dxy logo
首页丁香园病例库全部版块
搜索
登录

【原创】我的第一份住院病历

最后编辑于 2022-10-09 · IP 江苏江苏
1.2 万 浏览
这个帖子发布于 14 年零 293 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
住院病历

姓名: 出生地:江苏省南京市
性别:男 民族:汉
年龄:63 入院日期:2010年9月17日
婚姻:已婚 记录日期:2010年9月17日
职业:退休 病史陈述者:患者本人及其妻子
现住址:秦淮区**** 可靠程度:可靠
工作单位:南京普天通信股份有限公司 电话:不详

病史
主诉 劳累后心慌、虚汗伴易饥20年,胃病反复发作10年。
现病史 患者于20年前开始容易饥饿,每次劳累后头晕、心慌、流虚汗。有时在散步时,也会突然出现心慌、乏力。而每次发作持续半小时左右,患者在喝一杯糖水后症状便很快得以缓解。这种情况随着年龄增大而发作次数增多,但其并未予以重视,未在任何医院进行治疗。至今年2月18日,患者早晨6点和晚上18点有两次较为严重的发作,其间出现意识混乱、行为异常(拉断台灯)等中枢神经系统症状;10年前,患者因上腹部疼痛,腹胀、嗳气、恶心和呕吐反复发作而就医(具体医院不详),诊断结果为“慢性浅表性胃溃疡”,予口服“奥美拉唑”进行治疗(用量不详),效果较好,发作次数减少后改为间歇性服药。而自今年2月起,胃部不适发作次数渐多,予早晚分别服用“奥美拉唑”和“吗叮咛”治疗(建议医师和用量不详),至今未间断用药,效果较好;12年前,患者在单位体检时,B超检查发现左侧肾上腺假性囊肿,同年(具体时间不详)于南京军区总院行“开放手术囊肿切除术”切除,预后良好。
2年前,患者因胆囊结石于南京军区总院行“微创胆囊切除术”切除胆囊,预后良好;1年前,患者左侧输尿管结石嵌顿,于南京军区总医行“输尿管结石输尿管切开取石术”,术后患者感觉不适,并有尿出血,医生告诉其为正常反应,并嘱其多做跳跃动作,之后症状未出现加重;今年3月份,患者出现血尿,在军区总院化验后院方诊断其为“膀胱癌”,并紧接着对患者行“膀胱癌电镜切除术”,预后良好。3个月前,患者于军区总院复查,生化检查结果为低血糖(Glu 2.7mmol/L),上腹部CT结果:胰腺多发占位,双侧肾上腺结节样增生,双侧小结石,左肾上极上脓肿。腹部MRI结果:胰腺体尾部及钩部多发占位,双侧肾上腺结节状增生,双肾多发小囊肿。院方初诊怀疑神经内分泌肿瘤可能,建议留院观察3个月。本月再行上腹部CT检查,病灶无明显变化。院方建议咨询其他医院,患者遂于9月17日来我院内分泌科就诊,内分泌科拟“多发内分泌腺瘤”收入。
患者入院以来,精神状态、食欲良好,睡眠状况一般,无恶心、呕吐,大小便正常,体重变化不明显。
既往史 患者平素健康状况一般,年轻时体质稍弱。曾于10年前患“慢性浅表性胃溃疡”,反复发作至今(详见现病史),间歇性服用“奥美拉唑”10年,无“高血压”、“冠心病”史,无“肝炎”、“结核”病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史,无输血史,无外伤史,1998年至2010年间共做过4次手术(详见现病史),无重大精神创伤史。
系统回顾
头颅五官:除现病史所述外,既往无视力障碍,无耳聋、耳鸣,无鼻出血,无牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:无咽痛,无咳嗽、咳痰、咯血,无呼吸困难,无胸痛。
循环系统:除现病史所述外,无活动后气促,无下肢水肿、心前区痛,无血压增高。
消化系统:除现病史所述外,既往无便秘、腹泻、呕血,无黑便、便血和黄疸。
