直肠癌扩大根治术及其疗效
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直肠癌扩大根治术及其疗效
[摘要] 目的 论证直肠癌扩大根治术的合理性，指导直肠癌的治疗。方法 对进展期直肠癌进行三方向淋巴结清扫，以常规病理学方法研究淋巴转移规律，并以此规律指导临床进行扩大根治手术，统计分析其治疗效果。结果 中国人进展期直肠癌淋巴转移率为43.6％，转移度为8.9％，上方第2，3站转移率分别为14.2％和10.9％，侧方转移占反折以下癌的1l％。直肠癌淋巴转移与肿瘤侵袭周径、深度及病理学类型有关。扩大根治术后的5,10年生存率68.0%和47 .0％，高于一般根治术的42.9和25.3％。结论 直肠癌扩大根治术清除了可能发生转移的全部淋巴结，减少了转移淋巴结残留，可明显提高生存率，是比较理想的手术方式。
[主题词] 直肠肿瘤/外科学；直肠肿瘤／病理学；淋巴转移；扩大根治术
70年代初，一些日本学者提出了直肠癌扩大根治术的观点，引起了世界大肠癌外科的争论。为研究中国人直肠癌外科治疗的合理性，80年代初，我院首先在国内从研究直肠正常淋巴引流、直肠癌淋巴转移情况出发，找到了中国人淋巴转移规律，并以此规律为依据，开展了直肠癌扩大根治手术，至今已近20年，其间引起了国内外许多同道的争论。为此，我们总结分析了直肠癌淋巴转移规律和直肠癌扩大根治术的疗效，并针对学者们提出的疑问进行了讨论。
材料与方法
材料
本组病例均为我科收治的进展期直肠癌。其中淋巴结转移规律的研究对象和扩大根治术的疗效观察对象为1981—1987年间实施扩大根治术的211例，失访5例，随访率94.8％。将1975～1980年间一般根治方法治疗的133例进展期直肠癌作为对照(随访率为98.5％)， 两组的肿瘤部位、病理类型、侵犯程度及淋巴转移等病例资料无显著差异；两组手术前后的处置、手术死亡率与合并症亦无显著差异。
方法
手术要点为：1.从肠系膜下动脉根部开始向下消除上方淋巴结；2.清除部分腹主动脉旁淋巴结；3.清除髂总、髂内、髂外及闭孔淋巴结；4.于肠系膜下动脉(部分病例在痔上动脉)根部及痔中动脉根部结扎切断；5沿骨盆壁切断直肠侧韧带；6.沿骨盆壁切断提肛肌；7.彻底清除坐骨直肠窝中的结缔组织(Bacon及Dixon手术不含6、7项)。
术中广泛清除直肠周围淋巴结，包括肠旁淋巴结、痔上动脉旁淋巴结、肠系膜下动脉旁及其根部淋巴结、痔中动脉旁淋巴结、髂内、闭孔、髂外、髂总动脉旁淋巴结、腹主动脉、下腔动脉周围淋巴结及腹股沟深组淋巴结。术者按部位分别检取淋巴结，装瓶固定做病理检查。
采用触摸法及改良透明法[1]，将标本整块固定，酒精脱水，丙酮脱脂后呈半透明状，然后在其中检取淋巴结。采用常规病理学方法进行原发灶及淋巴结转移情况的观察，以直接法进行生存率统计比较两组各期别的生存率。
结果
1.淋巴结的转移规律：211例行扩大根治术者转移率为43.6％(92／211)。共检取淋巴结6894个，平均32.7个／例，616个淋巴结转移，转移度为8.9％；上方第二站(痔上动脉旁)淋巴结转移率为14.2％，第三站（肠系膜下动脉根部）为10.9％。侧方转移16例，占反折以下癌的1l％。侵润直肠周径超过1／2周者转移率为53.7％，明显高于1／2周以下者(26.7％，P <0.01)；侵犯浆膜者转移率为63.5％，明显高于侵犯肌层者(26.0％，P<0.01)；大体分型浸润型癌的转移率为58.9％。明显高于限局者(32.3％，P<0.01)；低分化腺癌及粘液癌的转移率为68.6％，明显高于高、中分化腺癌(31.8％，P<0.01)；呈浸润型生长者的转移率为70.0％.明显高于呈推进型生长者(22.9％，P<0.01)。淋巴结转移情况与病理学因素的关系见表1-表5。
2.两种治疗方法的术后生存率，扩大根治组术后五年生存率(68.0％)和十年生存率（47 .0%）与一般根治组(42.9和25.3％)相比差异有显著性(P<0.05)。结果见表6。
讨论
一、关于直肠淋巴引流及直肠癌淋巴结转移
