【原创】追求完美之二——鼻内镜下不同下鼻甲处理方式的恰当选择（附：下鼻甲骨囊袋式部分切除术手术录像）

怡梦飞扬

发布于 2010-02-01 · 浏览 7069 · IP 广东广东

追求完美——鼻内镜下不同下鼻甲处理方式的恰当选择
对慢性鼻炎患者实施下鼻甲手术，虽然是一个十分常见的小手术，似乎是一个很不值得浪费笔墨的极不起眼的小问题，但却是一个古老而又永恒的话题。在科学技术发展的不同阶段，人们对这一问题的认识，始终存在着一些或多或少的差异。尽管，这些差异可能是极其微小的，只是存在于某些细节之上。但正如人们常说的那样：细节决定成败。因此，笔者认为，人们有必要去关注这些细节上的差异，并从中获得不断的进步与提高。积少成多，集腋成裘，在不断的探索与探讨中，不经意间，人们会猛然发现，所谓的量变到质变，其实就在身边，就在眼前。

关注鼻科发展的专业人员，肯定知道额窦手术的Draf分型。那么，Draf教授为什么要将额窦手术分为3型呢？理由很简单，那就是病情需要。一方面，Draf教授作为知名学者，备受关注，另一方面，3型额窦手术范围巨大，令人震撼，自然更令人印象深刻。
http://photo.xitek.com/showphoto.php?photoid=244068
http://photo.xitek.com/showphoto.php?photoid=244066
这是笔者在2006年会议上，拍摄的Draf教授。从其毫不掩饰的开心大笑中，人们兴许会领略到一种风格。

其实，在很多情况下，人们都需要依据病情，对同一个手术部位，采用由小到大，由轻到重的不同手术操作方式，额窦如此，筛窦如此，蝶窦如此，上颌窦如此，中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔的处理同样如此。

既往，








对于下鼻甲的处理方式，有学者通过对相关文献的综述，认为当前的相关研究存在以下问题：

① 研究结果多来自非随机的同期队列研究、病例报告等，证据水平是level III，研究方法学上存在缺陷，缺乏对照，结论上也有矛盾的地方，易受到质疑，在治疗中的推荐力度较弱；

② 从循证医学的角度出发，评估一种术式的临床效果，确定不同症状，选用何种术式最为恰当，大样本随机对照的临床研究是评估疗效的最佳方法，但遗憾的是，2000年以前，根本没有下鼻甲手术随机对照的临床试验研究；

③ 对于一项新技术，往往是临床应用在前，充分评估在后。虽然，近些年来下鼻甲激光手术和内镜下手术的应用有上升趋势，但还未见随机对照临床试验研究的结果，由此可见，下鼻甲手术某种程度上受器械引导。

为此，该作者认为：

如果必须进行下鼻甲手术，应尽量保留下鼻甲的功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足够多的黏膜、纤毛、腺体。
① 下鼻甲全切术——不是从保护黏膜功能的角度出发，对鼻黏膜创伤不可逆转，不应提倡；
② 下鼻甲冷冻术——不好控制切除的面积，长期疗效不好，不应提倡。
③ 下鼻甲电凝术、激光术——切除范围和深度不易控制，不符合功能性手术的要求，但其术后创伤小，易被患者接受。
④ 下鼻甲部分切除术——可以部分保留下鼻甲的黏膜功能，可慎重使用；
⑤ 下鼻甲整形术——不但解决了下鼻甲肥大，还保留了下鼻甲的黏膜功能，术后出血和干痂形成很少。
⑥ 从功能性手术理论上讲，黏膜下切除、等离子手术是最佳选择。

http://blog.sina.com.cn/s/blog_600e20df0100fws0.html~type=v5_one&label=rela_nextarticle 参考文献一
http://blog.sina.com.cn/s/blog_600e20df0100fwrh.html~type=v5_one&label=rela_prevarticle 参考文献二

笔者点评：
① 作者一方面认为既往的研究结果多来自非随机的同期队列研究、病例报告等，因为缺乏来自多中心，大样本的随机对照研究，其研究的方法学上存在缺陷，而且，既往的相关研究之间，在结论上，也有矛盾的地方，按照现今提倡的循证医学的要求，既往的相关研究证据水平不高，缺乏推荐力度。另一方面，作者又指出，对于一项新技术，往往是临床应用在前，充分评估在后，很难在新技术开展之初，就能够同期获得相关的随机对照性研究结果。

因此，在一项新技术诞生之初，求全责备，以缺乏循证医学证据为由，限制其探索，也是一种不科学的行为。而是应该本着“积极探索，鼓励创新，大胆假设，小心求证，逐步完善，循序发展，慎重推广”的原则。等待此项新技术的各种操作和相关因素，达到了一定的完善程度之后，再依据循证医学的要求，进行多中心大样本的随机对照研究。此举既有利于医学技术的顺利发展，又可以保证其发展的科学性和可行性。

② 作者认为：“从循证医学的角度出发，评估一种术式的临床效果，确定不同症状，选用何种术式最为恰当，大样本随机对照的临床研究是评估疗效的最佳方法”。

其实，笔者认为：问题的关键不仅仅是采用何种研究方法最科学和最有说服力。更为重要的是，随机纳入观察的研究对象，首先应该明确诊断，正确分类。在此基础上，所进行的临床随机对照观察，才能够得出正确的令人信服的结论。具体到对下鼻甲不同处理方式临床效果的评估，首先应该依据不同症状，不同体征，不同下鼻甲黏膜和骨质的改变情况，恰当分类。因为，即便是同为下鼻甲病变，其病变类型、病变严重程度，也会存在千差万别。







