小儿偏头痛

小儿偏头痛

小儿偏头痛是一种周期性发作的头痛，多数认为与脑血管舒缩失调、神经元功能障碍和神经递质如5－羟色胺异常等有关，患儿常有家族遗传史。儿童期患病率约2～5％，起病多在6岁。
儿童期偏头痛特点：① 发作持续时间相对短，但发作相对频繁； ②搏动性特点不突出，
非搏动性头痛不能除外偏头痛；③偏侧头痛相对少，常见部位依次为前额、双颞及一侧额颞；④胃肠道症状突出，常伴恶心、呕吐、腹痛；⑤先兆不多见或不明显，发作后易入睡，醒后头痛缓解或恢复正常。
具体分型和表现如下：
1. 有先兆的偏头痛 又称经典型偏头痛（classical migraine）。常有疲劳、紧张、焦虑、恼怒或进食巧克力等诱因；头痛发作前常有典型视觉先兆，如闪光、暗点、视物模糊、视野缺损、甚至视物变形等，或者一侧肢体或面部麻木等感觉先兆；头痛开始为一侧额颞或眶后部搏动性疼痛，逐渐加重并可扩展至半侧头部或全头部，并伴恶心、呕吐、腹痛、畏光、畏声等；一般持续2～3小时，甚至1～2天；常于入睡后缓解，醒后消失。
2. 无先兆的偏头痛 又称普通型偏头痛（common migraine），此型最常见。与经典型偏头痛比较，头痛发作前没有先兆，头痛程度相对略轻，但伴随症状和持续时间大致相同。
3. 特殊类型的偏头痛 儿童期这一类型偏头痛较成人多见。
①基底动脉型偏头痛 最初表现为椎底动脉供血不足的视觉和脑干症状，如视物模糊、黑蒙、眩晕、耳鸣、听力减退、构音障碍、共济失调、甚至晕厥；症状持续数分钟至数十分钟后消失并出现枕区搏动性疼痛。
②眼肌瘫痪型偏头痛 婴幼儿发作时表现为哭闹不安、面色苍白、呕吐、精神萎靡，并见上眼睑下垂、同侧瞳孔散大；头痛消失后眼肌麻痹仍持续一段时间。
③偏瘫型偏头痛 发作时或发作前后头痛对侧肢体瘫痪，并可伴麻木、甚至抽搐；偏瘫持续数小时、数日、甚至1个月，但能完全恢复。发作间期无神经系统体征。
④偏头痛等位症
有偏头痛先兆但无头痛发作 患儿有恶心、呕吐和眼前闪烁性暗点，但无头痛或
头痛轻微；
儿童良性阵发性眩晕 患儿有偏头痛家族史，但无头痛发作，仅表现为反复发作
的眩晕，可伴眼震或平衡障碍；发作间期一切正常；部分患儿随年龄增长转为偏头痛发作；
c. 腹型偏头痛 临床少见，表现为周期性剧烈腹痛，多位于脐周，伴恶心、呕吐、面色苍白或疲乏无力，无头痛或头痛轻微；须与腹型癫痫鉴别，后者临床罕见，发作期有癫痫波。
周期性呕吐 患儿仅表现为周期性发作性呕吐，不伴腹痛、头痛。
儿童期偏头痛诊断标准
目前尚无统一诊断标准。根据患儿头痛为发作性并具有正常间期、排除其它器质性疾
病，包括以下6项中的至少3项可以诊断偏头痛：①偏侧头痛（儿童不多见）； ②搏动性头痛； ③头痛发作时伴恶心、呕吐、腹痛； ④休息或睡眠后缓解；⑤有视觉、感觉或运动性先兆；⑥有偏头痛家族史。
儿童期偏头痛鉴别诊断：
1．紧张性头痛 年长儿多见；患儿晨起即感到双侧头部轻到中度重压或紧箍感，能照常活动或学习，不伴恶心、呕吐和畏光、畏声，精神松弛或休息后好转。应注意紧张性头痛基础上合并偏头痛可能。
2．丛集性头痛 儿童期少见，多为年长儿发病，男多于女，发作与血管扩张有关；头痛没有先兆，发作突然、短暂、剧烈、周期性成串发生；发作时患儿烦躁不安，眼眶周围钻痛或灼痛，常扩展至额颞、上颌或顶枕部、颈部，伴结膜充血、流泪、流涕、眼睑下垂或肿胀、面部出汗异常和Horner征等；疼痛可持续1/2～2小时，发作后一般无疲劳或嗜睡；治疗用消炎痛和舒马曲坦有效。