泌尿生殖系统:除现病史所述外,既往无尿频、尿急、尿痛和排尿困难,无水肿,无阴部瘙痒和阴部溃烂。
造血系统:除现病史所述外,无牙龈出血、鼻出血、皮下出血,无骨痛。
内分泌与代谢系统:除现病史所述外,无怕热、多汗、畏寒,无多饮、多尿,无双手震颤,无性格改变。
肌肉骨骼肌系统:无游走性关节痛,无关节痛、关节红肿和关节变形,无肌肉痛和肌肉萎缩。
神经系统:除现病史所述外,无头痛、无视力障碍,无失眠,无意识障碍,无颤动、抽搐,无感觉异常。
精神状态:无情绪改变、无焦虑、抑郁、幻觉和妄想,无定向力障碍。
个人史 生于南京,无外地久居史。无结核病患者密切接触史,无疫源疫水及毒物接触史。年轻时因工作应酬偶尔吸烟喝酒,98年后烟酒均戒掉。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。
婚姻史 结婚年龄?,妻子年龄?,健在。
生育史 生有1女,体健。
家族史 患者3岁时,母亲因肺结核去世;15岁时,父亲去世,原因不详。有2个哥哥和1个姐姐。大哥因肝癌去世,二哥健在。姐姐因脑垂体瘤去世。否认家族中有遗传病。
体格检查
体温? 脉搏? 呼吸? 血压?。
一般状况 发育正常,营养良好,体重80kg,腹型肥胖。神志清楚,表情自如,自主体位,检查合作。
皮肤黏膜 色泽正常,无黄染,无皮疹,无皮下出血,无水肿,毛发分布正常。
淋巴结 下颌、颈前、左锁骨下均触及轻度肿大淋巴结,直径1.5cm左右,质软,活动度可,无压痛。其他部位浅表淋巴结未触及肿大。
头部 大小正常,无畸形,无肿块,无压痛。头发花白、浓密,分布正常。
眼:眉毛稍稀疏,眼睑无水肿,结膜无充血、水肿及出血,角膜正常,眼球无突出、无凹陷,无震颤,无运动障碍,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径3mm,双侧直接、间接对光反射减弱。视力正常。
耳:耳廓外形正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力粗试无障碍,左耳听力稍差。
鼻:外形正常,通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。
口腔:无异味,口唇红润,稍干燥。左侧下第1、2磨牙,右侧下1、2、3磨牙有龋齿。牙龈无肿胀、溢脓及出血。伸舌居中,无震颤。黏膜无苍白,无出血点。咽轻度充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,发声正常。
颈部 无抵抗感,气管轻度偏右,肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺Ⅰ度肿大,质软,无压痛,轻度血管杂音。左侧胸锁乳突肌外缘下方有1个肿块,直径2.5cm左右,质韧,活动度可,无压痛。
胸部 胸廓对称、无畸形,中线处轻度凹陷。胸骨柄上方水平、自左肩到右肩部的皮肤暗红,较多色素沉积形成的痣,乳晕发黑。两侧胸大肌部为脂肪分布较多。
肺脏
视诊:双侧肺呼吸运动对称、均等,呼吸频率、节律正常。
触诊:右侧肺语颤轻微减弱,左肺语颤正常。无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下界移动度未检。
听诊:两肺底部吸气早期闻及轻微湿罗音,无其他病理呼吸音,无胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起,心尖搏动视诊不满意。心前区无异常搏动。
触诊:未触及心尖搏动,无震颤,无心包摩擦感。
叩诊:相对浊音界正常,无缩小或扩大。

