【推荐】公众对于2009年甲型H1N1流感大流行的应对：一项在5个国家的民意调查

作者：Gillian K SteelFisher,Robert J Blendon

期刊：《TLID CN》2013年3月期卷

背景 许多为减少流感大流行蔓延所制定的重要策略是需要公众参与的。为了评价公众对于这些策略的接受程度，研究比较了5 个国家的公众为应对2009 年甲型H1N1 流感大流行而采取的预防行为，对非药物性预防行为（如洗手）是否会阻碍疫苗接种进行了研究，同时评价了公众对相关公共卫生建议的支持度。

方法 数据来源于阿根廷、日本、墨西哥、英国和美国同时开展的电话民意调查（手机和固定电话）。在每一个国家，均运用随机数位拨号技术选取具有国家代表性的成人样本，对其进行访谈。问卷询问人们在大流行期间是否采用了各种不同的预防行为（非药物性——如个人防护和社会隔离行为，或疫苗接种）以保护自己或家人不被甲型H1N1 流感病毒感染。采用双侧t 检验进行统计学分析。

结果 美国调查人数911 人，其余4 个国家调查人数均为900 人。不同国家间，人们采用的预防行为存在巨大差异，但各国均更多采用个人防护行为（如洗手）（53% ~ 89%），较少采用社会隔离行为（如，避免出入人群聚集地）（11% ~ 69%）。在任一国家，采用非药物性行为均未降低疫苗接种的可能性。5 个国家的公众均支持与关闭学校、避免出入人群聚集地以及在公共场合配戴口罩有关的政府建议。

解读 流感大流行政策规划需要各国制定非药物性措施和疫苗接种相结合的特异性方案。

资金来源 美国疾病预防控制中心及国家公共卫生信息联盟。

引言
在将来面对流感大流行时，竭力减少疾病传播仍是世界各地传染病专家优先考虑的问题[1]。许多重要的防控策略都需要公众参与，无论是采取直接的预防行为，如洗手和疫苗接种，还是遵从社会隔离政策，如避免大规模聚会。对2009 年甲型H1N1 流感大流行的公众应对行为开展研究，可为将来公众在采用预防行为的意愿方面提供经验，并为有关的政策提供支持依据。尤其是比较不同国家间的信息，可促进国际组织和各国政府制定可共享、吸引不同人群的方法，并使这些方法在不同国家达到最佳效果[2]。
已有若干研究评估过在应对2009 年流感大流行时某国家公众所采取的行为[3-6] ；然而，尚无在不同国家间开展的、可进行国际比较的研究。在不同国家进行的研究通常使用略有不同的指标衡量相同的行为，这使得结果的比较变得困难。比如，某研究侧重于手部消毒杀菌剂的购买情况，而另一项研究则侧重于其使用频率的增加[3,6]。另外，也未有研究探索采取不同行为间的关系，特别是疫苗接种是否被个人卫生行为、配戴口罩或社会隔离等非药物性行为所妨碍。对于相关政策公众支持情况的研究同样较少见[7,8]。
民意调查同时在全球5 个具有代表性的国家（阿根廷、日本、墨西哥、英国和美国）开展，研究公众在应对流感大流行时所采取的预防行为和对有关政策的支持情况，并对疫苗接种和非药物性行为间的关系作了进一步分析。

