【社会人文】控制肥胖进行时

编者按：正如糖尿病界老前辈陈家伟教授日前所指，糖尿病、肥胖症、胰岛素抵抗、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪肝等已经捆绑在一起，成为二十一世纪严重威胁人类健康的疾病状态。其中最为尖锐的莫过于糖尿病与肥胖的问题，一则由于糖尿病和肥胖症的 “涨势”较猛，另外也由于随着体重指数的增加，患者2型糖尿病、高血压、冠心病和胆结石等疾病的罹患风险显著增加。如何有效掐断这一链条，也是与会专家关注的问题。

贾伟平：中国腹型肥胖已达三成

上海第六人民医院贾伟平教授等为了评估中国成人腹型肥胖的患病率及其与代谢紊乱的关系，对2007~2008年全国糖尿病和代谢综合征患病率的调查资料进行了分析，其中资料中共纳入全国14个省市20岁以上的46 239例患者。

结果发现，中国成人腹型肥胖的患病率已渐呈流行态势，腹型肥胖总患病率为31.9%，其中男性为35.1%，女性为29.9%；城市为32%，农村为31.8%；根据世界卫生组织（WHO）的BMI切点，超重与肥胖的总患病率为36.9%，其中超重为30.4%，肥胖为6.5%，城市超重与肥胖的总患病率为37.5%，农村为35.7%。男性、女性腹型肥胖及超重与肥胖的患病率均随年龄的增加而升高，且存在性别、城乡差异。与20~29岁年龄组相比，70岁及以上老年人腹型肥胖的患病率男性增加约2.2倍，女性增加约4.6倍。腹型肥胖是年轻人代谢综合征（MS）的重要组份。

邢小燕：肥胖管理没有到位

中日友好医院邢小燕教授指出，肥胖在我国的流行较为让人担忧，但更为遗憾的是减重药物了无可用，且即使治疗后体重反弹普遍存在，约30%~60%的患者在治疗1年内体重反弹到基线水平，5年后接近100%。

她介绍说，肥胖症的发生病因较为复杂，其中遗传因素、能量代谢、心理因素、环境因素、行为以及神经体液因素等互相影响产生致病作用。研究认为，肥胖症病因机制在减重后继续发挥作用可能是导致体重反弹的重要原因。

墨西哥裔美国人和两个独立的高加索人群的大样本研究中均看到了A等位基因携带者较P等位基因携带者有更高的体重和腰/臀围比，表明PPARγ-2基因多态性可能存在着肥胖的易感性。一项对70例绝经后妇女减重6个月，1年后随访结果表明，A等位基因携带者是减重后体重反弹的重要预测因子。

3-肾上腺素能受体（β3-AR）是β-AR中生物效应最高的受体，人体β-AR引起的产热作用中超过30%~40%是由它完成的。β3-AR基因变异后可以引起受体功能变化，CAMP水平减低，mRNA表达下降，造成棕色脂肪组织分解作用和产热作用障碍，基础代谢率降低，引发肥胖。

此外，解偶联蛋白1基因多态性、脂肪组织LPL活性/骨骼肌LPL活性比值失调等也与减重反弹相关。研究发现，肥胖时高胰岛素血症能导致脂肪LPL活性/肌肉LPL活性比值失调，脂肪组织中游离脂肪酸（FFA）水平升高，有利于脂质积聚。骨骼肌LPL活性下降，不是表现在骨骼肌LPLmRNA一级水平上，提示存在着骨骼肌LPL基因转录后的调节障碍。减重后，体内胰岛素水平减低并没有看到脂肪组织LPL活性下降，可能是体重反弹的重要原因之一。

环境因素也是体重反弹很重要的一个因素。高热量、高脂肪饮食摄入，静止的生活方式对肥胖发生很有影响。有研究表明，30%~40%的肥胖患者没有肥胖家族史。一项纳入20例56~70岁老年肥胖女性（平均BMI为32）的研究，经过11周饮食治疗，受试者体重平均下降了9 kg，静息代谢率（RMR）下降15%，来自于脂肪氧化的食物热效应（TEF）较基线状态下降了12%，反映了减重后脂肪储存能力增强，而氧化能力下降可能是体重反弹的机制之一。

