入的血管神经的安排
3、掌握坐骨神经的行径、分支、分布范围及体表投影
4、熟悉股后肌室的肌肉配布及主要功能
5、掌握腘窝的境界，腘窝内血管神经的安排
6、掌握小腿区肌肉的层次及血管神经走行
7、了解踝管的位置及其内容物的安排
8、掌握髋关节后动脉吻合网、膝关节动脉吻合网的组成
（一）臀区：
| 上界：髂嵴 下界：臀襞 内界：骶尾骨的外侧缘 外界：髂前上棘至股骨大转子的连线 | ||
| 较厚，富有皮脂腺和汗腺 | ||
| 有许多连于皮肤与深筋膜间的纤维束，故该区皮肤移动性较小；坐骨结节处形成坐垫 | ||
| [img=217,126]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-9583.png[/img]又称“臀筋膜”，坚实，分层包绕臀大肌，并发出筋膜隔进入肌束间，故臀筋膜不易与臀大肌分离，臀大肌深部脓肿，亦不易溃破至浅面。臀筋膜下份在大转子外侧明显增厚，并与臀大肌、阔筋膜张肌的腱膜融合，组成髂胫束 [img=384,94]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-3234.png[/img] | ||
| [img=259,209]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-22869.png[/img]（1）肌 浅层：臀大肌 中层：（由上至下共6块） [img=82,8]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-31364.png[/img][img=96,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-5779.png[/img] 臀中肌 [img=86,8]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-17217.png[/img][img=96,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-31637.png[/img] 梨状肌 上孖肌 内孔内肌腱 下孖肌 股方肌 深层：臀小肌 [img=254,214]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-5297.png[/img]（2）血管神经束（AVN）： ①来源：血管为髂内血管的分支和属支，神经为骶丛的分支 ②去向：臀区、股后区、会阴区 （一）经梨状肌上间隙进出的血管神经 由外向内依次为：臀上神经、臀上动脉、臀上静脉。 臀上A发出浅支和深支，其中浅支分布于臀大肌，而深支位于臀中、小肌之间 （二）经梨状肌下间隙进出的血管神经 （由外向内依次为） 1、坐骨神经 2、股后皮神经 →至股后区 3、臀下N 4、臀下A 5、臀下V →至臀区 6、阴部内A 7、阴部内V 8、阴部N →至会阴区 （自梨状肌下间隙出骨盆，绕坐骨棘后在骶结节韧带深面，穿坐骨小孔至会阴） （三）坐骨小孔穿行的结构：阴部内A、阴部内V、阴部N | ||
| 1．来自于骶丛（L4,5、S1-3）； 2．经梨状骨下间隙出骨盆后，位于臀大肌深面； 3．经坐骨结节与大转子之间降入股后区； 4．在股后区，行于大收肌的表面，股二头肌与半腱肌、半膜肌之间下行； 5．一般在腘窝上方（上角）分为两在终末支：胫神经和腓总神经 | ||
| 可根据下述三点定出其体表投影 1．髂后上棘至坐骨结节连线中点至股骨大转子连线内、中1/3交点； 2．股骨大转子与坐骨结节连线中点； 3．股骨两髁连线的中点 | ||
| 内侧：发出较多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二头肌长头及大收肌 外侧：仅发一支到股二头肌短头 （坐骨N的内侧为危险侧，而外侧为相对安全侧） | ||
| 1．关于臀部肌肉注射的部位： 坐骨N有恒定易于确认的标志，临床作臀部肌肉时如不注意，仍可损伤该神经，此处的肌肉注射按常规应在臀部外上1/4象限。值得注意的是，一定按解剖学上臀区的境界，如将臀区范围缩小到坐骨结节周围，此时的外上方1/4处，恰为坐骨N经过之区域。 臀肌注射“安全区”的表面标志确定方法：将手掌张开，拇指与鱼际放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘上，其余四指和手掌所覆盖的区域就是适于作注射的范围。 2．坐骨N的血运很丰富，臀下A、阴部内A、股深A的穿支及腘A均有分支分布其上，并相连成一串。其中有一条发自臀下A的小支与之伴行，在大腿截肢切断坐骨N时，这条伴行A出血较猛。因此，须将此A与N分离开，且结扎A时不可牵连神经纤维，否则残肢必有严重的疼痛。 3．坐骨神经痛——压痛点：臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘交汇处 坐骨神经痛在骨科疾患中常为伴发的症状，原因很多。从构成坐骨神经的神经根一直到坐骨N全程受到压迫与刺激均可引起本病，包括坐骨神经炎、腰椎间盘突出、椎管狭窄所致神经根受压等。这种疼痛常发生于臀部，放射到股后面、小腿外侧及后面、足的外缘及足背。如按压坐骨大切迹、腘窝及腓骨小头外后方，常引起剧痛。 4．梨状肌综合征 正常情况下，坐骨神经由梨状肌下缘穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻挡，下肢做任何方向运动时，神经均不致受到压迫与异常刺激。但当腓总N高位分支（即坐骨N于盆腔内就分为两大支），由梨状肌束间穿出或由梨状肌上间隙穿出；或坐骨N由梨状肌穿出，下肢外旋时，梨状肌肌幅改变，肌束间间隙缩小，由其间穿出的N便受阻受压，此种由于受肌肉收缩的刺激引起臀部和坐骨N痛的症状，临床上称梨状肌综合征。 | ||
| 位置：髋关节后方臀大肌深面，股方肌和大转子附近；某些A彼此相互吻合形成的血管网 组成：旋股外侧A、旋股内侧A、臀下A、股后A链的第一穿A 意义：若结扎一侧髂内A时，可供髋周围A网建立侧支循环，以代偿髂内A分布区的血液供应 | ||
（二）股后区：
| 上界：臀襞 下界：经髌骨上方两横指环线 内侧界：后肌间隔 外侧界：外侧肌间隔 | |
| 1．皮肤 2．浅fas：含股后皮N分支 3．深fas（阔fas） 4．深层结构：股后肌室 （1）肌肉： ①内侧：半腱肌（浅）、半膜肌（深） ②外侧：股二头肌（长、短头） （2）血管神经束（AVN）： ①股后皮N：沿中线直降（浅） ②坐骨N：沿中线直降（深）；内侧分支多，外侧分支少 ③穿A：发自股深A，紧贴股骨，穿大收肌；参与形成：股后A链、臀区的十字吻合 |
（三）腘窝：
| 上外侧界：股二头肌 上内侧界：半腱肌、半膜肌 下外侧界：腓肠肌外侧头 下内侧界：腓肠肌内侧头 底：股骨的腘平面、膝关节囊、 腘肌及其筋膜 顶：腘筋膜 | |