方法
研究设计和研究对象
哈佛公共卫生学院（Harvard School of PublicHealth，HSPH ；美国马萨诸塞州，波士顿）的研究人员在阿根廷、日本、墨西哥、英国和美国5 个国家通过电话调查收集信息。危机情况下，研究采用民意调查的方法是恰当的，既可作为2009 年甲型H1N1 流感大流行期间一系列所追踪行为的结论，又可为公共卫生官员提供最新信息[9]。采用的抽样和加权策略与各国的主要调查方式一致，其提供的结果被认为与更高应答率的调查结果相似[10-12]。
每个国家均随机选取900 名≥ 18 岁具有全国代表性的成人样本进行访谈。样本量设定考虑了足够的统计学效能以发现在各国家主要亚组人群间的差异。应用随机数字拨号技术选择研究对象。
每个国家约150 名受访者接受手机访谈，以确保可以代表仅有手机的人群。美国的访谈于2010 年11 月29 日至12 月16 日间进行，由社会科学研究对策组织（Social Science Research Solutions）完成。
阿根廷、日本、墨西哥和英国的访谈于2010 年11月30 日至12 月21 日间进行，由全球欧洲实地调查组织（European Fieldwork Group Worldwide）完成。
访谈人员均为当地办公室的母语人士。数据分两个阶段进行加权处理。第一阶段， 基于家庭中成人数和应答的电话号码（ 手机和固定电话） 数量等因素， 应用对入选概率求逆的方法对数据进行加权。第二阶段， 各国根据现有人口统计学参数对数据进行加权。阿根廷、日本和墨西哥的数据分别来源于阿根廷国家统计研究所（National Statistics Institute ofArgentina）、日本总务省（Ministry of Internal Affairsand Communications）和墨西哥国家统计和地理研究所（Mexican National Institute of Statistics andthe Geography），并根据年龄、性别和地区进行加权处理。英国应用联合国2010 版《世界人口展望》(Word Population Prospects ) 的数据根据年龄、性别、地区和社会经济水平（基于教育程度和职业）进行加权处理。美国的调查数据根据以下变量进行加权处理，包括年龄、性别、种族、受教育程度、房屋所有权、地区、城乡状态[13]、2010 年现有人口调查（Current Population Survey）和2009年国家健康访问调查（National Health InterviewSurvey）的移动电话接入情况。哈佛公共卫生学院人类研究管理办公室认为本研究非人体研究，无需通过伦理委员会批准或知情同意。

研究流程
哈佛公共卫生管理学院开发的问卷问题来源于先前的民意调查，内容丰富、结果一致，问卷的措辞恰当并具有良好的心理测量学特征。问卷在各个国家均经过预测试，以保证受访者对问题可正确理解。问卷包括以下问题：询问受访者在甲型H1N1 流感大流行期间是否曾采用过不同的预防行为保护自己或者家人。预防行为包括非药物性行为，比如个人防护（洗手）和社会隔离（避免出入人群聚集地）以及疫苗接种。所有的问题在各个国家都是相似的，仅在日本未问及关于拥抱、接吻及握手的问题，因为在日本，此类行为被认为是非同寻常的。问卷还包括人们是否认同两种社会隔离措施（关闭学校和避免出入人群聚集地）的政策建议和一种个人防护行为的建议（公共场合配戴口罩；附件）。问卷由英语翻译成西班牙语和日语，然后再译成英语，以确保措辞的准确性。针对每个国家不同的文化习俗，问卷措辞根据民意调查专业人员的建议以及公众对预测试的反馈进行适当调整，包括使用同一种语言的国家（阿根廷和墨西哥；英国和美国）。

统计分析
结果首先会展示每种行为被采用的程度，标注其在排序上呈现的共性。对不同国家间的预防行为估计值采用双侧t 检验进行统计学比较，以解释经加权后的数据。应用同样的t 检验评估采用某种特定的个人防护行为或者社会隔离行为，与未采用者相比，是否会增加或减少疫苗接种的可能性。

研究对每一种公共卫生建议的公众认可水平进行平行分析。认可水平的测量是基于每一种建议多个问题的回答、回答认可本国公共卫生官员推荐的预防措施的人群比例，及回答已认可、但未被公共卫生官员推荐的防护措施的人群比例的综合考虑。
所有的分析均使用CFMC Mentor V.8.1 统计软件。所有显著性差异在0.05 水平的数据均列于表格中，但只有差异达至少10 个百分点才被认为对政策的制定具有实际意义。

项目资助方的职责
本研究是在美国疾病预防控制中心和国家公共卫生信息联盟的合作协议下完成的。哈佛公共卫生学院的研究人员独立负责整体的研究策略、研究问题的开发、数据的收集与分析。通讯作者享有数据访问的完全权限，并对文章投稿发表的决定负最终责任。

结果
5 个国家的应答率分别为：阿根廷12.9%、日本15.0%、墨西哥12.3%、英国13.2%、美国20.9%，与其他民意调查的应答率相似[13,14]。表1显示了在全部5 个国家中对每一类行为问题肯定回答的人数（加权、无对照）所占比例。

