器官移植及其引发的心理、伦理和法律问题

器官移植是20世纪医学领域最重要的进展之一，但伴随着器官移植也引发了一些心理、伦理和法律问题，对这些问题关注将有利于器官移植的健康发展。本文主要介绍由器官移植引发的心理、伦理和法律问题。

◆ 关于供体

1．普通死者的器官：以普通死者的器官作为供体，必须以死者捐献器官的生前意愿或遗嘱为依据，并取得家属的同意，否则既违反伦理、也违法。由于我国有“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”、“完尸寿终”的传统伦理观念，加之有些人担心生前签署器官捐献书不吉利，故而死后自愿捐献器官的人寥寥无几。虽然我国有些领导人和医学科学家呼吁并带头在死后捐献器官而使捐献器官的人有所增加，但由于相关的制度尚不健全，从而影响了人们捐献器官的行为。尤其是我国仍然沿用心跳、呼吸停止的死亡标准，即使人们有死后捐献器官的愿望，由于死后热缺血时间过大，那么大多数器官已不适合器官移植。一般地说，器官允许缺血的时间：大脑2～4分，心脏3～4分，肾脏45分，骨和角膜24小时。按照习惯病人心跳、呼吸停止还要挽救一段时间，确定病人死亡后家属又要悲伤一段时间，这样大多数器官已经不是处于存活状态，因而也就不适合用于器官移植。目前，有些国家器官移植与实施脑死亡标准虽已经立法，并且有推定同意的规定：一种是死者生前无反对捐献器官的表示，不管家属的意见如何就可以摘取器官作为供体；另一种是死者生前无反对捐献器官表示，而又征求家属的同意后才可以摘取器官作为供体，这在一定程度上缓解了死者供体的困难。但是在具体执行过程中，医生不愿意家属不同意就强行摘取死者的器官。在我国因未立法，即使死者生前有捐献器官的表示，如果家属不同意也不能摘取死者的器官作为供体。
2．普通活体器官：由于死者器官供体的严重不足，使很多需要器官移植的病人在等待中死亡。因此，国外使用活体捐献器官作为供体愈来愈多，我国也有增多的趋势。但活体供体的心理和并发症也是应该关注的。国外有报道：供肾者在接受者死亡后有自杀的案例。有人调查，4%供者对自己的供肾决定不满意或后悔，4％供者感到有压力，另有4％供者感到压力过重；国内也有人报道，调查10名活体供肾者，其中两名发生不同程度的肠梗阻，同时1人还合并伤口感染和肾病综合征，另有1 名发生伤口感染，2名一度出现焦虑。以上资料表明：虽然活体供体大多数是安全的，但也不可忽视供者的心理和可能发生的并发症。因此，从事器官移植的医务人员应该尽力保障供者的安全，在无压力的情况下使之出自自觉自愿和爱的感情捐献器官，并让供者明确可能发生的并发症，以上也是伦理要求。 活体供体的另一个伦理和法律问题是器官的商业化。过去个别国家有器官贸易中心或肾脏贸易市场，有钱人可以买到活体器官；甚至个别国家有专门绑架人口、取出脏器卖的匪帮，以及有个别医生滥用脑死亡获取器官而被追究法律责任等。在我国也有出卖器官的街头广告和给医院要求出售器官的来信。从伦理上讲，有钱人获得活器官供体，穷人为生存出卖器官，这是不公正的，至于出于商业目的的犯罪行为，为法律所不容。现印度、新加坡、巴西及欧洲许多国家等都立法禁止买卖器官。1994年世界人体器官移植协会再次呼吁禁止人体器官买卖，我国也应尽早立法。
3．罪犯的器官：菲律宾从1975年始规定，对捐献一只肾脏的囚犯，可以换取减刑或赦免以及改善其生活条件，这种规定虽有利于活体器官的来源，但在某种意义上是一种诱骗或强迫捐献器官，这是违背伦理的。有些国家（包括我国）用死囚的器官作为供体，对此有不同的意见或争论；赞成者认为，利用死囚的器官不仅可以解决供体的不足，处决后摘取其器官也不增加他们的痛苦，而且给死囚一个为社会奉献爱心和赎回他们罪行的机会。反对者认为，如果事先确定用死囚的器官就可能影响对罪犯的量刑，即不是根据客观的犯罪事实量刑，从而也为购买器官的人提供可乘之机______收买司法人员贪赃枉法，制造冤案；死囚处于弱势地位，真正意愿难以表达，并且行刑前医务人员对他们做一些检查和处理，那么也可能造成对死囚的强迫，因而显得不人道；利用死囚的器官难以达到真正知情同意，在行刑前医务人员又参与一些操作，医务人员的道德自律可能懈怠，有可能造成“道德滑坡”；因此利用死囚的器官作为供体，有进一步讨论的必要。
4．未成年人的器官：对缺乏行为能力的未成年人，利用他们的活器官作为供体，必须经家属或监护人的同意；利用未达到法定年龄而又懂事的未成年人的活器官作为供体，必须同时有家属和本人的同意。不主张用未成年人的活器官作为供体，如1986年国际移植学会发布的活体捐赠肾的准则中规定：“捐赠者应已达到法定年龄”。国外有为挽救血液病的孩子其父母要求再生一个孩子作为骨髓移植的供体，我国也有申请的案例，这种把再生一个孩子作为工具是需要展开伦理讨论的。
5．胎儿的组织和器官：由于母亲或胎儿的原因，不适宜继续怀孕而实施人工流产、引产下的胎儿组织和器官，是否可以用做器官移植的供体？实际上一些国家已经试用胎儿脑组织治疗帕金森病病人等。从伦理上讲，一般认为是可行的，与其将其弃掉而不如用其救治病人。但要防止有些人受利益驱使，而滥施人工流产、引产作为器官移植供体，这是不尊重生命的非人道行为。
6．克隆胚胎：克隆胚胎而提取干细胞作为细胞供体、进而将来也可以培养出组织和器官作为供体，即治疗性克隆。如果用病人自身的体细胞进行克隆，既无免疫排斥现象，又解决了供体不足。但它面临着胚胎是不是生命、是不是人的伦理争论。以美国为首的一些国家反对，以英国为首一些国家支持，我国支持治疗性克隆。支持治疗性克隆的国家也是在严格控制的条件下，因为胚胎毕竟是一个生命。
7．动物的器官：利用动物作为供体，这是异种移植，正在处于实验阶段。在动物中，狒狒、猩猩、猴子等灵长类动物是人类的近亲，从长相至机体结构跟人类有较多的相似之处。但这些动物稀少，从而涉及到动物保护和福利问题，现在多用家养的猪实验。猪属于比较低等的偶蹄目动物，在外形上与人相差甚远，但猪的主要器官与人的对应器官大小、形态、结构和功能相仿，而且来源不难。猪有望为器官移植提供供体。

