【转载】【专家解读】2013年胰腺囊性肿瘤共识解读

【专家解读】2013年胰腺囊性肿瘤共识解读
中国医学信息导报 2014-04-01

作者：南昌大学第一附属医院 何文华 吕农华
胰腺囊性肿瘤（PCNs）以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征，主要包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液瘤（IPMN）、实性假乳头状瘤等。

近十几年来，随着腹部CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜（EUS）等诊断技术的进步，胰腺囊性肿瘤的诊断率明显增加，对这类疾病的认识也日益提高。但这类疾病的自然史和发病机制尚未完全阐明，其诊断、治疗及随访成为重要的临床问题。
因此，很有必要对这类疾病的诊断和治疗制定指南。继2012年Pancreatology杂志发表了IPMN和MCN治疗国际共识之后，2013年《中华胰腺病杂志》也组织我国消化及消化内镜等多学科专家编写了“中国胰腺囊性肿瘤共识意见”，结合上述共识简要介绍胰腺囊性肿瘤的诊治进展。
相关指南：2013 我国胰腺囊性肿瘤共识意见(草案2013,上海)
诊断 腹部超声可用于PCNs的筛查，能够区分囊实性病变，确定肿瘤的位置、分隔、乳头等成分，这在各级医院均能开展，但由于受气体反射等原因影响，其敏感性较低，难以区分PCNs的病理类型。
与B超相比，CT能更好地区分各种胰腺囊性肿瘤的形态、密度及钙化，磁共振成像（MRI）能辨别囊腔内容物的特征，MRCP可显示病变与胰管的交通情况。国际共识推荐，CT或MRCP在具有高危特征和报警特征情况下应用：（1）高危特征：＞1cm的囊肿（囊肿中的实质成分有增强，主胰管（MPD）≥10mm或存在梗阻性黄疸）。（2）报警特征：囊肿≥3cm，囊壁增厚并增强，存在不增强的囊壁结节，主胰管宽度在5～9mm，主胰管直径突然变化合并存在远端胰腺萎缩或淋巴结肿大。
EUS可以对囊性病变进行检查，能够较好地显示分隔、壁结节等囊腔内结构以及血流情况，还可以在EUS下对囊液进行抽吸或引流，进一步行细胞学分析，建议检测淀粉酶和癌胚抗原。造影增强EUS及谐波造影增强EUS的发展，进一步提高了EUS对PCNs的诊断能力，但该项技术目前在国内医院开展的不多。
逆行胰胆管造影（ERCP）是辨别囊性病变是否与MPD交通最敏感的方法，ERCP可收集胰液行细胞学及生物化学诊断，胰管灌洗液细胞学检查可提高诊断的准确性。但随着高分辨率MRCP的发展，且鉴于ERCP的创伤性，目前的共识已不推荐ERCP作为首选诊断方法。
手术治疗 大多数胰腺囊性肿瘤属良性病变，仅需长期密切观察，但必须根据患者个体情况采取合理治疗方案。胰腺囊性肿瘤的手术病死率很低，但并发症发生率较高，必须严格把握手术指征，既要避免治疗不足，也要避免治疗过度。手术方式包括保留胰腺的切除术（如去核术、中央胰腺切除术）、局部胰腺切除术（如胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术）及全胰腺切除术。手术原则包括完整切除病变、适当清扫局部淋巴结、尽可能保留胰腺实质以及剩余胰腺的重建或引流。
浆液性囊性肿瘤无恶变倾向，但有临床症状、病变＞4cm及囊性病变性质不确定时需手术治疗；MCN具有恶变倾向，建议采取肿瘤根治性切除术；主胰管型IPMN及混合型IPMN均建议手术治疗；实性假乳头状瘤主要采用手术治疗。分支胰管型IPMN的恶变倾向相对较低，手术指征包括：（1）病变＞3cm；（2）有壁结节；（3）MPD扩张＞10mm；（4）胰液细胞学检查可疑或呈阳性结果；（5）囊肿引起症状。
非手术治疗 EUS引导下注射消融术：常用的药物有酒精、紫杉醇等，治疗目的为消融囊壁上皮细胞并消除或降低恶变风险。适应证包括：（1）存在手术禁忌证或拒绝手术的患者；（2）随访期间囊肿体积增加；（3）囊肿＞2cm、囊内小腔≤6个，且病变不与MPD交通。影响PCNs消融效果的因素包括囊壁厚度、囊内分隔及存在壁结节等。
光动力疗法：可治疗不宜手术的主胰管型IPMN患者，但IPMN与胰管交通者不宜行EUS引导下的光动力疗法，常需手术治疗。
化疗及放疗：PCNs尤其是MCN及IPMN可发展为浸润性肿瘤，甚至出现局部或远处转移。尽管多项研究表明，PCNs术前和/或术后化、放疗前景令人期待，但其疗效及方案等尚存争议。