【原创】1例药物性多脏器损害的病例调查

摘要：目的 调查1例用骨伤科中药后与出现多脏器损害的相关性；方法 调取患者服用中药后的几处诊疗机构记录，各项检查数据，及追踪个体素质和用药过敏史，作系统分析。结果，患者有服用中药史，入住第一家医院时，已出现多脏器损害（间质性肺炎；1型呼吸衰竭，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，肾功能不全），与该院治疗无相关性，与患者个体素质和前期中药服用史有相关性。经及时治疗后痊愈。临床对过敏体质与中药药物性损害相关性缺乏了解，病史记录未见详尽既往过敏病史追踪记录，对此病例的病因分析存在模糊阶段。结论 中药致多脏器损未见相关报告，需加强深入研究，加强科普宣教，加强药物不良反应报告，减少药物性危害发生。

2023-09-01补发全文（因经常性需要用到全文记录）

1例药物性多脏器损害的病例调查（4稿）

黄岩ADR中心，台一医临床药学室，辛学俊

2010，11，22，--12，13完稿

摘要：目的 调查1例用骨伤科中药后与出现多脏器损害的相关性；方法 调取患者服用中药后的几处诊疗机构记录，各项检查数据，及追踪个体素质和用药过敏史，作系统分析。结果，患者有服用中药史，入住第一家医院时，已出现多脏器损害（间质性肺炎；1型呼吸衰竭，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，肾功能不全），与该院治疗无相关性，与患者个体素质和前期中药服用史有相关性。经及时治疗后痊愈。临床对过敏体质与中药药物性损害相关性缺乏了解，病史记录未见详尽既往过敏病史追踪记录，对此病例的病因分析存在模糊阶段。结论 中药致多脏器损未见相关报告，需加强深入研究，加强科普宣教，加强药物不良反应报告，减少药物性危害发生。

1，基本情况：

2010，10，25，上午，急诊室请会诊，一个多脏器损害的急诊病人，并提供中药剂。现埸查看，是一剂骨伤科用复方中药（见图）。经查看，系治疗骨伤科中药。对患者及三个家属病史采访：患者原有胃病，颈部骨刺，轻度贫血，但从未住过院。10月18日来台一医就诊腰腿痛，CT检查，示腰椎间盘突出。10月20日，转本地某中医院就诊，入住骨科病区，（住院号84775）。入院后，查出肺部感染，肝肾功能损害等。10月24日，出院转入本院诊治。

详细追问患者及家属既往过敏史，答：皮肤擦红花油会过敏，贴止痛膏药会周边发红，农活中稻叶划皮肤，或上山柴草划皮肤会发痒。

现埸查体：腹中部大片红疹。瘙痒。

初步判断，系药物性肝损害，是世界上尚未解决的难题。

2010，10，25，14：10入院台一医，呼吸科治疗，住院号：236207。

2， 台一医治疗过程：

2，1、诊断：根据主诉和现病史，及前期医院检查治疗记录，初步诊断：间质性肺炎；1型呼吸衰竭，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，肾功能不全，贫血。

2，2，诊疗计划:

（1）监护，氧疗。

（2）哌拉西林他唑巴坦抗感染；氨溴索化痰；甲强龙抗炎；还原性谷胱甘肽护肝；川芎嗪改善微循环；果糖二磷酸营养心肌；埃索拉美唑片护胃。

（3）完善辅助检查。            

（4）心要时呼吸机辅助呼吸。

经进一步检查，补充诊断：食道炎，糜烂性胃炎，十二指肠球炎，高脂血症（2010，11，3）。

2，3，治疗经过：

2，3、1、哌拉西林他唑巴坦抗感染4.5静滴,q8h;25/10---1/11,改bid;

2，3、2、甲强龙40mg，静滴，qd—25/10---1/11;

2，3、3、埃索拉美唑片20mg,口服，qd；25/10—27/1/11,改泮托拉唑60mg静滴,qd,--

2，3、4、氨溴索30mg，静滴，q8h25/10—1/11,改bid;

2，3、5、果糖二磷酸10.0静滴,qd,25/10—1/11;