| 1．皮肤 2．浅fas：含小隐V、股后皮N、浅LN 3．深fas（腘fas）：致密，坚韧 4．深层结构（由浅至深）： N 胫N：中线直降 腓总N：沿股二头腱内侧 V 腘V: 在腘窝上部位于胫N内侧 在腘窝下部位于胫N外侧 A 腘A：贴近股骨（故股骨下端骨折时易伤及该A） 在腘窝上部位于腘V内侧，在腘窝下部位于腘V外侧 [img=512,115]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-19333.png[/img] | |
| [img=420,67]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-1853.png[/img][img=17,44]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-16239.png[/img] 向上 向下 沿比目鱼肌腱弓深面的胫神经、胫后血管→小腿后区 向前 沿几条关节支→膝前区 由于腘fas坚韧而紧张，腘窝脓肿不易向浅层发展以致穿破，故感染可沿血管神经周围的疏松结缔组织按上述方向蔓延至小腿、股后区甚至臀部 | |
| 主要为两条大N（胫N和腓总神经）、两条大血管（腘A和腘V）、腘LN、脂肪组织 ★血管神经的排列： 由浅入深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉（在腘窝中心）。 腘动脉在腘窝内除发支供应邻近肌肉外，还发出五条关节支：膝上内A、膝上外A和膝中A以及膝下外A和膝下内A，它们都参与膝关节动脉网的组成。 1、胫 N （损伤后钩状足） （1）位于腘筋膜深面，位置表浅； （2）沿腘窝中线下行，本干经比目鱼肌腱弓深面入小腿后室深浅两层肌肉之间； （3）分支：皮 支 --- 腓肠N，分布于小 腿后区、足背、小趾外侧皮肤 [img=253,351]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-28923.png[/img] 肌 支 --- 小腿后群肌 2、腓总N（损伤后马蹄内翻足） （1）位于腘窝上外侧界内侧 （2）经腓骨头后方，继而绕腓骨颈外侧，入小腿外室，即分为腓浅、深N，分布于小腿前、外侧室肌肉 （3）腘窝内不发肌支，仅发一皮支，参与腓肠N的组成。 3、腘静脉 (1)位于胫N深面，腘A浅面 (2)与腘A伴行，共同包于一个血管鞘中，血管损伤后易发动静脉瘘； (3)小隐V末端汇入腘V,故高位结扎小隐V时勿伤及浅面的胫N； (4)穿大收肌腱裂孔续为股V 4、腘动脉 (1)位置最深，贴近股骨腘平面及 关节囊后壁，故股骨下段骨折 向后移位时，可能伤及腘A； (2)分支： 肌支——邻近肌肉 关节支——膝上内A、膝上外A、膝中A、膝下内A、膝下外A (3)本干向下经比目鱼肌腱弓深面至小腿后区分为胫前A和胫后A | |
| 1.组成（8条）：膝上内、外动脉，膝下内、外动脉，膝中动脉，旋股外侧动脉降支，膝降动脉，胫前返动脉。 2.意义：为股动脉、腘动脉、胫前动脉建立侧支循环。 |
2.掌握腋腔内腋动脉的分段、分支及其与臂丛的毗邻关系。
3.掌握腋淋巴结的配布及流注关系。
4.掌握女性乳房的结构特征和淋巴回流。
5.熟悉肩胛动脉网的组成及其临床意义。
6.了解三边孔和四边孔构成及通过的结构
【思考题】 腋腔有哪些血管（腋动脉分支）和神经（臂丛分支）伴行？
（一）相关系解结构
| ①背浅肌：斜方肌 背阔肌 肩胛提肌 菱形肌 ②背深肌：竖脊肌 夹肌 ③背部筋膜：胸腰筋膜 | ||
| ①胸上肢肌： 胸大肌 胸小肌 前锯肌 ②胸固有肌：肋间外肌 肋间内肌 肋间最内肌 胸横肌 | ||
| 三角肌，冈上肌，冈下肌，小圆肌，大圆肌，肩胛下肌 | ||
| ①前群：肱二头肌，喙肱肌，肱肌 ②后群：肱三头肌 | ||
| [img=206,244]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-14682.png[/img]1、前群(9块，4层排列) 第①层：肱桡肌,旋前圆肌,桡侧腕屈肌,掌长肌,尺侧腕屈肌 第②层：指浅屈肌 第③层：拇长屈肌,指深屈肌 第④层：旋前方肌 2、后群： 【浅层】 1桡侧腕长伸肌, 2桡侧腕短伸肌 3指伸肌, 4小指伸肌, 5尺侧腕伸肌 【深层】 6旋后肌, 7拇长展肌, 8拇短伸肌 9拇长伸肌, 10示指伸肌 | ||
| 【外侧群】鱼际：拇短展肌,拇短屈肌,拇对掌肌,拇收肌 【内侧群】小鱼际：小指展肌,小指短屈肌,小指对掌肌 【中间群】 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ蚓状肌 ——屈掌指关节伸指间关节 骨间掌侧肌(3块,内收) 骨间背侧肌(4块,外展,协同蚓状肌) | ||
| [img=202,146]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-18146.png[/img][img=201,154]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-12620.png[/img]【组成】①C5—C8前支 ②T1前支大部分 【形成三束】 内侧束,外侧束,后束 | ||
| 1.腋动脉： ①分支： 1胸肩峰动脉 2胸外侧动脉 3肩胛下动脉 4旋肱后动脉 ②直接延续——肱动脉 2.[img=273,291]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-9276.png[/img]肱动脉： ①分支：1肱深动脉：分支营养肱三头肌，肱骨 2尺侧上、下副动脉 3分支营养臂肌和肱骨 ②于桡骨颈高度分为：桡动脉和尺动脉 3.桡动脉、尺动脉： ①桡动脉： 1发支营养肘关节和前臂肌 2主要分支： 掌浅支，拇主要动脉 ②尺动脉: 1发支营养前臂尺侧肌和肘关节 2主要分支： 骨间总动脉 ，掌深支 | ||
| [img=364,128]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-13141.png[/img] |
（二）上肢浅层结构：
| — | ||
| 1.起始：手背静脉网的桡侧， 2.行径：经桡骨茎突后方，沿前臂桡侧上升 到肘前方，借肘正中V与贵要V相交通，继而在臂桡侧肱二头肌外侧沟内上升，行经三角肌胸大肌间沟，最后在锁骨下窝穿锁胸筋膜 3.伴行：在前臂与前臂外侧皮N伴行 4.注入：腋V 5.临床意义：①起始部恒定，可做静脉切开； ②可借其末端为腋动脉第一段的标志； ③在三角肌胸大肌间沟内，可做紧急切开； ④肱、腋V受阻时，头V则成为上肢深V经浅V回流的重要侧支途径，避免结扎。 | ||
| 1.起始：手背静脉网尺侧； 2.行径：沿前臂尺侧上行，在肘前借肘正中V与头V相交通，继续上行到臂内侧中份，穿深筋膜至深层，上行汇入腋V，与腋静脉相续； 3.伴行：前臂内侧皮N； 4.临床意义：可插管测中心V压 | ||
