【动态】过度医疗的成因危害及对策

伴随我国医疗卫生事业的蓬勃发展，过度医疗的问题也日益凸显。公立医院改革试点已启动1年，1年来，试点城市已全部建立健全领导和工作机制，并陆续**公立医院改革试点实施方案和一批配套政策措施。医改的焦点就在于如何改变群众“看病难，看病贵”现状。近年来这一问题成为影响我国医疗行业发展和社会福利的突出问题。通过调查研究，专家认为，目前过度医疗的医疗现状是“看病难，看病贵”问题的主要成因之一，不可否认现行的医疗体制和社会分配模式更是这一现象的源头。在目前的医疗环境下，如何保证基本医疗的公益性及医疗卫生保障机制的普惠性，如何重塑医院的圣洁及医生的尊严，如何维护患者的尊严与权益，如何让百姓看得起病、看得好病，是医改的制度设计者和执行者必须细致考虑、审慎解决的问题。本文就当前国内过度医疗的现状、成因、危害及对策等几个方面进行探讨，并提出相应建议，以期为解决“看病难、看病贵”问题提供借鉴。
一、过度医疗的现状
过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为，其基本特征有：诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；费用的超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费；超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。据相关统计资料，从1978年到2003年的25年间，我国医疗消费增长了60倍，比同期GDP 高出29倍，比同期全国职工工资高出37倍。过度医疗不断引起社会的关注，2010年国家颁布实施了《侵权责任法》，明确将过度检查规定为医疗机构侵害患者的违法行为。
过度医疗具体体现在过度检查、过度治疗、过度用药3个方面。我国2010年输液量共达104亿瓶。平均每人8瓶，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。我国人均年抗生素消费量在138克左右，这一数字是美国的10倍，全球第一。2010年2月，世界卫生组织的调查报告称，中国在2007年10月至2008年5月间的剖腹产率为世界第一，高达46%；是世界卫生组织(WHO)对剖腹产率设置的警戒线的3倍以上。其中，未出现剖腹产手术指征(指当某种疾病符合诊疗常规所规定的标准，只有采用手术方式才有助于疾病的治疗)就进行手术的比例占全部剖腹产案例的11.7%。以上数据说明，医疗资源过度使用与目前医疗资源不足的现状严重不符，必须大力加以纠正。
二、过度医疗产生的成因
(一) 国家层面：
1．法律法规设置不健全：在没有颁布《侵权责任法》之前，虽然医疗相关的法律法规也涉及到过度医疗的问题，但是并没有明确的进行规定。在医疗诉讼中，对于过度医疗的认定，存在认定标准不一致、医疗过错鉴定机制不完善、实际操作存在困难等问题，容易造成鉴定结论有悖事实的情况。因此造成了在医疗事故鉴定、医疗诉讼案件审理中对过度医疗的重视程度不够，也不足以引起医疗机构和医务人员的重视。
2．国家财政投入不足：由于国家对公立医院投入不足，实行自负盈亏的经济政策，强化了医院对药品收入和检查收入的依赖，很多公立医院为了多创收，鼓励医生多开药、多做检查，从而使医患之间形成严重的经济利益对立；医生收入与其处方行为(给患者开药、让患者做检查)等机械挂钩，也影响了医疗卫生行业的形象，亟须从根本上严加治理。
3．医疗保险机构监管缺失：政府机构，尤其是医保部门要努力采取强有力的管理监控措施，使得患者的诊疗符合规范。在欧美一些国家医生治病要经过保险公司的批准。该实施怎样的治疗，包括手术药物的费用，都得经保险公司审批，而只要经过保险公司批准的费用都不会转嫁到个人头上。而在国内医疗保障体系建设只是刚刚起步，在实际工作中遇到的问题和矛盾较多，特别是医疗保险监督管理是当前制度运行中的薄弱环节。劳动保障行政部门的医疗保险科及医疗保险经办机构建立的时间都不长，如何加强和完善医疗保险的监督管理，控制过度医疗行为是一个全新的课题。
(二) 医疗机构层面：
