【原创】鼻出血内镜下电凝止血心得

我最近一年多在内镜下处理了近百例鼻出血，积累了一些经验，今发帖和大家交流。
无论急诊或门诊，如果我遇到鼻出血，首选电凝止血，当然，有不少病人是推荐来的，简单填塞了事也不可能。
以下略去利氏区出血，因为没什么可说的。
1、来了鼻出血，简单询问病情，测量血压，看病人状态，一般情况下都能承受局麻下内镜检查，总共治疗时间从十多分钟到1个多小时不等，视难度而定，如果高压超过200，可能术中凡是粘膜损伤都出血不止，给寻找出血点带来很大困难，应考虑先降压。
2、抽出鼻腔全部填塞物，无论是刚填塞或很多天的，只要还出血就不姑息。如果正在出且病人未上麻药能耐受的话，迅速寻找大致出血点，有个总体印象。用地卡因加副肾棉片收缩、麻醉鼻粘膜，几分钟即可。
3、抽出棉片，用吸引器将鼻腔全部血块吸出，达到内镜能直接看到鼻咽部的效果（这一步很关键，如果做不到后面就免谈）。内镜进到鼻咽部途中可观察鼻底，有比较低的概率遇到鼻底出血。从鼻咽部血流来源分析从中鼻道、嗅裂或是下鼻道出血，可以吸住某一方向血流，观察其他方向是否持续流出以判断。
4、如果是下鼻道可疑，从下鼻道前端进吸引器和内镜仔细排查，这个操作需要点练习，大部分人可以直接进入下鼻道，有的病人下鼻道窄或中隔偏曲，进镜困难，可以剥离子向内掀起下甲，但要注意尽量避免损伤粘膜，造成和出血点难以分辨情况。下鼻道全程都有可能出血，前端极少，中后段居多，大部分可见局部隆起，刺激后可出血，电凝之。
5、中鼻道和嗅裂处理比较困难，如果考虑该处出血，应先看鼻顶，在中隔面近鼻顶处出血点较常见，出血也流向鼻咽部，先将它排除。当然，可以用控制血流方向的方法（见第三条）再次分辨来自中鼻道或是嗅裂，但从实际结果看，效果并不理想，所以两者均应排查。如果狭窄，可以用剥离子向一侧剥离以扩大视野，但也要注意区别损伤和出血点。中鼻道出血点大部分在中甲前端的卷曲面内，很难找到明确的点，需扩大范围烧灼并以油纱填塞中鼻道。嗅裂出血点大部分集中在中隔一侧，需从下至上边吸引边排查，顶端因为中隔结节或偏曲难以观察，如果实在看不见、烧不到，用纱条填塞局部。
6、如此处理，约80－90%可以得到满意效果，一次止血。术中需要注意血压变化，如太高，应果断终止，纱条填塞可疑鼻道，当熟练后，这种情况会越来越少。
以上只是个人经验，绝对原创，当然也有不当之处，欢迎交流、指正。