| ①位置：位于肘前，连于头静脉和贵要静脉之间。 ②交通：肘正中静脉借一或两支穿通支与深V相连，该支称肘深静脉；（即肘深V与前臂深v相连） ③临床意义：最明显的浅V，常用于采血、输液、注射等 | ||
| 走行于前臂前面的正中，在肘前区常呈“Y”形注入头静脉和贵要静脉。 | ||
| — | ||
| 1．滑车上淋巴结 1~2个，位于肱骨内上髁上方，贵要静脉附近，收纳上肢尺侧的淋巴。 2．锁骨下淋巴结 1～2个，位于锁骨下窝，头静脉附近，收纳上肢桡侧浅淋巴。 | ||
（三）胸前区的层次：
[img=15,140]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-4862.png[/img]1、皮肤
2、 浅fas：含锁骨上N、颈阔肌、乳腺、Cooper’s韧带、脂肪囊、乳房后间隙
[img=132,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-16151.png[/img]3、 深fas：
4、 胸大肌、三角肌胸大肌间沟、头V
[img=15,33]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-17342.png[/img]5、 锁胸fas（claviopectoral fascia）：头V穿入、胸肩峰A和胸前外侧N穿出
胸小肌：胸外侧A/V、腋LN前群、胸前内侧N
6、腋腔：脂肪多（中心处的LN为腋LN中央群）
（四）腋腔（axillary cavity）
| （即胸前区结构） 由浅入深为皮肤、浅筋膜（女性含乳腺组织）、深筋膜、胸大肌和胸小肌及锁胸筋膜。 *锁胸筋膜clavipectoral fascia：呈三角形，为位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的深筋膜，有①头静脉，②胸肩峰动、静脉，③胸外侧神经穿过。胸小肌以下的深筋膜，连于腋筋膜，称为腋悬韧带。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ①前锯肌上份、胸长N（走行与腋中线一致）：该N在乳腺癌手术时不能损伤，一旦损伤，两侧肩胛骨外翻，形似小天使，患者梳头、栓皮带受影响。 ②1-5肋骨及相应的肋间结构 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ①肱骨上段（结节间沟、肱二头肌短头、肱骨外科颈） ②肱二头肌长头腱 ③喙肱肌（内侧）：有肌皮N穿入 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【由肩胛骨、肩胛下肌，大小圆肌及背阔肌所组成(可见三边孔、四边孔)】 *大、小圆肌之间有肱三头肌长头通过，将二者之间的间隙分成三边孔(内侧)、四边孔(外侧) ①三边孔：有旋肩胛动、静脉通过; ②四边孔：有腋神经及旋肱后动、静脉通过 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 由腋筋膜、浅筋膜及皮肤封闭，又称筛状筋膜。 （由浅入深是）皮肤、浅筋膜、腋筋膜 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 由锁骨中段1/3，第1肋骨和肩胛骨上缘构成，是腋窝的上口，通颈根部 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ★呈锥体，由一顶、一底和四壁围成 ★腋腔的后壁、外侧壁、内侧壁、顶有骨性成份，故临床上进腋腔常由前壁和底着手。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| [img=169,154]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-7269.png[/img]与臂丛一起由腋鞘包裹，腋鞘来自颈深筋膜深层。被胸小肌分为三段： ①第一段：发出胸最上动脉 ②第二段：发出胸肩峰动脉（发出胸肌支、肩峰支、三角肌支*分支穿锁胸筋膜）、胸外侧动脉沿胸小肌下缘走向胸壁 ③第三段：发出肩胛下动脉（旋肩胛动脉穿三边孔、胸背动脉入背阔肌）、旋肱前动脉、旋肱后动脉（穿四边孔）。
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| [img=309,142]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-6734.png[/img]（1）位置：居腋A的前内侧方；被胸小肌分成三段 （2）毗邻： 外：臂丛内侧束，尺N， 前臂内侧皮N，腋A； 内：臂内侧皮N； 远端：腋淋巴结外侧群； 近端：腋淋巴结尖群。 （3）属支：头静脉 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1.走行：在腋A的第一段，三束都位于其后外，在腋A的第二段，三束分别位于腋A的内侧、外侧和后方。 2.分支（在腋腔内主要分成三束）： 胸外侧N → 胸大肌[img=16,55]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-5607.png[/img] [img=73,8]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-23631.png[/img][img=72,27]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-20974.png[/img]肌皮神经 穿喙肱肌 支配臂前肌群(肱二头肌、喙肱肌、肱肌) [img=264,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-31031.png[/img][img=27,30]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-734.png[/img]正中神经外侧头 [img=15,88]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-24472.png[/img][img=72,27]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-13260.png[/img]正中神经内侧头 [img=109,33]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-12726.png[/img] 胸内侧N → 胸大、小肌 [img=372,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-23377.png[/img][img=15,33]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-31658.png[/img][img=66,9]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-28054.png[/img]前臂内侧皮神经 尺神经→前臂 [img=15,116]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-24474.png[/img][img=60,27]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-12328.png[/img] 腋神经：经腋A后方，伴旋肱后动脉经肩关节囊下方，穿四边孔、绕外科颈至三角肌，故①外科颈骨折常累及腋N致三角肌瘫痪；②）拐杖配制不当常压迫腋N致上肢瘫痪 桡神经：腋A与肱三头肌长头之间向下外 胸背神经：支配背阔肌、大圆肌，常伴胸背A (腋LN后群) 肩胛下N：支配肩胛下肌 【Notice】★乳癌根治术需保护的神经： ①胸长神经：胸小肌下缘后方4横指胸壁上，支配前锯肌 ②胸背神经：与胸背动脉伴行，穿背阔肌下缘中点，支配背阔肌。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 【腋淋巴结，位于腋窝脂肪中和沿相关血管排列】 ①前群（胸肌淋巴结）：沿胸外侧血管排列，前锯肌表面 后群：在肩胛下血管周围 收纳胸前外侧壁、脐以上腹壁，乳房外侧部和中央部的淋巴管 ②外侧群：在腋静脉第三段周围，沿腋V远侧端排列，收纳上肢大部分淋巴 ③后 群（肩胛下淋巴结）：沿肩胛下血管排列； 收纳肩胛区、胸后壁和背部的淋巴管 ④中央群：位于腋窝底的脂肪组织中，收纳前群、后群、外侧群淋巴结的输出管 ⑤尖群：位于腋腔尖部，腋血管第一段附近，沿腋V近端排列 收纳中央淋巴结和其他各群淋巴结的输出管，乳房上部淋巴管 其输出管大部分汇合成锁骨下干 左锁骨下干注入胸导管，右锁骨下干注入右淋巴导管 *【前群、后群、外侧群→中央群→尖群→锁骨下干】 [img=416,151]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-4314.png[/img] | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 腋鞘axial sheath： 颈深筋膜深层延续至腋窝，包裹腋A、V和臂丛锁骨下部所形成的筋膜鞘 | ||||||||||||||||||||||||||||||
（五）女性乳房
| *位于胸肌筋膜前面浅筋膜内 *胸骨旁线与腋中线之间，平2～6肋高度 | ||
| [img=212,157]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-25887.png[/img] 1.由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成 2.乳腺被结缔组织分隔为15～20乳腺叶 3.每个乳腺叶有一输乳管，末端开口于乳头 4.乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列 5.乳房悬韧带（Cooper韧带）：乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸肌筋膜，称～ 6.乳房后间隙：乳房位于浅筋膜内，它同深筋膜之间隔以疏松结缔组织，此处称为～ | ||
| 1．大部分淋巴（外侧部和中央部）沿胸大肌下缘，经腋尾至腋窝淋巴结前群 ※腋尾Axillary tail：乳房外上份的腺组织可伸入腋区称之为腋尾 2．内侧份淋巴，沿肋间隙至胸骨旁LN (沿胸廓内血管排列)； 乳房内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通。 3．腺上部的淋巴管可直接穿胸大、小肌，经胸肌间LN至尖群或锁骨下LN 4．下内侧部的淋巴管可到达膈和肝 5．少数深淋巴管可沿腹直肌鞘和镰状韧带的淋巴管→膈和肝、乳房皮肤的淋巴管，还与颈、胸、腹壁的浅淋巴管有广泛联系。 当癌细胞使深部淋巴管发生阻塞时，可出现淋巴逆流，于是癌细胞经浅淋巴管转移至对侧乳房或肝脏，甚至腋腔和腹股沟LN。 | ||
| 1.来自腋A的分支：胸外侧A和胸肩峰A 2.来自胸廓内A(乳房内A)的第3-6穿支 3.来自肋间后A的第3-7外侧穿支(不很重要的血源) | ||
| 与同名A伴行 | ||
| 附近的肋间N（第2～6肋间神经分支）支配 | ||
| i.主要是沿淋巴转移，即按前述的淋巴回流途径转移至相应的LN ii.也可沿V转移。V一旦受侵犯，可产生远处转移，乳房的深V回流到腋V、胸廓内V和肋间V与奇V系及椎管内V丛相交通，故乳腺癌晚期，可引广泛转移 iii.局部侵润：癌细胞可由浅fas→侵蚀深处的胸大、小肌及肋骨 | ||
| i.肿瘤表面的皮肤下陷：是由于Cooper’s 韧带受癌细胞侵润发生纤维缩短，致使牵拉皮肤出现凹陷 ※Cooper’s lig.：也叫乳房悬韧带，它是连于乳房皮肤与胸壁深fas之间的纤维隔 (它分隔乳腺叶) ii.乳腺癌表面的皮肤呈桔皮样改变：是由于乳房淋巴引流受阻，造成局部皮肤水肿，而毛囊与皮脂腺处的皮肤与皮下组织紧密相接，故水肿不显著，此处的皮肤形成小的凹陷，形如桔皮。 iii.乳头回缩：由于癌侵润致使筋膜纤维相对缩短而牵拉输乳管所致。 | ||
| 乳房脓肿的位置与切开引流 | 1．因乳房借结缔组织分隔成15-20个乳腺叶，每个叶的输乳管都向乳头集中，呈放射状，故脓肿切开引流时为减少损伤输乳管，宜作放射状切口，切记勿切开乳晕。 2．若为深部脓肿，可自乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形切口，使脓液以乳腺与胸大肌之间的间隙引流，此切口可避免损伤过多的腺组织，但要注意把脓肿间的纤维隔破坏，使其引流通畅。 | |
（六）肩胛动脉网（肩胛骨周围）：
| 1.腋动脉分支之肩胛下动脉的分支 --- 旋肩胛A 2.锁骨下A之甲状颈干的分支 --- 肩胛上A 、肩胛背A（颈横A降支） | |
| ①可在腋A第一段和第三段结扎，但第一段位置较深，操作困难。 ②第三段位置较浅，操作方便，可沿腋窝外缘切开，将喙肱肌和肌皮N向外牵开后，即可暴露。 ③从临床观点看，为使腋A结扎后，能形成 良好的侧支循环，宜在肩胛下动脉起始点的近侧端结扎较为理想。结扎后动脉血液经由肩胛动脉网（肩胛上动脉、颈横动脉降支、肩胛下动脉）和肩峰动脉网（胸肩峰动脉肩峰支、肩胛上动脉肩峰支、旋肱前动脉、旋肱后动脉）到达上肢。 |
2.掌握臂前，前臂前区血管神经的行程和分布
3.掌握肘窝的构成和内容物。
（一）臂前区：