1．医院层面：在日趋激烈的医疗行业竞争中，医疗机构为了尽快加强自身发展，需要不断引进先进的医疗设备，完善就医环境，储备和培养大量的技术人员。部分医疗机构为了尽快获得经济效益，忽视了医疗机构的公益地位，出现了医院制定经济目标，一切以经济效益为考核指标，各科室一味地增加科室医疗收入，盲目收治患者，造成医疗过度。
2．医务人员：国家和医院对医生的培训和从业后的再教育重视不够，对医务人员自身价值的评价体系尚存多方问题。防御性医疗促使医务人员过度医疗，医疗卫生行业具有风险程度高、风险复杂及风险不确定等特点，加之近年来医疗纠纷、医疗诉讼案件的逐年增加，促使防御性医疗行为的出现。防御性医疗行为(Defensive Medicine)最早是在1978 年由美国Tancredi等提出的，是指医务人员为降低医疗风险、减少承担风险责任、加强自我保护而对患者实施超出规范化诊疗常规的检查、诊断、治疗以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为。在2000年前后，由于实行了医疗举证责任倒置，而医疗活动中存在着大量的不确定性，使得医务人员在行使医疗行为时，为了规避自身风险，完全以客观的立场对待，不轻易运用医疗干涉权加以必要的合理的主观引导，甚至主动要求患者多做高端检查和高端治疗，最终导致过度医疗。
长期以来，医疗技术服务收费远低于其实际价值，医务人员的劳动价值得不到真实体现，药械供应商为获得利润最大化，诸多因素造成药械生产者和供应商利用回扣、提成等违法行为“鼓励”医务人员过度医疗。医学本身的复杂性、试验性以及医生的诊疗水平的不足等，也是导致过度医疗的重要因素。
(三) 社会公众层面：
医疗信息匮乏造成患方主动性过度医疗，主动性过度医疗是指由于患方对医疗知识不了解，盲目就医和治疗造成医疗资源浪费^[5]。很多患者盲目相信新药品、崇拜新技术、新材料，再加上医学知识匮乏，觉得做更贵的检查、用更贵的药才能诊断更明确、治疗疗效更好，盲目要求过度医疗。
三、过度医疗的危害
(一) 损害了患者的经济利益导致医患关系恶化：医学不仅需要体现高超的医疗技术，还要注重“以病人为中心”的人文关怀。现阶段，在医疗保障制度不够健全，医保覆盖不全的情况下，过度医疗增加了患者就医的经济负担，未能真正体现出医学的人文精神，恶化了医患关系。
(二) 造成医疗资源浪费影响卫生服务公平性：目前我国医疗机构仍相对不足，医疗资源仍比较缺乏，尤其是农村地区问题更严重。过度医疗的存在造成诊疗手段使用超出疾病诊疗的根本需求，医疗费用超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费，势必会造成医疗资源的浪费。这导致了医疗资源不足与医疗资源浪费并存的现象，最终导致卫生服务不公平。
(三)降低医疗质量带来安全隐患：医源性不良医疗安全事件正日益增加。过度医疗扩大了疾病诊疗的适应症，存在保守治疗改为手术治疗，门诊随访成了入院治疗，无创检查变为有创检查，低档抗生素换为高档抗生素，无适应症用药，辅助用药过度的情况，而手术治疗、有创检查、入院监护、药物使用本身就存在一定的医疗风险，过度医疗势必会增加患者在就诊过程中发生医疗风险的比率。因此过度医疗增加了患者发生医疗意外的医源性损伤风险。另外，医护人员的相对不足、医疗资源的相对匮乏和庞大的患者群体相比，拿有限的资源和人力去处理患者的需求，由于医护人力资源的严重缺乏，导致医源性不良事件的增加。
四、防范对策
(一) 强化法制建设和加强监督管理力度：从《医疗事故处理条例》到《中华人民共和国侵权责任法》的逐步实施，依法行医成为医疗机构规范化管理的重要内容之一，也是保护医患双方利益的基本保障。
1．强化法制建设：医疗行政部门应严格监督、规范医生的医疗行为，对过度用药、过度检查等行为要依法依规严加惩处。以用药为例，2010年2月卫生部发布了《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》，所遴选药品涵盖国家基本药物目录、国家医保药品目录中的全部药物和部分常用药物，可以基本满足119种常见病及一些多发病、重大疑难杂症抢救、治疗的需要。有了这部权威的国家药典，监督、规范医生用药，惩治医生过度用药，就有了更加明确的依据。