3．癫痫性头痛 癫痫发作前后可有头部胀痛或钝痛，并可捕捉到发作期癫痫波，但以头痛为唯一发作形式的癫痫罕见。
4．心因性头痛 头痛部位广泛、不肯定或极限局，程度一般不明显，不伴面色改变和呕吐，无神经系统体征，且分散注意力或入睡后不痛、无人注意时不痛，暗示治疗有效。
5．颅内占位性病变 疾病早期或定位体征不明显时，可呈慢性复发性或渐进加重的头痛；头痛多于早晨或夜间发生，咳嗽、低头或弯腰时加重，并常有与进食无关的呕吐，检查时可发现视乳头水肿和异常神经系统体征；CT和MRI检查可明确病灶。
儿童期尚须排除颅内感染、脑出血或缺血性疾病、颅内压增高或减低、头部外伤、眼、耳、鼻、面部和全身性疾病等因素所致头痛。
实验室检查
1．脑电图 呈非特异性异常，表现为阵发性或弥漫性慢波，偶有痫样波。
2．经颅超声多普勒（TCD） 能反映脑血管痉挛或扩张的部位、范围和程度，并可动态观察血管痉挛发生、发展和缓解的过程；脑血流速度增快者，宜选用扩血管药物以缓解血管痉挛，脑血流速度减慢者，宜选用缩血管药物以改善血液循环。
3．视觉诱发电位 伴视觉先兆的偏头痛患儿P100潜伏期显著延长，波幅明显降低。
治 疗
目前尚缺乏特效的根治手段。
1．急性发作时处理
首先卧床休息并保持安静，避免紧张和恐惧，中至重度发作给予地西泮、氯丙嗪、阿司匹林、扑热息痛等镇静和镇痛处理，伴恶心、呕吐者加用灭吐灵。但头痛不缓解或经TCD证实为脑血管扩张或痉挛者可选用下列药物：
①舒马曲坦（Sumatriptan,英明格） 5－HTID受体激动剂，能收缩血管并减轻血管周围的无菌性炎症；儿童每次1～2mg/kg口服，最大量不超过100mg/次(成人量)；极重症者成人每次6 mg皮下注射，儿童酌减。
②酒石酸麦角胺咖啡因 7岁以下禁用；能使过度扩张与搏动的脑血管收缩而终止头痛发作；成人每次口服1～2片，必要时半小时后再服1～2片，24小时总量不得超过6片，年长儿酌减。
③扩血管药物 地巴唑，儿童每次0. 5～1mg/kg，一日三次口服，最大不超过10～20mg/次（成人量）；烟酸，预防量为婴儿4mg/天、儿童6～12mg/天，治疗量为25～50mg/次，一日2次口服，必要时每天1.5mg/kg肌注或静滴。
2．预防性治疗
非药物预防为主，合理安排生活和学习，避免各种诱发因素。但出现下列情况：偏头痛发作频繁，每月≥3次，每次发作＞48小时；疼痛严重；偏头痛急性发作期药物治疗无效或有严重不良反应；先兆期持续时间长等，可采用药物预防。
①苯赛定 5－HT拮抗剂，成人0.5mg/次，开始每晚服一次，3～5天后一日两次，2周后一日三次，儿童酌减；持续用药4～6月。
②氟桂嗪（flunarizine,西比灵） 钙通道阻滞剂，幼儿2. .5～5mg，年长儿5～10mg，每晚口服一次。
③心得安 β－受体阻断剂，开始每日0.5～1mg/kg口服，缓慢加量直至可以耐受，最大量不超过每日2mg/kg（每次不超过10mg），一日三次；治疗可持续6～12月，无效时缓慢减停；禁用于哮喘、心力衰竭、房室传导阻滞。
④丙戊酸钠 预防偏头痛的较好药物。成人0.1～0.3g/次，一日2次口服，儿童酌减。
⑤其他：如尼莫地平、卡马西平、太极通天液等。