【白内障讨论】连载：phaco训练手册（05）切口

切口的设计所关注的是几个要素：
1. 选择什么类型的切口：是透明角膜还是角巩膜缘
2. 选择主切口的角度
3. 主切口的外侧缘位置、内侧缘位置
4. 侧切口的角度

对于初学者，不宜采用透明角膜切口，严重推荐角巩膜切口。一直到能够独立处理并发症的水平后才可以考虑开始使用透明角膜切口。其原因，是因为透明角膜切口的强度低，难以延长成为ECCE的切口，一旦phaco出现严重并发症，不能改做ECCE，而强行phaco，可能导致角膜内皮或者其他组织的严重损伤。所以切口的选择不仅仅是为了自己做手术方便快捷，还要为了带手术的人救援方便。不要随随便便断掉自己的后路。

如果没有严重的散光，主切口一般选择在中线偏右侧一些，比如11点，10点左右的位置，适合右利手的操作，侧切口与主切口之间大约90度左右。如果要减小手术引起的医源性散光，那么主切口应该选择在角膜K值最大的角度上。

切口的内缘应该越过虹膜到达散大瞳孔的边缘之内，这样不会出虹膜。如果瞳孔太小，就应该果断放弃本人手术，改人或改日。

切口的长度与切口的宽度有关，如果长:宽越大，器械水平活动的范围就越小，器械垂直活动就越容易使角膜边缘变形。但是如果长宽比过小，切口内侧缘下唇和外侧缘上唇的强度就不足，反复操作之后，这两个地方容易裂开。

角巩膜切口，应该剪开结膜，局部电凝止血后进行，注意切口附近应该暴露开，将结膜拉开远离切口，否则形成液体进入结膜下，形成“结膜救生圈”环绕角膜，导致角膜表面积水，手术野内一片闪光。

结膜的剪开应该在结膜与角膜缘的附着处，电凝止血的动作要领是“踏雪无痕”，轻轻将电凝头扫过暴露的巩膜，不要在巩膜上停留，不要施加太大的压力，不然烫出一个一个黑疙瘩很难看。

理想的手术切口是三层阶梯。入口是垂直的走过1/3～1/2巩膜厚度，这一步可以用15度刀、板层刀或者3.2穿刺刀来做。在人眼上切割的时候，可以注意一下刀尖深入巩膜的标志点，比如板层刀的圆弧有多少进入巩膜，这样以后再切的时候有参考。有标志，有记录，才能有参考。顺便说，这也是玩好《愤怒的小鸟》的关键。

一般用板层到在角巩膜缘到透明角膜里走一段，用一个教学片里面的话来说，是做一个“pocket”，就像一个小小的口袋，让穿刺刀能够进入这个口袋即可。

最后穿刺刀先伸入口袋，到达预定的内侧缘的时候，刀尖立起来，缓慢压进前房。刀尖进入前房以后就可以改变方向，平行于虹膜和晶体表面，在前房中行走。不要戳到了角膜内皮或者晶体前囊。

如果一定要做透明角膜切口，注意要使切口的整体都在角膜之内，也就是说，切口是角膜圆形的“弦”，那么刀尖的起点就是在角膜缘之内一点。如果刀尖在角膜缘之上，那么切口就成了角膜圆形的“切线”，切口的边缘一定是在角膜之外，也就是在结膜之内了。这样必然会形成“结膜救生圈”

做哪个切口的时候，都应该用左手齿镊对眼球进行固定。由于我们是向一个方向用力，所以镊子是在用力的线上的，可以是在切口的同侧或者在180对侧，如果在其他位置上，两个成角度的力，会使眼球发生旋转。切口的时候，严格禁止用手指去固定眼球。既伤病人又伤自己。顺便再说个生活常识，特别是对男孩，任何工具操作，当用力的时候，用力方向上和可能改变方向后的途径上不能有自己的肉，比如用改锥撬东西戳东西的时候，不能手扶在对侧，上方也不能有眼睛。

注意所有切口的轴向都是指向瞳孔中心的，不要指向其他方向，因为之后所有的器械进入眼内的时候，都是从切口进入，那时候可能不容易进器械，如果确保做切口的时候是指向瞳孔中心的，那么进入器械的时候也指向瞳孔中心就好了。