以往的研究结果表明，直肠壁外存在上方、侧方及下方三方向的引流途径，上方为全部直肠和肛管的引流途径，侧方为腹膜返折以下的直肠及肛管的引流途径，下方仅为肛管的引流途径[1]。根据解剖学的研究结果，各国学者将其应用于临床，指导手术治疗[2-6]。80年代初，我院首先在国内进行了中国人直肠癌淋巴转移情况的研究，结果表明，直肠癌的淋巴转移遵循直肠正常淋巴引流途径，提出直肠癌淋巴转移规律[6]。
二、关于直肠癌扩大根治术
根据以上淋巴转移规律，我们提出对于直肠癌应该进行扩大根治术，即对于进展期直肠癌的淋巴清扫，上方应该达到肠系膜下动脉根部，否则将有1／10的病例残留转移淋巴结。对于腹膜返折以下的直肠癌还应该进行侧方清扫，而且应该达闭孔、髂内动脉周围，否则也将有近1／10的病例残留转移淋巴结。实施扩大根治术时，应严格掌握其适应证。我们的选择标准是：无腹腔种植；无远隔器官转移；虽有周围器官侵袭，但可以联合切除的进展期直肠癌；能耐受该手术麻醉及手术操作、无其他重要器官严重疾病者。从远期生存率来看，因扩大根治术清除了—亡方、侧方及部分下方途径中可能发生转移的全部淋巴结，避免了转移淋巴结的残留，明显提高了生存率。许多日本学者的研究结果证实了这一点[7，8]。
三、对扩大根治术的再认识
1.关于扩大根治术对全身免疫功能的影响：80年代我们开始提出该术式时，引起了国内同道的高度重视。有的学者提出，过大范围的清除淋巴结，是否会影。向免疫功能。我们在研究此课题之初，已经意识到了这个问题。因此，当时对50例胃癌及直肠癌行扩大根治术前后全身免疫功能进行了对比研究(E花环实验及IgG、IgA、IgE)，结果表明，扩大根治术未影响全身免疫功能。
2.关于术中应切除已转移的淋巴结，保存无转移者的问题：我们认为，直肠癌术中淋巴结转移与否的肉眼判定是不准确的，即术中无法确定Dukes分期，与病理检查结果的误差约1／4左右，且目前尚无有效的方法判定淋巴结是否有转移。
3.关于淋巴转移规律研究应具备的条件：欧美学者们的研究结果表明，淋巴结转移率不高，尤其是侧方.转移率仅为2％左右；而日本学者们的研究结果表明大约在10％—20％之间。二者差别很大。我们认为，研究淋巴转移规律应具备以下条件：(1)通过手术清除足够的淋巴结，为此项研究提供数量基础；(2)以正确的检取淋巴结的方法，将标本中的淋巴结全部检出；(3)认真的进行病理学观察。
4.关于扩大根治术的手术范围过大是否会增加出血量及副损伤的问题：根据我们的体会及观察结果，扩大根治术的平均输血量为760ml，一般根治术为700ml左右，二者差异无显著性。直肠癌手术的常见副损伤为输尿管的损伤、骶前静脉丛损伤出血及盆腔植物神经的损伤。我们实施扩大根治术时，须首先游离左右输尿管约20cm长，再在直视下进行淋巴结清扫。本组211例行扩大根治术者，输尿管损伤率为1.4％(3例)，而行一般根治术的289例为1.7％(5例)，差异无显著性。未因输尿管的过分游离而造成缺血坏死。至于骶前静脉丛的损伤，我们的观点是不论淋巴结清扫与否，直肠癌四周均需游离，所以只要掌握好解剖，均不至于造成骶前静脉丛的损伤。
5.由于过大范围的淋巴清扫，带来的盆腔植物神经损伤所致术后排尿及性功能障碍的发生车增高，是该术式的唯一缺点。对此，80年代初日本学者作了大量的工作，认为保留盆腔植物神经的扩大根治术可以有效的防止这些并发症的发生[9，10]。我们自1988年起开始实施保留盆腔植物神经的功能性扩大根治术，术后排尿及性功能有所改善。因此，功能性扩大根治术是治疗直肠癌最理想的术式。
6.关于扩大根治术与直肠系膜全切除(TME)的关系：自80年代初Heald提出TME以来[11-13]近年来国内外的学者均关注TME这一课题。日本学者指出直肠周围的清扫范围结缔组织分为A、B、C三个区域，TME仅达到了A区域[14]我们认为，TME是直肠癌扩大根治术的一部分，早在80年代中期我们提出扩大根治术时就指出，不仅包括淋巴结清扫，还要沿骨盆侧壁清除直肠周围的全部结缔组织，这对于Miles术不言而喻，对于低位前切除（low anterior resection, LAR）手术，除周围的结缔组织外，下切端肠管周围的结缔组织也应该彻底清除，即周围组织的切断面要低于肠管的切断面。我们认为，一个彻底的扩大根治手术应该包括直肠系膜全切除。
参 考 文 献
1王云祥.实用淋巴系统解剖学.人民卫生出版社，1984，3：237-243.
