【经验交流】高血压脑出血的外科治疗适应症大讨论

当前对高血压脑出血外科治疗的差异性，表现在手术指征、手术时机、手术方法、围手术期处理的各方面。大家的理解差异导致了处理方法的差异。很有必要大家一起讨论一下各自的经验与困惑。
各方都有自己的经验。我谈一点个人的感受，请多指正。

讨论这个问题有个前提，就是大家所说的手术方法，具体都是怎么做的?因为众所周知，方法很多，差异很大。我先说说我的理解：
1.开颅，比较明确，全麻下，直切口或者U型切口，骨窗直径从3cm到7cm左右，至于更大的骨窗也可以，但是不常见。皮层或侧裂岛叶入路，或用显微镜增加止血精细度。区别主要在于骨窗大小的外减压效果不同。
2.钻孔：定位上，有徒手或配合CT标志物，有立体定向。管道上，有各种型号硅胶软管，和金属硬通道。可以单管，也可以多管穿刺引流。主要区别是管道的粗细和引流效率，就是多长时间能引流干净。

手术指征和时机主要考虑几个问题：
1.部位（基底节、丘脑、脑叶、脑室、小脑、脑干、联合）
2.出血量（计算方法）
3.病人意识状态（深昏迷、中昏迷、浅昏迷、昏睡、嗜睡、清醒）其他神经功能情况
3.发病距离手术的时间
4.严重继发损伤（脑积水、脑疝）
5.全身情况
再说手术目的，不同情况下手术目的不相同。

1.神志清醒或嗜睡，病情稳定（至少发病12-24小时以上），血肿50ML以下，甚至更多一些。--------主要目的是清除血肿，可以说钻孔很适合，只要别清除效率太低，别好几天就引流不出来多少就行，那样等于没手术。
2.昏迷，但是同样病情稳定（至少发病24小时以上），没有脑干受压征象，当然了血肿至少30ML以上了，这类患者比较特殊，看起来即使不手术，暂时也不会突然加重，可以钻孔，也可以开颅，比较难把握，都有道理，都可以尝试。
3.昏迷，但是病情不稳定（发病6-12小时以内），没有脑干受压征象，当然了血肿至少30ML-50ML以上了，这部分手术目的就不单是清除血肿了，还有控制进一步出血加重的任务，显然钻孔做不到，但是不排除有些钻孔也可以，那是因为没继续出血，转化成了第2种类型了，不可抱有侥幸心理，不能因为偶尔成功了就作为常规，除非家属坚持。还是开颅比较稳妥。我们都有这种体会，就是早期的CT片子血肿量，术中一看都多了，就是这个情况。
3.昏迷，但是病情不稳定（发病6-12小时以内），有脑干受压征象（瞳孔改变，或CT显示了），当然了血肿至少30ML-50ML以上了，这个时候主要目的是别让脑干受压太长了，赶快解除这个损伤，既然是快，那就是开颅了。钻孔行不行？看运气了，如果慢慢引流，降低了颅内压，还没有再出血，还能接触脑干受压，那就是运气了，不排除成功案例，但是同样的建议不作为常规。
4.昏迷，但是病情还算稳定（发病12-24小时以上），有脑干受压征象（瞳孔改变，或CT显示了），当然了血肿至少30ML-50ML以上了，这种情况其实等同于上一种，往往是上一种没手术拖延所致，这个时候看病情是否发展？有发展，还是开颅吧。没发展，家属坚持，钻孔可以试试。

仅是个人见解，不成熟，有遗漏，请多批评指正！

欢迎各位战友和老师谈谈自己在手术指征和时机、手术方法、围手术期处理上经验和心得！