心脏相对浊音界
右侧(cm)  肋间  左侧(cm)
2  Ⅱ  2
2  Ⅲ  4
3  Ⅳ  5
  Ⅴ  7
注:左锁骨中线距前正中线?cm

听诊:心率90次/分,心律整齐,心音频率增高,无心音分裂,无额外心音,无杂音,无心包摩擦音。
周围血管征:无枪击音,无Duroziez双重杂音,无毛细血管搏动征,颈动脉搏动无增强。
腹部
视诊:腹部膨隆,脂肪显著增厚,脐凹陷明显,周围散在黑色色素沉着点。锁骨中线中段,上腹部有红色色素沉着点。腹壁有3个疤痕:左侧脐水平与腋中线交界处有2cm斜行褐色疤痕;腹正中线左侧1cm有一15cm左右的褐色疤痕;右肋弓与锁骨中线交叉处有1圆形,直径1cm左右的褐色疤痕。左下腹髂前上棘处有1个肿块,直径5cm左右。
触诊:腹部柔软,无腹肌紧张,全腹无压痛和反跳痛。无液波震颤和振水音,左下腹髂前上棘处有1个肿块,直径5cm左右。质韧,活动度可,无压痛。肝未触及,胆囊未触及,无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音频率?无气过水声,无血管杂音。
肛门直肠 未检。
生殖器 未检。
骨骼肌肉 脊柱无畸形,棘突无压痛和叩击痛,活动度无受限。四肢无畸形,关节无红肿,肌肉无压痛及萎缩。下肢无静脉曲张,无杵状指(趾)。
神经系统 未检。

实验室及器械检查
1、  2010年6月14日,南京军区总医院,生化全套:Glu 2.7mmol/L,其余项目不详。
2、  2010年6月15日,南京军区总医院,上腹部CT平扫+增强:胰腺多发占位,考虑神经内分泌肿瘤可能大,双侧肾上腺结节样增生,双侧小结石,左肾上极上脓肿。
3、  2010年6月15日,南京军区总医院,腹部MRI:胰腺体尾部及钩部多发占位,考虑神经内分泌肿瘤可能,双侧肾上腺结节状增生,双肾多发小囊肿。
4、  2010年9月2日, 江苏省中医院,生化全套:Glu 2.83mmol/L,其余项目不详。
5、  2010年9月6日, 南京军区总医院,上腹部CT:胰腺多发占位,考虑多发内分泌肿瘤可能大,对比老片未见变化,双侧肾上腺结节样增生,双侧小结石,左肾小囊肿。
6、  2010年9月17日入住南京市鼓楼医院,生化检查和影像学检查结果暂不详。

摘要
吴彩霖,男,63岁,退休员工。劳累后心慌、虚汗伴膳食易饥20年,“浅表性胃溃疡”反复发作10年,现以药物控制。今年2月份,患者在同一天内有两次严重发作,除心慌、虚汗外,还出现意识混乱、行为异常的中枢神经系统症状。患者每次出现上述症状后,自己口服一杯糖水,症状便很快缓解;患者1998年做过左侧肾上腺假性囊肿切除手术;2008年因胆囊结石而手术切除胆囊;2009年8月因左输尿管结石,做过左输尿管切开取石手术;今年3月11日又因膀胱癌而行电镜切除手术。今年6月份,患者在外院检查发现胰腺多发占位,双侧肾上腺结节样增生,双侧小结石以及左肾上极上脓肿,院方初诊怀疑神经内分泌肿瘤可能。观察3个月后,上述病灶无明显变化。外院建议患者再作咨询,遂其来我院就诊。
患者病后精神状态、情绪良好,食欲良好,睡眠一般。入院期间一直服用“奥美拉唑”和“吗叮咛”控制胃溃疡发作。平素健康状况一般,无“高血压”、“冠心病”史,无“肝炎”、“结核病”史,无药物、食物过敏史。个人史、婚姻史、生育史和家庭史均无特殊之处。
体检:体温? 脉搏? 呼吸? 血压?,神态自然,神志清楚,毛发分布正常。头颅五官无畸形,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,咽轻度充血。双侧甲状腺Ⅰ度肿大,左侧胸锁乳突肌外缘下方有1肿块,直径2.5cm左右,质韧,活动度可,无压痛。胸壁色素沉着增多,乳晕较黑。心界无扩大,胸壁无压痛。腹部膨隆,脂肪显著增厚。移动性浊音阴性,全腹无压痛和反跳痛,左下腹髂前上棘处有1个肿块,直径5cm左右。质韧,活动度可,无压痛。肝、胆囊、脾、肾均未触及,Murphy征阴性。
本院门诊检查:不详。
初步诊断:多发内分泌腺瘤待查
病史记录者:
记录日期:2010年9月17日























































































15 22 点赞

全部讨论(0)

默认最新
avatar
15
分享帖子
share-weibo分享到微博
share-weibo分享到微信
认证
返回顶部