| 1．皮肤 2．浅fas：头V、贵要V、前臂内侧皮N、滑车上LN 3．深fas 4．深层结构（肌室）： （1）肌肉： 浅层：肱二头肌 深层：喙肱肌（上半部）；肱肌 （下半部） （2）血管神经束（AVN）： [img=200,130]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-31985.png[/img] | |
| [img=641,221]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-20616.png[/img] 1.肌皮N：在肱二头肌、肱肌间行向下外侧，穿喙肱肌 [img=437,60]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-14799.png[/img][img=120,52]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-29251.png[/img][img=60,52]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-19136.png[/img] [img=15,22]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-24496.png[/img]2． [img=458,63]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-6617.png[/img] [img=72,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-17376.png[/img][img=15,33]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-12791.png[/img][img=84,52]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-545.png[/img] 3． 4.前臂内侧皮N：位于尺N前方 5．尺侧下副A：位于肱肌表面 |
（二）肘前区：
| 1．皮肤 2．浅fas： 头V、前臂外侧皮N； 贵要V、前臂内侧皮N； 肘正中V、肘深V 3．深fas：肱二头肌腱膜 4．深层结构： [img=264,73]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-25988.png[/img] [img=280,66]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-5666.png[/img] | ||
| 1.[img=205,138]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-12451.png[/img]以肱二头肌腱为标志： 内侧——肱A、V、正中N (相对危险/安全侧） 外侧——肌皮N、桡N 浅面——肘正中V、贵要V上段及前臂内侧皮N | ||
| 2.以旋前圆肌为标志： 浅面——桡N浅支、桡A、V 深面——尺A、V 穿过——正中N | ||
| 外下界：肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌 内下界：前臂屈肌群浅层 底：肱肌、肘关节、旋后肌 顶：皮肤、浅fas、深fas | ||
| 【肱二头肌腱（居中）】 1.外侧： [img=60,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-26114.png[/img][img=96,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-22894.png[/img] 肱二头肌 [img=73,8]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-7684.png[/img] 肱肌 [img=60,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-10086.png[/img][img=108,32]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-10946.png[/img][img=3,30]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-4949.png[/img][img=84,8]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-19987.png[/img] [img=209,30]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-6948.png[/img][img=25,8]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-27647.png[/img] 肱桡肌 2.内侧： ★由外侧至内侧依次是： 肱V－肱A－肱V－正中N | ||
（三）前臂前区：
| 1．皮肤 2．浅fas：头V、前臂外侧皮N、贵要V、前臂内侧皮N、肘正中V、肘深V 3．深fas:腕掌侧韧带 4．肌室： （1）肌肉： 第1层：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌 第2层：指浅屈肌 [img=235,38]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-372.png[/img][img=11,35]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-22645.png[/img]第3层：指深屈肌、拇长屈肌 第4层：旋前方肌 ☆前臂屈肌后间隙：
（2）血管神经束（AVN）： 桡侧组：桡N浅支＋桡A＋桡V 中央组：正中N 尺侧组：尺A＋尺V＋尺N 骨间掌侧血管、神经 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
【血管神经束】
※在前臂上1/3，尺血管和尺N分离，在下2/3二者伴行；而桡N与桡血管仅在前臂中1/3伴行，在上1/3和下1/3二者离得较远，而在下1/3桡A位置表浅，是临床扪摸脉搏之处。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
（四）其他知识点：
1肘关节A网：
| 肘关节附近 | [img=298,241]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-29607.png[/img] | |