2 Warren E, Klaas H, Tatyana P. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and automatic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg，1999，21：715-720.
3 Sott N，Jackson P，Al-Jaber T，et a1.Total mesorectal excision and local recurrence： a study of tumor spread in mesorectum distal to rectal cancer. J.Br Surg,1995,82：1031-1034.
4 高橋孝.直腸癌根治術式の変遷と最新の話題. 消化器外科,1998,21(3):271-277.
5 森武生, 高橋慶一,大植雅之, 山口達朗.進行直腸癌. 消化器外科,2001,24:1897-1902.
进展期直肠癌
6 董新舒，鄢风昌，赵廷忠，等.直肠癌淋巴转移的临床病理学研究.中华外科杂志，1985，23：463-466.
7 Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, et al Importance of extended lymphadenectomy with lateral node dissection. World J Surg, 1997, 21(7):728.
8 小平進. 結腸•直腸の手術の変遷と將來. 消化器外科,1998,21:2012-2016.
结肠直肠手术的变迁及未来 1998
9森武生, 高橋慶一,安野正道.低位直腸癌に対する自律神経溫存側方郭清根治術. 消化器外科,1999,22:1373-1379.
低位直肠保存盆腔植物神经
10 高桥孝.機能溫存からみた直腸の局所解剖. 消化器外科,1999,23:1225-1232.
从保存功能来看直肠癌的解剖
11 Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorctum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence. Br J Surg, 1982,69:613-616
12 Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. The Lancet, 1986,6:1479-1482.
13 Heald RJ, Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg, 1992, 16:848-857.
14前田耕太郎,丸田守人,内海俊明,遠山邦広,升森宏次.現在の標準的(D2,D3)直腸癌根治術式と拡大術式,縮小術式. 消化器外科,1998,21:279-287.
[摘要] 目的 论证直肠癌扩大根治术的合理性，指导直肠癌的治疗。方法 对进展期直肠癌进行三方向淋巴结清扫，以常规病理学方法研究淋巴转移规律，并以此规律指导临床进行扩大根治手术，统计分析其治疗效果。结果 中国人进展期直肠癌淋巴转移率为43.6％，转移度为8.9％，上方第2，3站转移率分别为14.2％和10.9％，侧方转移占反折以下癌的1l％。直肠癌淋巴转移与肿瘤侵袭周径、深度及病理学类型有关。扩大根治术后的5,10年生存率68.0%和47 .0％，高于一般根治术的42.9和25.3％。结论 直肠癌扩大根治术清除了可能发生转移的全部淋巴结，减少了转移淋巴结残留，可明显提高生存率，是比较理想的手术方式。
[主题词] 直肠肿瘤/外科学；直肠肿瘤／病理学；淋巴转移；扩大根治术
70年代初，一些日本学者提出了直肠癌扩大根治术的观点，引起了世界大肠癌外科的争论。为研究中国人直肠癌外科治疗的合理性，80年代初，我院首先在国内从研究直肠正常淋巴引流、直肠癌淋巴转移情况出发，找到了中国人淋巴转移规律，并以此规律为依据，开展了直肠癌扩大根治手术，至今已近20年，其间引起了国内外许多同道的争论。为此，我们总结分析了直肠癌淋巴转移规律和直肠癌扩大根治术的疗效，并针对学者们提出的疑问进行了讨论。
材料与方法
材料
本组病例均为我科收治的进展期直肠癌。其中淋巴结转移规律的研究对象和扩大根治术的疗效观察对象为1981—1987年间实施扩大根治术的211例，失访5例，随访率94.8％。将1975～1980年间一般根治方法治疗的133例进展期直肠癌作为对照(随访率为98.5％)， 两组的肿瘤部位、病理类型、侵犯程度及淋巴转移等病例资料无显著差异；两组手术前后的处置、手术死亡率与合并症亦无显著差异。
方法