Yost在一项1年的减重随访研究中通过葡萄糖钳夹试验评判了胰岛素敏感性与体重的关系，发现体重是否反弹以及反弹的千克数与基线时胰岛素敏感性正相关。Weyer采用微小模型方法分析了一组长达30个月的减重随访研究资料，没有看到胰岛素敏感性的改变与体重反弹有关。Pima印第安人、肥胖白种人以及我国大庆233例非糖尿病人群6年前瞻性研究均证实，胰岛素抵抗并不利于体重增加，其不是肥胖的原因，而是肥胖的结果。

最后邢小燕教授指出，目前对于肥胖，并没有做到像糖尿病、高血压一样长期管理，同时也缺乏有效减重和维持体重的达标研究。临床医生应该遵循目前相关指南，为肥胖患者制定合理可操作性、个体化、长期治疗目标。

邹大进：谨慎选择代谢手术的适应症

传统糖尿病治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的长期稳定；对于肥胖而言，目前也没有一种药物对减重有优越的疗效，而糖尿病与肥胖常常并存。但外科医生再次像Banting一样带来了惊喜：肥胖症患者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，而且其并发的2型糖尿病的病情也意想不到地缓解了！

质疑是产生真理的土壤。随着对减重手术的认识，美国糖尿病学会（ADA）、世界糖尿病联盟（IDF）等陆续承认了减重手术可作为治疗2型糖尿病的方法。减重手术不仅能够有效缓解糖尿病，还能减轻体重，从而改善肥胖带来的不良后果。纪立农教授表示，手术治疗糖尿病是糖尿病治疗史上又一座里程碑。目前，由中华医学糖尿病学分会、中华医学会外科学分会联合制定的《手术治疗糖尿病专家共识》已经正式发布。

第二军医大学长海医院邹大进教授介绍说，用于治疗肥胖症的微创外科手术主要分为限制性手术、吸收不良性手术和二者结合的手术三种类型。限制性手术通过在胃底和胃体间建立一个狭窄通道或切除胃大弯部分，来限制食物摄取、减缓入胃速度，达到减重的目的，如可调式胃束带术GB。吸收不良性手术不限制食物的摄入，但是旷置了大部分空肠，减少了对卡路里和营养素的吸收，如胆胰旁路术BPD。联合手术方式是将限制胃容量并与肠分流术相结合的手术方式，如胃旁路术GBP。具体术式如图所示。

减重手术后，糖尿病缓解状况较佳。美国公布的一项迄今为止最大规模的糖尿病外科治疗的荟萃研究显示，77%的患者接受胃肠手术后，糖尿病得以完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标仍维持在正常范围内。此外，手术还能带来改善血压、血脂，降低心血管疾病发生风险等益处，并具有较好的效价比。

在长期实践中，临床医生发现，手术治疗糖尿病并不是单纯降低体重所导致的，这意味着另有机制在运行。近年来认为，术后摄取热量的降低及体重下降，和手术所致肠-胰岛素轴激素改变有关。目前关于肠道-胰岛素轴有两种假说，即后肠道学说和前肠道学说。

但邹大进教授同时指出，目前尚缺乏手术与药物的直接对照研究，分析既往资料，手术疗效似乎要优于药物治疗。另外关于BMI的合适切点，目前也尚存争议，是适当放宽还是应该慎重行事，最终还有待于进一步临床随访观察。我国目前认为，减重手术适用于BMI≥35 kg/m2，年龄在16~65岁的成年人，特别是通过生活方式及药物治疗血糖不佳的糖尿病患者。

对于BMI＜30 kg/m2的糖尿病患者，目前尚无充分证据证明手术对BMI＜35 kg/m2的患者具有上述疗效，因此不建议推广。

另外，邹大进教授强调，胃肠减重手术总死亡率低，但仍具有一定风险，选择手术仍需谨慎。

来源 医师报