| ①尺侧下副A前支—尺侧 返A前支 ②尺侧下副A后支、尺侧上副A—尺侧返A后支 ③桡侧副A—桡侧返A ④中副A—骨间返A | ||
| 不宜急性结扎肱动脉主干 |
2．腕前区的结构安排★（由桡侧-尺侧）：
桡骨茎突→桡血管→桡侧腕屈肌腱→正中神经→掌长肌腱→指浅屈肌腱→尺血管→尺神经→尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突
| 桡骨茎突与尺骨茎突连线上、下二横指范围 | |||||||||||||
| 三条横纹（腕近侧纹、腕中间纹、腕远侧纹），其中腕远侧纹最重要，其中外1/3交界点为舟骨结节所在 | |||||||||||||
| 外侧面分别由前臂内、外侧皮神经分布 | |||||||||||||
| 1.[img=209,191]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-23568.png[/img]浅层——腕掌侧lig.（palmar carpal lig） 2.深层——腕横lig（又称屈肌支持带flexor retinaculum）: （1）其桡侧端附于舟骨结节和大多角骨，构成腕桡侧管(radial carpal canal)：有桡侧腕屈肌腱通过； （2）尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钧，并与腕掌侧韧带远侧份围成腕尺侧管(ulnar carpal canal)：有尺动、静脉和尺神经通过 （3）腕横韧带与腕骨沟共同构成的骨筋膜鞘称腕管(Carpal canal)：管内有拇长屈肌腱及指浅、深屈肌腱共9条肌腱、正中神经、桡侧囊（拇长屈肌腱鞘）、尺侧囊（屈肌总腱鞘）通过。
| |||||||||||||
| 【上份】桡骨茎突与尺骨茎突之间的10个结构 （由桡侧向尺侧）：桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突 [img=15,86]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-4651.png[/img]【下份】 浅：掌长肌腱、腕尺侧管（尺血管和尺N） 中：腕横lig.、腕桡侧管（桡侧腕屈肌腱） 深（腕管）：9个腱、2个囊、1条N | |||||||||||||
（二）手掌（Palm）
| 厚且致密；移动性小（因有许多垂直纤维束连于皮肤与浅fas）； 富汗腺,无皮脂腺及毛发；富含血管和神经末梢 三条横纹（掌远侧纹，掌中纹，掌近侧纹(鱼际纹） | ||||||||||||||||
| （1）浅筋膜内有浅血管、浅淋巴管。掌心部的浅静脉和浅淋巴管行向腕前区、两侧部的浅静脉和浅淋巴管多走向手背。故掌部感染往往手背肿胀明显。 （2）皮神经：尺神经掌支分布于手掌尺侧1/3，正中神经掌支分布于桡侧2/3 （3）掌短肌：皮肌，退化肌，受尺神经支配 | ||||||||||||||||
| 【被覆于鱼际、小鱼际及掌心部的前方。包括鱼际fas、掌腱膜（Palmar aperneurosis）、小鱼际fas】 ★掌腱膜（Palmar aperneurosis）： ●特点： A. 厚而致密的腱性组织； B. 呈三角形，尖在近侧端附于腕横lig,并与掌长肌腱相连续，底在手掌远侧端； C. 由纵横纤维构成：纵行纤维分为四束行向2－5指，称此为腱前束，它们与屈指肌腱方向一致，并与腱鞘紧密相连；横行纤维位于深面 D. 掌腱膜的形成物：指蹼间隙；掌内侧隔、掌外侧隔 ●指蹼间隙（联合孔）Association foramina/ Web`s spaces ：
●掌腱膜两侧缘向深面发出两片肌间隔：掌内侧隔、掌外侧隔
| ||||||||||||||||
| ①骨间掌侧筋膜：位于屈肌腱与骨间肌、掌骨之间 ②拇收肌筋膜 | ||||||||||||||||
| 1.组成：由尺动脉终末支与桡动脉浅支吻合形成 2.分支：至小指尺侧，称小指尺侧固有A（1条） 指掌侧总A（3条）：行向指蹼处再分为指掌侧固有A（分别行向2－5指的各相对侧） 3.体表投影：强伸拇指时，沿拇指尺侧缘所作的延长线 | ||||||||||||||||
| 1.肌支： ①为正中神经返支：支配鱼际肌（拇收肌除外）；此外还支配第1，2蚓状肌、手掌桡侧2/3皮肤感觉，桡侧3个半手指皮肤感觉。 ②定位：在舟骨结节远侧3cm ③临床意义：此处损伤时对 手的功能影响很大（丧失对掌功能）。 2.皮支：分布于手掌桡侧2/3及桡侧3个半手指的皮肤 | ||||||||||||||||
| 为皮支，分布于手掌尺侧1/3及尺侧1个半手指的皮肤 | ||||||||||||||||
| 5.屈指肌腱、蚓状肌及滑膜囊层 | （1）屈指肌腱经腕管进入手掌后，分别行向各指，指浅屈肌腱附着于第2-5指中节指骨的两侧缘；指深屈肌腱止于第2-5指末节指骨的基底部。拇长屈肌腱止于拇指末节指骨底。 （2）蚓状肌共4块。作用：屈掌指关节伸指间关节。 （3）滑膜囊：有2个，即尺侧囊和桡侧囊，50%的人尺侧囊与桡侧囊相通 ①桡侧囊：包绕拇长屈肌腱鞘，与拇指腱鞘（滑膜鞘）相通； ②尺侧囊：包绕指浅、深屈肌腱，与小指的腱滑膜鞘相通。 *当滑膜囊感染时（化脓性滑膜囊炎），临床表现为，手部肿胀广泛，波及手掌、小指和拇指，压痛明显。处理原则：切开引流，尺侧切口引流尺侧囊；鱼际切口引流桡侧囊。 | |||||||||||||||
| 此层介于屈指肌腱、尺侧囊与掌骨和骨间肌筋膜之间，被掌中隔分为外侧的鱼际间隙（ Thenar space ）和内侧的掌中间隙（Midpalmar space）。 正常时均为潜在性，内为疏松结缔组织所填充，感染积脓时才显现。 | ||||||||||||||||
| [img=246,126]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-23886.png[/img]1.【境界】 前——第3，4，5指深屈肌腱，2，3，4蚓状肌及尺侧囊； 后——3，4掌骨及骨间肌筋膜； 内——掌内侧隔； 外——掌中隔并与鱼际间相邻； 2.【交通】 远——经2，3，4蚓状肌管与3，4，5指背相通 近——与前臂屈肌后间隙（parana’s space）相通 3.【临床意义】此间隙的感染可由指蹼间隙或由3、4、5指腱鞘感染扩展而来，另一方面，此间隙的感染也可扩展至前臂屈肌后间隙。临床表现为掌心消失，手指微屈，活动剧痛。处理：经3、4指蹼间隙切开引流。 | ||||||||||||||||
| [img=217,149]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-7059.png[/img]1.【境界】前——示指屈肌腱，第一蚓状肌，掌中隔 后——拇收肌及筋膜 内——掌中隔 外——掌外侧隔 2.【交通】近——盲端。 远——经第一蚓状肌管与示指背相通 3.【临床意义】此间隙的感染可由示指腱鞘炎扩展而来，同时此间隙的感染也可经掌中隔扩展至掌中间隙。临床表现为拇指指蹼肿胀，钝圆，拇指外展位，活动剧痛。处理：经虎口处切口 | ||||||||||||||||
