【讨论】动静脉内瘘闭塞后致手背肿胀1例

这是一例两年前进行动静脉内瘘术的患者，患者男，48岁，两年前在我院行动静脉内瘘术，术后两月内瘘震颤良好，行内瘘穿刺透析，血流量250ml/min。在当地使用内瘘3月后血流量逐渐下降（具体流量不详，患者描述听到泵管里面空气“吱吱”作响），但瘘口搏动仍较强。该院放弃使用内瘘，行对侧桡动脉直接穿刺透析。内瘘弃用后手背开始轻微肿胀。3月前，患者手背出现明显肿胀，皮温升高，并偶伴疼痛，在当地消炎，活血，皮下注射低分子肝素等治疗无效，转至我院。

入院后检查：患者内瘘侧（左手）手背明显肿胀，触之皮温明显高于右侧，内瘘口搏动强，头静脉主干搏动止于动脉针穿刺部位；头静脉位于手背侧的分支触及明显搏动和震颤，彩超下见内瘘起始部位头静脉内径约4mm，头静脉手背侧的分支内径6mm,血液经分支倒流入手掌背侧。

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处理方法：局麻下于瘘口处分离出头静脉结扎。术后第二天患者手背已开始消肿，之后出院，据电话回访，目前肿胀已基本消失。

分析：1：一般情况下，如果内瘘出现血流量不佳，直至内瘘闭塞，血栓多形成于内瘘口吻合部位及起始段，因此头静脉系统内压力下降，不会出现肿胀；但该患者内瘘闭合部位为内瘘穿刺部位，没有及时进行内瘘再通取栓术，而瘘口处血流丰富，压力较大，因此桡动脉过来的血液另谋出路，经头静脉分支倒流入手背；

2：如果内瘘术中发现有较大的头静脉分支，对内瘘主干血流分流，影响到头静脉主干流量时，应该将其结扎，以保证内瘘的血流量。但从另一个角度考虑，如果头静脉位于手背侧的分支没有影响至主干血流时，是可以保留的，这根分支可以在将来瘘口闭塞后用于在较低位置进行内瘘重建。但这样做的结果就可能如本例患者一样，瘘口近心端不通，血液就经分支倒流至手背导致肿胀。

3：因为患者肿胀较历害，对治疗的效果以消肿为主要诉求，这样做的结果是这个内瘘也彻底报消了，请教各位，如果不采取结扎的做法，对已经闭塞较长时间的瘘，瘘口又是好的，有什么方法再通吗。

总结：由于本例患者内瘘血流量下降终至闭塞时间较长，没有在事发初期进行积极干予，才导致头静脉分支扩张，血液分流。这提示我们对于患者内瘘出现的并发症，治疗一定要尽早。

个人浅见，请各位指正。