2，4，出院日期：2010-11-07；  住院天数：13天

出院时情况：

患者无明显咳嗽，无胸闷；查体，神志清，两未闻及明显罗音，心率齐，双下肢无明显水肿，身上皮疹已全部消褪。

2，4，1，疗效评定：好转。

2，4，2，出院医嘱：1,注意休息,避免受凉感冒；2,不适门诊随访,一周后门诊复查,复查血常规,血沉,肝肾功能,电解质,一月后复查肌电图。3,出院带药,埃索拉美唑片,20mg*14#,用法,20mg,每天1次。

2，5，出院后跟踪:

2，5，1，中药来自何处?------经反复调查，系某个体骨伤科诊所处方，处方时间：2010，10，9；组方药物，符合骨伤科用药原则。

2，5，1，出院后检查指标跟踪

2，5，1，1，血常规：16/11，除原有贫血指标偏低，其他白细胞计数，中性粒细胞百分率，血小板计数，处正常范围。

2，5，2，2,生化检查

■（16/11）胆红素、肝肾功能等恢复正常。（注：乳酸脱氢酶，碱性磷酸酶，谷酰胺转肽酶三者稍偏高除外） 。

■（2/12）生化检查：心肌酶谱（乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶MB），均转正常。

以上指标提示，患者目前完全康复。

3， 疾病发生及治疗情况调查

3，1，某中医院诊治情况：

■2010，10，20，首次病程录（骨科）：

●5天前无明显诱因下出现双下肢麻木，并行走不能，并于今天上午出现咳嗽，并有咳血，来院门诊，常规检查后，摄椎间盘CT示，L4，5，椎间盘突出，收治入院（骨科）。

●查体，T37.2℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神清，痛苦貌，胸廓无明显压痛，双下肢肌力Ⅳ级，其大腿外侧、胫前及胫后皮感麻木，并有压痛，膝反射迟钝。

●X片示“L4，5椎间盘突出”。

治疗计划：1，（略）。2，（略），3，中药，拟祛风通络，温阳利水，方用八珍汤加减。

4，西医治疗，脱水，保护胃粘膜，抗感染等对症支持治疗。 5，卧床休息，推拿治疗。

■ 2010，10，21，骨科主任医师查房：发现患者肝、肾功能异常报告，请内科会诊。

■ 2010，10，22，内科会诊后由骨科转入内科治疗。转入诊断：

1， 肺部感染；

2， 矽肺？

3， 肺泡癌？

4， 胃癌？

5， 肝损害原因待查。

6， 慢性肾功能衰竭；

7， L4，5，L5/S1椎间盘突出症；

8， 胆囊炎；

诊疗计划：完善各项检验，检查，予抗炎，抑酸，护肝，对症支持治疗，防止各种并发症产生。

■ 2010，10，23，内科查房：患者有咳嗽，咳痰，痰黄色，带血，查体，T37.2℃，P82次/分，R21次/分，志清，精神软，慢性病容，盆血貌，颜面轻度浮肿，血常规，WBC22.3×10⁹/L；L11.1%；N81.0%：Hb83g/L；Plt60×10⁹/L；尿常规WBC3+/Hp，肝肾功能指标升高，提示病情加重。

■ 24/10，患者家属要求自动出院转上级医疗。

4， 讨论与分析：

4，1，患者疾病起始时间：某中医院（20/10）首次病程录，示“5天前无明显诱因下出现双下肢麻木，并行走不能，并于今天上午出现咳嗽，并有咳血，来院门诊。”该病例应于15/10左右发病，相应于服用（9/10）骨伤科中药（5剂）后时间。出现呼吸系统症状，及肝肾功能指标异常，相当于首次服中药后10天左右。

4，2，是否为原有疾病：主诉：原有胃病，颈部骨刺，轻度贫血，但从未住过院，与补充诊断相符。台一医入院初步诊断中6项，除“贫血”为原有疾病，余5项（间质性肺炎；1型呼吸衰竭，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，肾功能不全）为新发生疾病。

4，3，为何中药与多脏器损害发生时间上相关性？

本人总结评述了《2009年度本院药物性肝损病例调查与分析》，总体表明，药物性肝损的研究，国际领域还未明了。2003年国际成立肝病网络，它的宗旨：曾有明显药物性肝损并愿意接受随访调查的患者建立档案，作进一步探索研究。2007年12月中华医学会肝病分会成立药物性肝病学组，建立网站，旨在建立和健全我国的药物性肝病数据库，呼吁各临床人士勇跃登录，上报数据。