| 1.掌深弓（deep palmar arch）： ①组成：由桡动脉的终支和尺动脉的掌深支吻合而成 ②体表投影：强伸拇指，沿拇指近侧缘所做的水平线（即掌浅弓近侧1横指） ③分支： 3条掌心动脉,至掌指关节处，与相应的指掌侧总动脉吻合 2.尺神经掌深支(deep branch of ulnar n.）：其分支均为肌支，支配小鱼际诸肌，第3、4蚓状肌，拇收肌及7块骨间肌。 （*尺N深支经豌豆骨与钩骨间的一段位置表浅，易受损伤而出现“爪形手”） | ||||||||||||||||
| 8．掌骨、骨间肌、拇收肌及其筋膜层 | ||||||||||||||||
（三）手指（Finger）
| 层次 | 1.神经末梢和小血管比手掌皮肤更为丰富，在指腹处触觉特别 灵敏，故外伤时应尽量保留。 2.指掌侧有三条横纹： ①近侧横纹适对近节指骨的中部，中、远横纹与指关节相当 ② 横纹的两端为指掌侧与背侧的分界标志。 ③末节指腹的皮纹在法医学上有十分重要的意义。 3.指端背侧有指甲，为指背皮肤的衍生物。 | |
| 1.指掌侧皮下组织聚集成球，且有垂直纤维隔将皮肤连于腱鞘。 2.在指横纹处，无皮下组织，皮肤与腱鞘直接相连，故此处割伤时，应考虑肌腱是否有断裂；而刺伤时，则易引起腱鞘炎，如炎症继续发展，可导致下述结果： (1)拇指与小指的腱鞘炎，可分别蔓延至桡侧囊与尺侧囊。 (2)中、环、小指的腱鞘炎，可扩散至掌中间隙。 (3)示指腱鞘炎，可扩散至鱼际间隙 3.指髓（pulp space，指髓间隙）:位于指端掌侧皮肤和末节指骨骨膜之间，有垂直纤维隔连于皮下和指深屈肌腱的末端，形成指端密闭间隙。 4.手指的血管、神经位于浅筋膜内： 每个指均有两条指掌侧固有动脉和两条指掌侧固有神经，彼此伴行 | ||
| 指腱鞘为包围在屈指浅、深肌腱表面的鞘管，由两层组织构成，外层为腱纤维鞘；内层为腱滑膜鞘： 1.腱纤维鞘（fibrous tendon sheath ）：由手指深筋膜增厚形成，在关节处较薄，对肌腱起约束、支持和滑车的作用。 2.腱滑膜鞘(synovial tendon sheath）：分脏、壁两层，脏层紧贴肌腱，壁层衬贴于纤维鞘的内面，两者在骨面处相互移行，移行处形成腱系膜，在成人腱系膜大部分消失，仅在血管、神经出入肌腱处保留下来，称为腱纽。 【临床意义】当腱鞘感染时（腱鞘炎），手指呈柱状肿胀，微屈状态，剧烈疼痛，拒动，波动不明显，处理不及时可引起肌腱坏死。处理原则：早期切开减压、引流、防止坏死、粘连，禁忌在手指掌侧正中切口，以防损坏滑车和疤痕挛缩。 | ||
| ①指浅屈肌腱Tendon of flexor digitorum superficialis:附着在中节指骨的中部 ②指深屈肌腱Tendon of flexor digitorum： 附着在末节指骨的基底部 | ||
| the phalanges of the fingers | ||
| 1）末节手指的掌侧部份为指腹 2）皮下有密闭的间隙为指髓 3）末节指骨基底部有单独血供 4）神经未梢丰富，血供丰富（有指端动脉吻合网） 5）血管神经走在手指侧面的指掌、背侧交界线处 6）关节横纹处缺乏皮下组织，皮肤直接与腱鞘相连 7）皮下有垂直的纤维小梁。 | ||
2.掌握颈前区的层次和各层结构形态特点；
3.掌握颈动脉三角的境界、层次、内容及毗邻；
4.掌握甲状腺区的层次
5.甲状腺的的位置、毗邻、被囊、血供特点及甲状腺A与喉N的关系；
6..掌握气管颈段前面的层次结构及毗邻。
【Part.1】颈部相关系解结构
| 1.舌骨 2.颈椎(1～7C) 3.喉软骨:甲状软骨、环状软骨、杓状软骨、会厌软骨； 4.气管软骨：C型软骨共14～17个，分颈、胸部，其中颈部6～8个 | ||
| 颈阔肌 | ||
| 胸锁乳突肌:两侧收缩使头后仰， 一侧收缩使头向同侧倾斜，脸转向对侧 | ||
| 1.舌骨上肌群：①二腹肌 ②下颌舌骨肌 ③茎突舌骨肌 ④颏舌骨肌 2.舌骨下肌群：①胸骨舌骨肌 ②肩胛舌骨肌 ③胸骨甲状肌 ④甲状舌骨肌 3.颈深肌：（外侧群）——前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌 *斜角肌间隙：前斜角肌、中斜角肌两者之间构成斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛通过。 （内侧群）——椎前肌 4.背浅肌：①斜方肌(“塌肩”) ②背阔肌(最大扁肌) ③肩胛提肌 ④菱形肌 5.喉肌：环甲肌、甲杓肌、环杓后肌、环杓侧肌 | ||
| 1.颈总A, 颈内A,颈外A及其分支; 2.颈外V,颈内V及属支; 3.胸导管及左右淋巴管 | ||
| 1.脑N: 副N、迷走N、舌下N、舌咽N 2.脊N: 颈丛,臂丛及其分支 3.内脏N: 交感N颈节 | ||
| 1.甲状腺 2.甲状旁腺 3.气管颈部 4.食管颈部 5.颈部筋膜 | ||
| 1舌骨 2甲状软骨 3环状软骨 4颈动脉结节 [img=324,176]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-2323.png[/img]5胸锁乳突肌 6胸骨上窝 7锁骨上大窝 | ||
【Part.2】颈部概述
（一）境界：
（二）[img=344,168]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-17074.png[/img]颈根部结构安排：
| 中央 | 支持性结构，脊柱颈段 | |
| 两侧 | 血管、神经、淋巴结群 | |
| 前方 | 脏 器（咽、食管、喉、气管、甲状腺） | |
| 颈根 | 胸膜顶及肺尖，颈与上肢、上肢与胸之间的血管神经 | |
| 周围 （肌肉） | 浅层 | 斜方肌、胸锁乳突肌 |
| 中层 | 舌骨上下肌群 | |
| 深层 | 与颈椎活动有关的肌肉 | |
（三）颈部层次结构：
| 薄，皮纹横向 | ||
| [img=274,182]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-2444.png[/img] | ||
| [img=151,122]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-4747.png[/img]【封套筋膜】 *在后方起于项韧带和C7棘突 *向前：包裹肌肉→两肌鞘(斜方肌、胸锁乳突肌) *向上：包裹腺体→两腺鞘（下颌下腺、腮腺） *向下：分层附于锁、胸骨→两间隙（胸骨上间隙、锁骨上间隙） *向前：两侧融合 → 颈白线 | ||
| 【肌部、脏部、血管部】 *肌 部：包裹舌骨下肌群（气管前筋膜 ） *脏 部：包绕食管、气管、甲状腺及甲状旁腺（内脏筋膜） *血管部：包裹颈总A、颈内V及迷走N形成颈A鞘 | ||