手术要点为：1.从肠系膜下动脉根部开始向下消除上方淋巴结；2.清除部分腹主动脉旁淋巴结；3.清除髂总、髂内、髂外及闭孔淋巴结；4.于肠系膜下动脉(部分病例在痔上动脉)根部及痔中动脉根部结扎切断；5沿骨盆壁切断直肠侧韧带；6.沿骨盆壁切断提肛肌；7.彻底清除坐骨直肠窝中的结缔组织(Bacon及Dixon手术不含6、7项)。
术中广泛清除直肠周围淋巴结，包括肠旁淋巴结、痔上动脉旁淋巴结、肠系膜下动脉旁及其根部淋巴结、痔中动脉旁淋巴结、髂内、闭孔、髂外、髂总动脉旁淋巴结、腹主动脉、下腔动脉周围淋巴结及腹股沟深组淋巴结。术者按部位分别检取淋巴结，装瓶固定做病理检查。
采用触摸法及改良透明法[1]，将标本整块固定，酒精脱水，丙酮脱脂后呈半透明状，然后在其中检取淋巴结。采用常规病理学方法进行原发灶及淋巴结转移情况的观察，以直接法进行生存率统计比较两组各期别的生存率。
结果
1.淋巴结的转移规律：211例行扩大根治术者转移率为43.6％(92／211)。共检取淋巴结6894个，平均32.7个／例，616个淋巴结转移，转移度为8.9％；上方第二站(痔上动脉旁)淋巴结转移率为14.2％，第三站（肠系膜下动脉根部）为10.9％。侧方转移16例，占反折以下癌的1l％。侵润直肠周径超过1／2周者转移率为53.7％，明显高于1／2周以下者(26.7％，P <0.01)；侵犯浆膜者转移率为63.5％，明显高于侵犯肌层者(26.0％，P<0.01)；大体分型浸润型癌的转移率为58.9％。明显高于限局者(32.3％，P<0.01)；低分化腺癌及粘液癌的转移率为68.6％，明显高于高、中分化腺癌(31.8％，P<0.01)；呈浸润型生长者的转移率为70.0％.明显高于呈推进型生长者(22.9％，P<0.01)。淋巴结转移情况与病理学因素的关系见表1-表5。
2.两种治疗方法的术后生存率，扩大根治组术后五年生存率(68.0％)和十年生存率（47 .0%）与一般根治组(42.9和25.3％)相比差异有显著性(P<0.05)。结果见表6。
讨论
一、关于直肠淋巴引流及直肠癌淋巴结转移
以往的研究结果表明，直肠壁外存在上方、侧方及下方三方向的引流途径，上方为全部直肠和肛管的引流途径，侧方为腹膜返折以下的直肠及肛管的引流途径，下方仅为肛管的引流途径[1]。根据解剖学的研究结果，各国学者将其应用于临床，指导手术治疗[2-6]。80年代初，我院首先在国内进行了中国人直肠癌淋巴转移情况的研究，结果表明，直肠癌的淋巴转移遵循直肠正常淋巴引流途径，提出直肠癌淋巴转移规律[6]。
二、关于直肠癌扩大根治术
根据以上淋巴转移规律，我们提出对于直肠癌应该进行扩大根治术，即对于进展期直肠癌的淋巴清扫，上方应该达到肠系膜下动脉根部，否则将有1／10的病例残留转移淋巴结。对于腹膜返折以下的直肠癌还应该进行侧方清扫，而且应该达闭孔、髂内动脉周围，否则也将有近1／10的病例残留转移淋巴结。实施扩大根治术时，应严格掌握其适应证。我们的选择标准是：无腹腔种植；无远隔器官转移；虽有周围器官侵袭，但可以联合切除的进展期直肠癌；能耐受该手术麻醉及手术操作、无其他重要器官严重疾病者。从远期生存率来看，因扩大根治术清除了—亡方、侧方及部分下方途径中可能发生转移的全部淋巴结，避免了转移淋巴结的残留，明显提高了生存率。许多日本学者的研究结果证实了这一点[7，8]。
三、对扩大根治术的再认识
1.关于扩大根治术对全身免疫功能的影响：80年代我们开始提出该术式时，引起了国内同道的高度重视。有的学者提出，过大范围的清除淋巴结，是否会影。向免疫功能。我们在研究此课题之初，已经意识到了这个问题。因此，当时对50例胃癌及直肠癌行扩大根治术前后全身免疫功能进行了对比研究(E花环实验及IgG、IgA、IgE)，结果表明，扩大根治术未影响全身免疫功能。
2.关于术中应切除已转移的淋巴结，保存无转移者的问题：我们认为，直肠癌术中淋巴结转移与否的肉眼判定是不准确的，即术中无法确定Dukes分期，与病理检查结果的误差约1／4左右，且目前尚无有效的方法判定淋巴结是否有转移。
3.关于淋巴转移规律研究应具备的条件：欧美学者们的研究结果表明，淋巴结转移率不高，尤其是侧方.转移率仅为2％左右；而日本学者们的研究结果表明大约在10％—20％之间。二者差别很大。我们认为，研究淋巴转移规律应具备以下条件：(1)通过手术清除足够的淋巴结，为此项研究提供数量基础；(2)以正确的检取淋巴结的方法，将标本中的淋巴结全部检出；(3)认真的进行病理学观察。