2．全方位加强监督：医疗属于高度专业性的领域，应主要采用专家决策而非**决策，一般来说患者属于弱势一方，在决策中只能被动参与，但是，患者仍然有权利、有能力以各种方式对医疗决策行为进行监督。比如，北京、重庆、广州等城市近年来出现了披露“各大医院儿科医生红黑榜”的网帖，在社会上引起很大反响，对医疗界构成了有力的监督与警示。从新闻媒体的揭露与批评（如《人民日报》刊发系列报道），到患者向医疗行政部门投诉、在网上坊间发布“医生红黑榜”，舆论监督和群众监督充分发力，可望对过度医疗形成越来越大的制约。
不断提高医疗保险管理服务能力和水平，实现对医疗机构监督管理的最佳效果。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构在实际工作中，应当紧紧抓住与医疗保险法律法规和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为，认真分析其现象，原因及危害，及时研究探讨解决的思路、办法和措施，不断加强和完善医疗保险的监督管理。
以职能部门强化监管、严格执法，以舆论监督、群众监督完善社会治理格局，三管齐下形成合力，革除过度医疗的体制病根，遏制过度医疗的发展。
(二) 加大财政投入以强化公立医院的公益性质：目前来看，国家对公立医院的投入并不规范，与经济总量的增长并不相称，而国家财政对公立医院拨款不足和补偿机制不合理是导致医院过度医疗的重要原因之一。因此，加快推进医改，加大对公立医院的财政投入，建立稳定的经费保障体系，维护公立医院的社会公益特性。取消药品加成，实行医药分开，解除医院对药品收入和检查收入的依赖，切断医生收入与其处方行为的直接联系，努力真正实现“管办分离、医药分开”。
(三) 严格实施临床路径以规范诊疗流程：通过制定临床治疗路径，对患者入院后的检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等诊疗过程、诊疗时间和诊疗费用进行标准化、规范化控制，从而减少不同医生对同一病种的不同病人的医疗差异。患者也能提前了解自己住院的全过程，做到心中有数。医生如要进行“临床路径”以外的诊疗，都要说明原因，并接受“临床路径”管理者的监督。通过临床路径，能规范医生的医疗行为，防止过度医疗，有效利用医疗资源。北京市卫生局提供的评估结果显示，临床路径管理更有利于优先使用基本药物，同时加强了对抗生素的使用和管理，尤其是在抗菌素选择、耐药性监测等方面。医疗机构要高度重视临床路径在医疗工作中的作用，要成立相应的管理组织负责临床路径工作的指导和开展；要制定相应的管理制度，建立长效机制，规范临床诊疗流程。“用高档抗生素药”、“多种辅助药品联用”在过度医疗中较为突出。基本药物制度是医改中的一项新的制度，取得了一些成效，也遇到了一些困难和问题。医疗机构应以抗菌药物管理为重点，强化合理用药，优先使用基本药物，同时加强对抗生素的使用和管理。
(四) 加强医德医风建设以构建和谐医患关系：过度医疗违背了“患者第一”、“以患者为中心”等医学道德原则。医疗机构要加强医师职业精神和诚信服务教育，从思想认识上正确看待临床工作的真正目的所在，树立积极向上的高尚医德医风。在继续教育中，不仅要加强医疗知识、医疗技能的教育，更需要强化以病人为中心的服务理念，发挥道德自律机制，从精神层面和制度层面防止过度医疗。医院应树立医疗“诚信服务”理念，从源头上遏制过度医疗。铲除过度医疗需要加强医德医风建设，让医务人员真正树立救死扶伤、“医者父母心”的崇高理念，这样医患关系才会和谐，“看病难、看病贵”僵局才可能**。
(五) 建立科学合理的医务人员绩效考评和激励体制：彻底改变医务人员奖金与医疗收入挂钩的做法，引导医务人员靠高超的技术和优质的服务来取得较高的报酬，而技术和服务质量的评定，应以患者的评价为依据。医务工作者目前存在着前期教育投入成本大，而后期继续教育负担重，但收入不合理的现象。科学、合理地医务人员考评和激励机制应该既能反映人力资本水平，又能反映提供优质诊疗服务的水平。当前的医务人员考评和激励机制，尤其是薪酬机制没有使医务人员的价值得到体现，应当建立以医务人员医疗水平和职业声誉为基础的薪酬机制，将医生的声誉和长期收益联系在一起，从而建立起对医生行为的长期激励和约束机制。
过度医疗是当前社会普遍关注的一个热点，也是卫生服务诸多矛盾的焦点。要遏制过度医疗，不仅需要医务人员的自律和行业规范，还需要综合社会多方面的力量支持与努力。总之，遏制过度医疗是世界性难题，解决过度医疗问题不可能一蹴而就。