【609】【转帖】阿片类药物副作用的预防、监控与处理

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2024-07-11，记录

【609】阿片类药物副作用的预防、监控与处理

来源： 中国医学论坛报 2012-07-26 B02肿瘤

成文武

阿片类药物是治疗中、重度疼痛的最主要药物，但与阿片类药物相关的不良反应不但让疼痛患者闻之却步，若处理不佳也可能制约其临床应用。作者将根据自己的经验，浅析临床中常见的阿片类药物副作用，并介绍相关的预防、监控与处理措施。

专栏特约编委

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心

于世英教授

便秘

便秘是阿片类药物最常见且最不能耐受的不良反应，发生率约为90%或以上。在过去中国患者的治疗中，这个问题没有受到足够的重视。但需要注意的是，绝大部分患者往往会因长期用药而使得便秘的情况从无到有、逐渐加重。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物止痛治疗期间不容忽视的问题。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，对于使用阿片类药物的患者建议医生在处方止痛药的早期就运用缓泻剂预防便秘。

预防措施

⒈足够饮水，多食容易消化的含纤维素的食物，适当活动。

⒉缓泻剂：适当使用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂。

⒊根据症状调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，养成有规律排便的习惯。

⒋如果患者3天未排便，应给予更积极的治疗或去相关医院就诊。

治疗措施

⒈评估便秘原因及程度。

⒉合理增加泻药的剂量。

⒊重度便秘可选择其中1种强效泻药（容积性泻药）：氯化镁30~60 ml qd；比沙可啶2~3片 qd；乳果糖30~60 ml qd；山梨醇30 ml bid，连用3次，必要时可重复用药。

⒋必要时灌肠。

⒌考虑使用胃肠动力药，如甲氧氯普胺 10~20 mg po qid。

⒍必要时减少阿片类药剂量，联合应用其他止痛药，或者更换给药途径。

恶心、呕吐

恶心、呕吐的发生率分别为10%~40%、30%~40%，一般发生于用药初期，症状大多在3~7天内缓解。一般既往使用化疗等治疗时，恶心、呕吐反应严重者，初用阿片类药物也可能容易出现这些症状。患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致（如便秘、脑转移、化疗、放疗、梗阻或电解质紊乱等）。

预防措施

初用阿片类药的第1周内，对于预期有恶心、呕吐的患者，最好同时给予甲氧氯普胺等止吐药预防，如果症状消失，则可停用止吐药。

治疗措施

根据可能的病因选择药物。轻度者选用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度者按时给予上述药，必要时用5-羟色胺拮抗剂（如格拉司琼、昂丹司琼等，但由于此类药物可引起便秘，需谨慎使用），同时可加用地塞米松2 mg qid。症状持续1周以上者，需减少阿片类用量、换用药物或改变用药途径。

呼吸抑制

呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，也是阿片类药物的一个最令人担心、最容易使人误解的副作用，包括医护人员也对此存在恐惧。事实上，对于疼痛患者而言，疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的天然拮抗剂；若患者既往无明显心肺功能异常，呼吸抑制是很罕见于疼痛患者的。另外，如果合理地逐渐增加阿片药物的使用剂量，临床上呼吸抑制也是十分罕见的。

呼吸抑制的临床表现：针尖样瞳孔，呼吸次数减少（＜8 次/分）和（或）潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，嗜睡状至昏迷，骨胳肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。需要注意的是，仅有呼吸次数的减慢（＜8 次/分）不能诊断为呼吸抑制。

预防措施

规律用药，小剂量起用，根据病情逐渐加量。对于年老体弱者、严重心肺功能不全者、肺梗阻性疾病患者在使用阿片类药物时，应密切监测其呼吸、神志、精神状态等情况，谨防出现呼吸抑制。

治疗措施

⒈若估计阿片血浆浓度已达峰且患者仍处清醒状态，应立即减量甚至停药并监视患者直至呼吸状态改善。

⒉若患者处于不清醒状态，解救治疗如下：

①立刻停用并去除患者目前正在使用的阿片类药物（使用透皮贴剂者直接揭除；口服用药中毒深者，必要时洗胃）。

②建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；必要时呼吸复苏。

③使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.2~0.4 mg入10~20 ml生理盐水中静脉缓慢注射（持续10分钟以上），或多次小剂量注射纳洛酮（10 ml生理盐水含0.1 mg纳洛酮），必要时每2分钟增加0.1 mg。输注速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。使用该药切记速度不宜过快。此外，加强水化，也是稀释和清除体内药物的一个重要方法。

④解救治疗应考虑到阿片类缓释制剂可在体内持续释放的问题，对于使用此类阿片类药物的患者，在停用阿片药物治疗后的解救治疗及病情观察应至少持续24小时。

皮肤瘙痒

皮肤瘙痒主要出现在使用阿片类药物的初期，往往短期而可耐受。

治疗措施

⒈评估瘙痒的其他原因（例如使用其他药物）。

⒉考虑使用抗组胺药物如苯海拉明或异丙嗪等。

⒊如果症状无法控制，则考虑更换为另一种阿片类药物。

⒋甚至可考虑使用纳洛酮（一般不常用）以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。

头晕、嗜睡及过度镇静

在用药的最初几天内可能出现头晕、嗜睡及过度镇静等不良反应，一般1周左右症状多自行消失。

预防措施

初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%~50%幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。患者出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如脑转移、使用其他中枢镇静药、电解质紊乱等。

治疗措施

症状较轻者避免大幅度活动（如突然坐起、站起等）、多饮水；必要时给予兴奋剂，如咖啡因100~200 mg po q6h，或饮茶、饮咖啡。如不能缓解，可减少剂量或改变用药途径，待症状减轻后，再逐渐增加剂量至满意镇痛。有时，少数表现过度镇静的患者，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。

尿潴留

与镇痛治疗有关的尿潴留通常发生率低于5%。某些因素可能增加尿潴留发生的危险性，例如，老年患者且同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生症等。在腰椎麻醉术后，使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30%；在同时使用镇静剂的患者中，尿潴留发生率可能高达20%。

预防措施

避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。

治疗措施

可给予流水诱导疗法，会阴部冲灌热水法，或膀胱区轻按摩等诱导患者自行排尿。诱导排尿失败时考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的患者可考虑换用止痛药。

最后，谈一下关于上述阿片类药物副作用的监控。众所周知，临床上常用数字分级法（NRS），用0~10的数字来评估患者的疼痛情况，同时也记录患者疼痛的部位、性状、发作频率、加重或缓解因素等，动态评估并根据病情的变化及时调整治疗措施。为了方便和统一，对于上述副作用的监控，我们也可以采用同样的0~10的数字来评估，并记录其他的相关信息。

笔者认为，处理不良反应应以预防为主，在动态评估疼痛的同时，也评估阿片药物的副作用情况，有助于起到预防作用，一旦出现副作用及时准确应对，这样使用阿片类药物止痛就没有什么可怕的了。[1420201]

(复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科 成文武)