4.关于扩大根治术的手术范围过大是否会增加出血量及副损伤的问题：根据我们的体会及观察结果，扩大根治术的平均输血量为760ml，一般根治术为700ml左右，二者差异无显著性。直肠癌手术的常见副损伤为输尿管的损伤、骶前静脉丛损伤出血及盆腔植物神经的损伤。我们实施扩大根治术时，须首先游离左右输尿管约20cm长，再在直视下进行淋巴结清扫。本组211例行扩大根治术者，输尿管损伤率为1.4％(3例)，而行一般根治术的289例为1.7％(5例)，差异无显著性。未因输尿管的过分游离而造成缺血坏死。至于骶前静脉丛的损伤，我们的观点是不论淋巴结清扫与否，直肠癌四周均需游离，所以只要掌握好解剖，均不至于造成骶前静脉丛的损伤。
5.由于过大范围的淋巴清扫，带来的盆腔植物神经损伤所致术后排尿及性功能障碍的发生车增高，是该术式的唯一缺点。对此，80年代初日本学者作了大量的工作，认为保留盆腔植物神经的扩大根治术可以有效的防止这些并发症的发生[9，10]。我们自1988年起开始实施保留盆腔植物神经的功能性扩大根治术，术后排尿及性功能有所改善。因此，功能性扩大根治术是治疗直肠癌最理想的术式。
6.关于扩大根治术与直肠系膜全切除(TME)的关系：自80年代初Heald提出TME以来[11-13]近年来国内外的学者均关注TME这一课题。日本学者指出直肠周围的清扫范围结缔组织分为A、B、C三个区域，TME仅达到了A区域[14]我们认为，TME是直肠癌扩大根治术的一部分，早在80年代中期我们提出扩大根治术时就指出，不仅包括淋巴结清扫，还要沿骨盆侧壁清除直肠周围的全部结缔组织，这对于Miles术不言而喻，对于低位前切除（low anterior resection, LAR）手术，除周围的结缔组织外，下切端肠管周围的结缔组织也应该彻底清除，即周围组织的切断面要低于肠管的切断面。我们认为，一个彻底的扩大根治手术应该包括直肠系膜全切除。
参 考 文 献
1王云祥.实用淋巴系统解剖学.人民卫生出版社，1984，3：237-243.
2 Warren E, Klaas H, Tatyana P. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and automatic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg，1999，21：715-720.
3 Sott N，Jackson P，Al-Jaber T，et a1.Total mesorectal excision and local recurrence： a study of tumor spread in mesorectum distal to rectal cancer. J.Br Surg,1995,82：1031-1034.
4 高橋孝.直腸癌根治術式の変遷と最新の話題. 消化器外科,1998,21(3):271-277.
5 森武生, 高橋慶一,大植雅之, 山口達朗.進行直腸癌. 消化器外科,2001,24:1897-1902.
进展期直肠癌
6 董新舒，鄢风昌，赵廷忠，等.直肠癌淋巴转移的临床病理学研究.中华外科杂志，1985，23：463-466.
7 Moriya Y, Sugihara K, Akasu T, et al Importance of extended lymphadenectomy with lateral node dissection. World J Surg, 1997, 21(7):728.
8 小平進. 結腸•直腸の手術の変遷と將來. 消化器外科,1998,21:2012-2016.
结肠直肠手术的变迁及未来 1998
9森武生, 高橋慶一,安野正道.低位直腸癌に対する自律神経溫存側方郭清根治術. 消化器外科,1999,22:1373-1379.
低位直肠保存盆腔植物神经
10 高桥孝.機能溫存からみた直腸の局所解剖. 消化器外科,1999,23:1225-1232.
从保存功能来看直肠癌的解剖
11 Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorctum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence. Br J Surg, 1982,69:613-616
12 Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. The Lancet, 1986,6:1479-1482.
13 Heald RJ, Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg, 1992, 16:848-857.
14前田耕太郎,丸田守人,内海俊明,遠山邦広,升森宏次.現在の標準的(D2,D3)直腸癌根治術式と拡大術式,縮小術式. 消化器外科,1998,21:279-287.
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