| [img=147,112]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-29913.png[/img]【椎前筋膜】 *位于脏器深面，颈深肌群浅面 （1）向下与前纵韧带、胸内筋膜延续 （2）向两侧：覆盖前斜角肌、膈N、交感干① 包裹锁骨下A②及臂丛③进入腋腔→腋鞘 [NOTICE] 气管前筋膜、甲状腺鞘、颈动脉鞘及椎前筋膜 [img=107,50]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-21567.png[/img][img=393,143]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-26758.png[/img] | ||
| ①胸骨上间隙：*颈深筋膜浅层在胸骨柄上缘3～4cm分深、浅两层。 *内有颈V弓、颈前V下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结及脂肪。 ②气管前间隙（pretracheal space）： *气管前筋膜与颈深筋膜脏部之间，向下通前纵隔；气管切开必经之处； *内有甲状腺最下A、甲状腺下V、甲状腺奇V丛；小儿可有胸腺上端或头臂干及左头臂V；气管前淋巴结。 *颈深筋膜中层的肌部中，贴于肌群后面、位于气管前方者称为气管前筋膜 ③咽后间隙：*位于椎前筋膜与颊咽筋膜间，其至咽侧壁外侧的部分为咽旁间隙。 *颊咽筋膜：颈深筋膜中层的脏部在后上覆盖颊肌、咽缩肌称～ *向下通食管后间隙，外侧以颈鞘为界。感染可向下扩散到后纵隔。 *此间隙内的脓肿常易引起吞咽困难。 ④椎前间隙：*脊柱与椎前筋膜之间 *颈椎结核时出现的脓肿多在此间隙内。向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散到腋窝；破溃后可经咽后间隙向下达后纵隔。 | ||
（四）境界分区——【“两部三区六三角”】
——以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界分为前、中、后三区
| [img=294,137]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-1019.png[/img]颈正中线至胸锁乳突肌前缘之间的区域 | |
| 胸锁乳头肌前缘至斜方肌前缘之间的区域 | |
| 斜方肌前缘以后的区域 |
【Part.3】颈前区解剖
（一）层次：
| 薄、皮纹横向 | ||
| - | ||
| ①颈前V：沿正中线两侧下行，至胸骨柄上3cm处穿深筋膜；与胸锁乳突肌深面汇入颈外V.；两侧颈前V在胸骨上间隙有一静脉弓，横过气管前 ②颈外V：与胸锁乳突肌垂直下行，锁骨中点上2cm穿深筋膜，注入锁骨下V；其壁与颈深筋膜结合紧密 | ||
| 多 | ||
| [img=163,134]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-6581.png[/img]（1）颈丛皮支： ①枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部和耳廓背面皮肤 ②耳大神经：伴随颈外静脉垂直上行，分布于耳廓及腮腺区皮肤 ③颈横神经：向前横行于胸锁乳突肌表面，分布于颈前区皮肤 ④锁骨上神经：向下跨锁骨至肩和上胸部，分布于颈前外侧部、上胸部和肩部皮肤 （2）面神经颈支：自腮腺下缘浅出后走向前下，位于颈阔肌深面，支配该肌。 | ||
| 胸骨上间隙 | ||
| ④颈深筋膜中层及舌骨上下肌群 | ||
（二）颈前分区：
| 舌骨上区 | 下颌下三角 | 由二腹肌前后腹和下颌骨体下缘围成，又称二腹肌三角 |
| 颏下三角 | 由左右二腹肌前腹与舌骨体构成 | |
| 舌骨下区 | 颈A三角 | 由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成 |
| 肌三角 | 颈前正中线,胸锁乳突肌前缘,肩胛舌骨肌上腹围成 |
（三）颈动脉三角：
1.层次：
浅：皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈深筋膜浅层；
深：椎前筋膜；
内侧壁：咽侧壁及其筋膜
2.内容：颈总动脉 颈外A及分支 颈内V及属支 后三对脑神经及颈交感干 颈深淋巴结上组
| 动脉 | ①颈总动脉位于颈内V内侧，在甲状软骨上缘分为：颈内动脉、颈外动脉； ②颈动脉窦carotid sinus :颈内A起始部和颈总A末端的膨大；窦壁有压力感受器； ③颈动脉小球carotid glomus:化学感受器 | |
| [img=213,134]file:///C:\Users\WXD\AppData\Local\Temp\ksohtml\wps_clip_image-3087.png[/img]分支： 甲状腺上动脉 舌动脉 面动脉 咽升动脉 枕动脉 | ||
| 在颈部无分支；穿颈动脉管入颅 | ||
| 静脉 | *为颈部的静脉干；位于胸锁乳突肌深面，颈总动脉外侧； *上起于乙状窦，向下与锁骨下V汇合成头臂V； *颈部属支为面V，舌V，甲状腺上、中V； | |
| 神经 | *经二腹肌后腹深面进入颈A三角，呈弓形跨过颈内、外A的表面，于舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入颌下三角。 *舌下N发出降支与第1颈N前支构成颈袢上 根，在颈鞘浅面下行，与来自第2~3颈N前支构成的颈袢下根组成颈袢，由袢发出分支，分布于舌骨下肌群。 | |
| *行于颈动脉鞘内，在颈内V及颈内A和颈总A的后方下行； *颈部分支：喉上神经（发自迷走神经，向前下分为内、外侧二支，斜行于颈内、外动脉的深面。 内支布于舌根中部等处及声门裂以上的喉粘膜，外支布于环甲肌） | ||
| 支配胸锁乳突肌及斜方肌 |
*颈内动脉及颈外动脉的区别：
颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。
颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈部发出一系列分支。
暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动脉即颈外动脉。
*二腹肌后腹：在二腹肌后腹深面至该肌下缘，自后向前依次排列为:副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉。舌骨大角是寻找和辩认舌动脉的重要依据。
（四）肌三角：
——此三角内的主要结构是：甲状腺、甲状旁
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1.8 万
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