南京军区肝病研究中心陈成伟教授说：药物性肝损机制，分中毒性（仅0.5%--2%）和特异质性，以后者居多。特异质性又分为过敏性和代谢性。过敏性伴过敏症状，发生快，停药3～4周症状消失。

本例经详细追问患者的既往过敏史，存在“红花油，止痛膏药过敏史，稻叶、柴草划皮肤发痒。”现埸体检“腹部大片红斑，瘙痒”，提示该患者有过敏体质。假设按“特异质”体质分析，完全有可能对中药引发过敏。根据服用中药和发病时间的相关性排查，基本吻合。但病程录中均未见该方面记录，且记载“否认食物、药物过敏史”，与事实不符。患者痊愈出院后，临床对该病例为何发病，仍感“懵然”。除了药物性肝损的病因复杂性还不甚明了原因之外，临床对过敏体质和疾病的发生的相关性，仍缺乏深刻了解，可能为因素之一。

4，4，多脏器损害诊断的准确性：

4，4，1，某中医院入院时系列检查指标

■21/10, 肝功能损害：ALT（谷丙转氨酶）： 192（范围0-50）;AST（谷草转氨酶）： 236范围（0-50）;GGT-（谷胺酰转肽酶）：126（范围0-50）。

■ 肾功能损害：BUN（尿素氮）：38.99(范围1.80—8.20) mmol/L;Cr（肌酐）624（范围37.0—120.0）μmol/L

■ 心肌酶谱:升高:LDH—乳酸脱氢酶: 781(114-240) U/L;CK-肌酸激酶: 3489 (25—200)U/L;

CKMB--肌酸酶同功酶:66(0—24)U/L

■ 蛋白偏低,蛋白比例倒置:,总蛋白：21/10：54g/L(60.0—83.0 )g/L;白蛋白26.4(35.0—55.0) g/L；球蛋白27.6（20.0—35.0）g/L；白球比1.0(1.5—2.5);

■ 胆红素升高:总胆红素:71.3(1.7—21.0) μmol/L;直接胆红素:41.5(0.1—6.8) μmol/L;间接胆红素26.8(0.9—17.1) μmol/L.

4，4，2，台一医入院时系统检查指标

24/10检查:

■血常规：WBC18.8×10⁹/L,N81.7%,Hb79g/L血小板115×10⁹/L，血沉122mm/H，CRP84.4mg/L;

■肾功能损害:BUN6.9(1.8-8.9)mmol/L,Cr350(40-120)μmol/L

■心肌酶谱:CK-肌酸激酶337 (25-200)U/L,CK-MB肌酸激酶17(0-24)U/L;

■血气分析:PH7.45; PaCO2 31.4(35.0—45.0)mmHg, PaO2 40.2(80.0—100.0)mmHg, 剩余碱(BE):-2(-3.00—3.00) mmol/L.

■电解质:钾:3.97 mmol/L,钠136.2 mmol/L,氯97.2 mmol/L ;

26/10生化检查

■肝功能:损害

总胆红素38.5μmol/L,

直接胆红素18.0μmol/L,

间接胆红素 20.5μmol/L(0.9-17.1),

谷丙转氨酶(ALT)165. (5—65), U/L

谷草转氨酶(AST)93. (5—55) U/L

乳酸脱氢酶,921 (114—240) U/L,

4,5,痰培养结果:

28/10：阴沟肠杆菌+++；敏感抗生素有：碳青酶烯类,三,四代头孢,氨基糖苷类,哌拉西林他唑巴坦;氨曲南.等。耐药抗生素：青霉素类、一代头孢及酶抑抑剂复合物。

提示社区感染菌,耐药率较低，多数抗生素敏感。治疗中哌拉西林他唑巴坦效果显著。

4，6，疾病治疗快速痊愈分析

可能与过敏性机制有关。及时停用相关致敏药物，及时有效治疗是关键。陈成伟教授报告指出：过敏性伴过敏症状，发生快，停药3～4周症状消失。本例基本相符。

4，7，对社会公众和医务人员的启示

用药过程密切监测肝功能是有效的预防措施。提高公众认知水平，加强科普教育。提高医务人员对个体过敏素质既往史追踪和重视程度，是提升临床安全用药和诊断水平的重要方面。临床相当于数量的用药不良反应，与过敏素质相关。

4，8，中药相关性多脏器损害，未见相关报告。本例符合上报中华医学会肝病分会药物性肝病网络条件。但中药引发多脏器损害，尚未查获文献。