◆ 关于受体

1．接受尸体器官：有报道接受尸体肝移植者个别发生焦虑反应；接受尸体手移植者，国外有1例接受者觉得不是自己的手，同时还受到某些人的歧视，加之移植手不理想而最后截肢；原苏联20世纪50年代始、美国20世纪60年代始都开展了脑移植的实验研究，将来一旦用于人就面临着受体身体的界定问题，即是以头或躯体为标准的伦理难题。
2．接受活体器官：接受活体器官的病人往往心理不安，包括对供者的惭愧感和担心手术的失败和供者的安全，甚至手术成功后长期免疫抑制剂的经济负担等。
3．接受死囚器官：有报道接受死囚器官的个别接受者产生心理负担，认为移植死囚的器官是剥夺了一个人的生命，还担心将来自己跟犯人一样易冲动和犯罪。
4．人的同一性改变：一个人接受他人的尸体或活体器官，特别是多个器官、性腺器官、异种器官，那么人的同一性会不会受到破坏，这也涉及到心理、伦理、法律问题。
5．接受动物器官：除了人的同一性受到质疑以外，强烈的免疫排斥和动物的病毒或人类的病毒与动物的病毒重组对接受者的危险也是需要慎重对待的。轻易地进行异种移植的人体实验是不符合伦理中不伤害原则的。
6．关于器官的分配：器官作为一种卫生资源，有宏观分配与微观分配。器官移植作为一种高技术，其治疗价值愈来愈明显，但费用也很昂贵，因此出现了究竟把有限的卫生经费更多地用于防治常见病和卫生保健上，还是更多地用于器官移植的伦理问题，这就有一个平衡问题，应在卫生政策、法规中有所体现，即要照顾很多无力就医者的心理和需求，又要兼顾器官移植的发展。在器官移植中存在的供不应求的情况下，也有一个器官微观分配问题。就目前大多数国家的移植中心而言，除了支付能力外，依照医学标准、个人应付能力、社会价值的优先次序排列来进行微观分配。“欧洲器官移植中心”将患者分成四个等级，即0级：患者如果不能很快得到1个异体器官，就一定会死亡；1级：必须在数周内获得他人器官，否则也会死亡；2级：没有异体器官，也能活一段时间；3级：因感染等原因暂时不能做器官移植手术的病人。该中心所属的器官移植机构和专业实验室严格按照上述准则分配器官。以上诸标准减少了器官微观分配中的不公正发生，但在具体实施中也并非没有困难。我国应借鉴国外的经验，制定全国器官微观分配的统一标准，并最好以条例、法规形式颁布，以便更好地解决器官微观分配中存在的心理、伦理和法律问题。