做切口的时候，刀具选择很重要。初学者不宜选择太钝的旧刀，但新刀也有风险。

太钝的刀，阻力比较大，在刀的最宽处完全通过切口的时候，阻力突然消失，有明显的落空感，此时如果回收不及时，往往会扎到晶体、虹膜或者角膜内皮。钝刀在使用的时候，人们会本能的扭动刀，这个动作要注意刀必须在刀刃所在的平面内运动，绝对不能够以刀尖指向的轴做圆弧运动，如果不是做平面运动，那么切口就不再是平面的，而是圆柱面样的，最可怜的情况下，切口的外侧缘会在两端裂开两道，形成一个类似活板盖似的角膜瓣。不得不用钝刀的时候，请考虑刀刃的位置，以一侧的刃为支点，在平面内扭动刀，使另一侧的刀刃如同杠杆一样去切割组织，可以增大刀的力量。

太锐利的刀，如果没有对力量的认识，完全没有阻力触觉，可能在第一刀就将全层组织切穿。

不论哪种刀具，在使用的时候，都应该先控制力量，我们在显微操作中反复强调：
1.“确认安全后才行动，而不是发现危险后再停止”。
2.“显微操作中不能有激烈突然的动作”

手术切口是白内障手术的第一步，也可以说是关键的一步，只有这一步做好了，后面的才能够顺利的做下去。

Wet Lab练习：

建议步骤：
1. 常规固定猪眼，刮除角膜上皮。猪眼的角膜不是圆形或者椭圆形，而是鸡蛋形，一头大一头小。据说猪眼正常的生理状态是小头对着鼻侧的。
2. 左手持矛形刀或15度刀，右手持齿镊。
3. 穿刺点位于角膜缘内，2点的位置，齿镊位于8点的角膜缘固定眼球。
4. 穿刺进入角膜，侧穿道不要太长，由于猪眼的角膜很厚，眼压很低，容易穿刺时压迫角膜，使穿刺刀一直不能从角膜内皮面透出。比较好的方法是首先以穿刺刀指向眼球圆心，垂直进入一部分，然后再转向平行于虹膜进入前房，一旦进入前房以后，要注意不要触及虹膜和晶体表面。这个动作也是练习青光眼前房穿刺的动作。急性闭角型青光眼如果使用各种方法都无法降低眼压，可以使用前房穿刺降压，眼压下降以后立即使用毛果芸香碱缩瞳，缓解以后以激光在虹膜上击孔。急闭的穿刺要比猪眼或者白内障手术更难，因为前房已经很浅，而且通常病人的晶体是透明的，千万不能碰到，否则就白内障了。
5. 侧穿完成以后，前房内注入粘弹剂。这个动作如果有困难，一般是器械进不去，除了前面指出的切口要指向瞳孔圆心，进器械的时候也要指向瞳孔圆心之外，还有一个技巧，就是轻压内口的下唇，使切口的内侧缘打开。也就容易送入器械了。注入适量的粘弹剂，使眼压升高，就可以做主切口了。
6. 练习的时候，角巩膜切口和透明角膜切口都要练习，不要偏废。下面以较为复杂的角巩膜切口为例。
6.1 剪开结膜，如果还有的话
6.2 以板层刀垂直于巩膜，位于角膜缘后0.5切割至约1/3巩膜厚度，注意不要在猪眼上太强化这个手感，猪眼的巩膜厚度是人类的2-3倍。人眼如果按照一刀到猪眼巩膜1/3的力度再加一把新刀，就可以直接看到睫状体了。
6.3 以板层刀从巩膜切口沿着角膜的走行，向角膜内探入，到透明角膜可以看到刀刃后，注意刀刃与虹膜位置的关系，进入到瞳孔边缘就可以了。
6.4 以3.2穿刺刀探入板层切口，注意不要给力，以免造成新的切割形成假道，刀尖到板层切口内缘以后，刀立起，缓慢穿入前房。
6.5 一旦刀尖进入前房以后，就应该将刀转向，平行于虹膜和晶体平稳运行，以免扎到虹膜、晶体前囊和角膜内皮上，在刀的最宽处要进入前房的时候应该收住用力，缓慢的送刀，避免突破感。刀的最宽处进入以后，原道返回。切口完成
7. 熟练上述步骤以后，以左手测试一遍动作。

要点总结：
1. 初学者请使用角巩膜切口
2. 切口的外缘不可有结膜覆盖
3. 所有切口指向瞳孔圆心
4. 切口内缘应进入瞳孔区
5. 不要有突破感
6. 刀在平面内运动