【转载】低氧饱和度原因辨析

低氧饱和度原因辨析



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１例病人术前检查发现脉氧仪氧饱和度低下，但动脉血气分析的氧分压和氧饱和度正常，这一结果如何分析？

随着脉氧仪的普及使用，氧饱和度监测的临床应用也日趋普遍，在心肺危重病人、麻醉手术病人、早产儿和新生儿中都有大量应用，以便及时评价血氧饱和度的状态，极早地发现低氧血症的病人，从而更有效地预防或减少缺氧所致的意外死亡。

但脉氧仪的监测结果受到多种因素的影响，对于一份不正常的监测报告，该如何判读？

氧饱和度监测类型

及其局限性

临床常用的血氧饱和度有脉氧仪监测获得的脉氧饱和度（ＳｐＯ２）、动脉血气分析获得的氧饱和度（ＳａＯ２）和Ｃｏ－脉氧仪监测获得的分数氧饱和度（表１）。

１．脉氧饱和度（ＳｐＯ２）：

ＳｐＯ２由脉氧仪测得。这类仪器自２０世纪７０年代问世以来，因其具有无创性和连续监测的优点，已成为重症监护的基本配备。该仪器利用波长６６０ ｎｍ（可见红光）及９４０ ｎｍ（红外线）的２条光线，通过脉动血管床的光吸收情况换算出氧合血红蛋白的饱和度。脉氧仪间接测定氧饱和度，只能测定两种血红蛋白即氧合血红蛋白和还原血红蛋白的数值。如果病人的血红蛋白有不同的吸收光谱，则测出的氧饱和度可能不正确。ＳｐＯ２的测定会受到很多因素的影响（表２）。

２． 动脉血气氧饱和度（ＳａＯ２）：

动脉血气分析报告的氧饱和度通常由动脉氧分压（ＰａＯ２）、ｐＨ和温度经数学推算而来，它反映的是氧合血红蛋白浓度／（氧合血红蛋白浓度＋还原血红蛋白浓度）的比值。该数值并未考虑是否存在碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白或异常血红蛋白。另外，ＳａＯ２是否能正确反映病人的实际情况，取决于血气分析检查是否正确。

３． 分数氧饱和度：

Ｃｏ－脉氧仪可测定分数氧饱和度。Ｃｏ－脉氧仪是多波长光谱仪，可以通过至少４种波长的光波来测定血红蛋白、氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白和高铁血红蛋白的水平。该仪器可以报告分数氧饱和度值。

低氧饱和度原因分析

病人在呼吸室内空气时如果有低ＳｐＯ２，应该考虑哪些原因呢？在排除了影响测定的干扰因素后，要考虑以下疾病。

１． 心肺疾病：

最具临床意义的原因是低氧血症，而肺部疾病是低氧血症的最常见原因。低氧血症的常见原因有通气不足、通气灌注比例失衡、血液右向左分流和弥散异常（表３）。可以进行胸部Ｘ线检查和肺功能检查排除肺部原因。如果胸部Ｘ线检查正常，肺量计检查和肺一氧化碳弥散功能检查都正常，则可有效排除肺气肿或哮喘这些导致低氧血症的常见病。

心脏疾病也可导致低氧血症，尤其是存在血液右向左分流或肺水肿时。可以进行超声心动图检查来评估心室功能异常或心内分流的可能性。血液右向左分流可能也可由肺内病理性分流所致，如肺动静脉畸形或肝肺综合征，弥散功能正常和超声心动图检查可排除这种情况。在静脉注射生理盐水后进行超声造影检查，如果早期出现左心室混浊影，则可检出肺内分流。

当Ｃｏ－脉氧仪测出的氧饱和度低，动脉血气分析测定的ＰａＯ２和ＳａＯ２正常，而脉氧仪监测值居于中间，这种情况的最可能原因是存在血红蛋白异常，如高铁血红蛋白血症。

２．血红蛋白异常：

正常情况下，高铁血红蛋白只占总血红蛋白的１％。当存在下列因素之一时，可出现具有临床意义的高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白生成大量增加；异常血红蛋白，在氧化后不能还原；红细胞ＮＡＤＨ－细胞色素ｂ５还原酶（一种还原高铁血红蛋白的主要酶）活性下降。

获得性高铁血红蛋白血症　暴露于多种化合物和药物可直接或间接引起高铁血红蛋白血症，偶尔可以非常严重和危及生命。罕见情况下，硫化血红蛋白血症也可由暴露于药物或环境因素引起。临床表现与高铁血红蛋白血症相似，此时脉氧仪的测定值可能不准确。产生高铁血红蛋白的原因见表４。最常见原因是暴露于亚硝酸盐（硝酸甘油、硝普钠和硝酸银）、磺胺类、非那西丁、抗疟药（氯喹和伯氨喹）、甲氧氯普胺、氨苯砜和局麻药（苯佐卡因、利多卡因和丙胺卡因）。苯胺染料、吸入性硝酸酯、硝基苯和一些除草剂的暴露中毒也可引起高铁血红蛋白血症。易感因素有年龄（年龄＜６个月的婴儿，有心脏病的老年人）、暴露面积、同时使用可引起高铁血红蛋白血症的药物、遗传缺陷和脓毒症。

血红蛋白变异 血红蛋白Ｍ变异在氧化后不能还原，是一种常染色体显性遗传疾病。如果有父母及子女的不明原因长期紫绀，则要怀疑是否存在血红蛋白Ｍ。在这种情况下，脉氧仪的测定结果不可靠。高铁血红蛋白电泳和氨基酸分析可以确诊血红蛋白Ｍ。有不稳定的血红蛋白Ｋ