所有国家个人防护行为中最常见的均是更频繁地洗手或使用手部消毒杀菌剂。墨西哥（>70%）、阿根廷（>60%）、及美国（>50%）的大多数民众也会采用除配戴口罩以外的其他个人防护行为，在日本，48% 的民众则更多地采用在咳嗽或打喷嚏时使用纸巾掩住口鼻。在英国，只有1∕4 的民众更频繁地在手肘或肩膀处咳嗽或打喷嚏。71% 的日本应答者和63% 的墨西哥应答者报告他们曾配戴口罩，而在其他3 个国家则不足20%。在所有国家的应答者中，采取措施避免与流感样症状的人接触在限制与他人交往这一类中是最常见或第二常见的行为。在墨西哥，除了56%的人群会避免经常与来自远方的熟人拥抱或接吻，大多数民众都未采取其他社会隔离行为。在墨西哥，46% 的人群会避免经常与熟人握手以及经常拥抱或亲吻朋友或家人。相比之下，该比例在其他国家均不足30%。在所有国家，人们相互问好时常规采用的行为中，最常见者为避免拥抱或亲吻来自远方的熟人（11% ~ 56%），其次是避免握手（10% ~ 46%），避免拥抱或亲吻家人或朋友最少见（2% ~ 46%）。
在所有国家中，人们最倾向于避免出入人群聚集地（如购物中心或体育活动），其次是避免小型聚会（如家庭聚会或派对），最少见的是雇员为了避免接触可能患病的同事而至少一天不上班。然而，只有墨西哥（69%）和阿根廷（61%）的大多数民众会避免出入人群聚集地。在其他3 个国家，其他任何一种行为均未达到半数以上。11%的英国人报告他们会避免出入人群聚集地。在除墨西哥之外的其他4 个国家，报告会避免小型聚会（8% ~ 25%）的人群≤ 1∕4。而除墨西哥外的任一国家，报告会不去上班（4% ~ 15%）的人群≤ 15%。
只有在墨西哥，经常以各种方式旅行的民众中多数会避免乘坐飞机、火车或公共汽车长途旅行（54%），或避免乘坐公共交通工具旅行（51%）。在其他4 个国家，则仅有11% ~ 38%的民众会如此。没有一个国家接种疫苗人数比例过半。
在墨西哥，接种甲型H1N1 流感疫苗的比例最高，但该比例仅为1∕3（33%）。在其他国家，大约≤ 1∕4 的人群接种过该疫苗（16% ~ 27%）。每一种个人防护行为的采用率在5 个国家间具有明显差异。比如，尽管在所有国家中更频繁洗手是最为常见的行为方式，阿根廷和墨西哥有将近90% 的人这样做，但日本和美国只有3∕4（均为72%），而英国仅有半数（53%）。
总体来看，墨西哥人比其他4 个国家的民众更易采用所调查的行为，但在以下3 种个人防护行为上不及阿根廷人，即：更频繁地洗手（分别为86% 和89%）；更频繁地清洁或消毒（77% 和76%）；及更频繁地在手肘或肩膀处咳嗽或打喷嚏（82% 和84%）。阿根廷人比其余3 个国家的人更易采用所有的行为，但在更频繁地在咳嗽或打喷嚏时使用纸巾掩住口鼻方面与美国人的差异无统计学意义（分别是64% 和61%）。相应地，美国人比日本人更易采取个人防护行为，但更频繁地洗手的可能性相当（均为72%）；且除了避免与其他有流感样症状的个体接触（分别为56% 和36%）及配戴口罩（分别为8% 和63%）以外，采用社会隔离行为的可能性相同。英国人是最不可能采用任一种行为的人群，但比日本人更易接受更频繁地对家居进行清洁或消毒（分别为34% 和27%）。

研究比较了在采用与未采用某种行为的两组人群中疫苗接种的水平（表2）。在所有国家中，纵观所有行为，如果民众已采用某种非药物性行为，则他们更有可能或有同样可能接受流感疫苗接种。例如，与未报告者相比报告更频繁地洗手或使用手部消毒杀菌剂的人群更有可能接种疫苗。但阿根廷除外，阿根廷的两组人群的统计学差异并不显著（阿根廷，16% vs 14%）。整体上，在5 个国家的民意调查中，对于任意一种政策建议的认可程度相当高（表3）。另外，除英国外，其余4 个国家中对于任一种政策建议的表示认可的比例均≥ 2 ∕3。然而，不同的国家中对于某种政策建议支持者的比例有明显的不同。
以避免出入人群聚集地的建议为例，在阿根廷得到近90% 的民众认可，在墨西哥和日本约为80%，在美国不足70%，而在英国只有50%。不同国家间对各种政策建议认可的差异模式并不相同，但英国人对任一种建议的认可程度最低。

讨论
各国公众对甲型H1N1 流感大流行的应对存在巨大的差异，提示每个国家需要制定针对不同人群的政策， 从而使得政策影响最大化。不同国家存有差异与多种影响行为被采用的因素有关， 包括疾病的患病率、政府的应对、干预措施的可及性与成本以及媒体对这些因素的描述。研究提示， 最终公众对上述因素的观念也会发挥一定的作用， 这些观念是植根于每个国家的文化、价值观和实践之中的[15-19]。因此，每个国家应当将公众的认识考虑在内， 优化和沟通需要公众支持的政策方针。我们也需要考虑观念在疾病流行的过程中是如何转变的， 这有助于政策程序的制定。
研究结果也提示，既然某些行为在不同国家均被多数民众采用，那么与其他行为相比，后者更有可能被广泛采用。特别是，与社会隔离行为相比，个人防护行为更多地被各国的大多数民众采用。因此，比如，鼓励人们洗手和在肘部咳嗽，可能比改变社会交往或减少在公共场合的时间更容易。相反，某些行为很难改变。值得注意的是，尽管在本研究中的所有国家均付出巨大努力以支持疫苗接种，但接种率却相当低[20-24]。为了使疾病大流行预防政策的影响最大化，未来的努力方向可能需要将疫苗接种项目与支持最有效的非药物性干预措施相结合。研究结果还提示，促进非药物性干预不会对疫苗接种产生负面影响。事实上，数据提示这些行为是互补的，采用非药物性行为的个体会更主动地接种疫苗。另外，研究模型和既往研究已一致显示，把不同的预防策略结合起来，将增加其中任一种策略的有效性[25,26]。
最后，研究结果提供了一些证据，一旦将来出现类似甲型H1N1 流感大流行的状况，相当一部分民众将会接受一系列社会隔离和个人防护措施的建议，包括关闭学校、避免出入大型集会场所及配戴口罩的相关措施。值得注意的是，研究调查的是建议，并非强制政策。其他研究提示，公众可能对强制水平高的政策有不同的反应[2]。
将来的政策制定需要了解公众支持的界限， 以最大限度地提升公众依从性（专家注释）。本研究具有若干局限性。首先，尽管已做出一定的努力，问卷翻译的措辞在所有国家中可能无法做到文化融合。其次，研究关注的仅为一小部分公共卫生建议，不能涵盖公众实际接收到的全部建议。第三，行为的测量方式是自我报告，实际情况可能会有所不同；特别是人们可能高估了被认为是社会所期望的行为。然而，民意调查中提及的许多行为难以观测，因此自我报告的数据可能是可获取的最佳信息。在官方宣布大流行结束的几个月后也获取了一些数据，这些数据为回忆数据。然而，问题的设计是针对整个大流行期间的行为测量，相对容易回忆，甲型H1N1 流感大流行经历的特殊性会提升回忆的准确性。美国调查结果与在前一年完成的研究及独立的疫苗接种率评估是相似的[6,28]。最后，我们的民意调查不包括也不能代表不能直接使用电话的民众，如社会福利机构人群和一些社会经济低层人群。在阿根廷和墨西哥该问题可能更为突出，且在这两个国家无法获得可靠的电话接入情况估计[29]。另外，这些选择参与民意调查的参与者总体上要比未参与者具有更好的依从性，可能会高估采用预防行为和对政策支持的程度，但是不太可能改变疫苗接种和非药物性行为关系的结果。

将来的研究需要探索公众对于更广范围的政策建议的反应，及在形成公共应对策略中公众认识的作用。另外，尽管本研究集中在公众的可接受性上，个人防护行为和有关政策的有效性和成本效应也应该被评估。在所有国家中，现有的针对非药物性干预有效性的研究很少，持续的调查将有助于制定恰当的、公众可接受的政策[27,30]。