请看：不同下鼻甲病变类型关系示意图 http://img.dxycdn.com/upload/2010/02/21/14730960.jpg

毫无疑问，如上图所示，所有的慢性鼻炎，其下鼻甲病变，除了均存在不同程度的黏膜炎症之外，还会存在不同程度的解剖异常和黏膜、骨质的病理性改变。据此，人们可以将其大致分为：下鼻甲——內移高拱、黏膜肥厚、骨质增生，等三种情况。当然，具体到某一患者，上述三种病变类型，可以单独存在，也可以混合存在，甚至三者并重。

A、有的只是黏膜存在炎症，并无形态异常、骨质增生和黏膜肥厚，单纯的药物治疗就可以获得良好效果。

B、有些只是单一因素的轻度下鼻甲骨内移高拱、骨质增生或黏膜肥厚，伴有一定程度的黏膜炎症，在药物治疗的基础上，再针对性的实施某一特定的下鼻甲处理方式，就可以获得满意效果。

C、有些则是较为严重的下鼻甲骨内移高拱或/和骨质增生或/和黏膜肥厚，同时伴有较为严重的黏膜炎症，需要在较长期药物治疗的基础上，接受某一种或两种特定的下鼻甲处理方式，才可以获得满意疗效。

D、更有甚者，下鼻甲同时存在多种严重的下鼻甲病变类型，必须采取更为广泛的两种以上的下鼻甲处理方式，才可以获取一定的临床效果，而且，对于某些病理性改变严重的患者，即便是同时给予更长期的综合药物治疗，也难以获得完全满意的疗效。

E、更为复杂的情况，还包括在上述各种不同类型下鼻甲病变的基础上，同时伴有鼻中隔偏曲，中鼻甲病变，鼻窦病变等，不仅单纯选用某一种下鼻甲处理方式，难以收到良好效果，而且，需要选择恰当的其它鼻-鼻窦手术方式，同期实施。

如果，人们不能够正确划分如上所述的下鼻甲各种病变类型，以及不同的病变严重程度，并据此采用相应的下鼻甲处理方式，而是将下鼻甲骨高拱内移、黏膜肥厚、骨质增生，三种不同的下鼻甲病变类型和不同的严重程度，不加区别的放在一起，随机分为两组，对比观察某两种治疗方式的优劣，无论样本多大，有多少个中心同时研究，其结论都是不科学的，而且，这种对比研究，由于不同研究单位纳入的观察对象，其病变类型和严重程度的比例不同，其结论将会存在一定差异，甚至，相互矛盾。

③ 作者认为：下鼻甲全切术、下鼻甲冷冻术，下鼻甲电凝术、激光术，都存在诸多缺点。下鼻甲部分切除术，虽有缺点，但可以慎重使用；而下鼻甲整形术、黏膜下切除术、等离子治疗，因为符合功能性手术的理论，属于最佳选择。

与作者观点不同的是，作为一种能够适用于不同下鼻甲病变类型、不同病变严重程度的完整治疗体系，笔者更提倡依据不同临床需要，恰当选择下图所示的各种下鼻甲处理方式。理由如下：

A、如上所述，不同下鼻甲病变类型，需要采取相应的富有针对性的下鼻甲处理方式，假如，仅仅依赖某一种下鼻甲处理方式，去应对所有类型的下鼻甲病变，无论对比观察的研究方法如何先进，都无法改变被研究的下鼻甲处理方式的局限性。另外，单一的处理模式，绝不可能适用于任何类型的下鼻甲病变。

B、由此可见，为了应对不同下鼻甲病变类型，应该有一整套的下鼻甲处理方式，也就是说，任何类型的下鼻甲病变，都有一至两种与之相适应的下鼻甲处理方式。而不是用一种下鼻甲的处理方式，去应对所有的下鼻甲病变类型。

C、不仅如此，这一整套的下鼻甲处理方式，还应该与其它鼻-鼻窦手术方式，如：鼻中隔成形术、鼻窦开放术、中鼻甲成形术，等等，在同一个术野，同一次手术中，同时实施，灵活选择。既不需要分两次手术来处理，也不需要动用不同的手术设备。

D、综上所述，笔者认为：下鼻甲骨折外移固定术、下鼻甲（隧道式）黏膜下部分切除术、下鼻甲骨（囊袋式）黏膜下部分切除术，三种处理方式，不仅可以更好的满足保留黏膜纤毛功能的要求，而且恰好满足了下鼻甲内移高拱、黏膜肥厚、骨质增生等不同病变类型、不同病变阶段、不同病变严重程度的处理要求。而所谓的形形色色的等离子、激光、微波、射频、冷冻等等的治疗，无论其处理方式有怎样的优点或缺点，是否可以更好的保留黏膜纤毛功能，对于没有明显下鼻甲黏膜肥厚，只是内移高拱或骨质增生者，并不适用。作为一种唯一能够广泛应用于各种下鼻甲病变类型，具备一系列灵活的处理方式，以及能够满足鼻中隔、中鼻甲、鼻窦病变同期协调处理的需要，内镜手术依然是目前当之无愧的唯一首选方式。

E、目前，人们需要关注的是如何进一步系统完善下鼻甲病变的诊断与分类问题，以及与这些不同病变类型相适应的各种下鼻甲系列处理方式，并针对这些处理方式，逐一掌握、熟练、完善、提高，而后再进行相关的对比观察。而不是为循证而循证，片面强调运用循证医学的研究方法，验证那些本不具备可比性的内镜手术下的某种治疗方式与等离子治疗、激光治疗、微波治疗等之间，孰优孰劣的问题，并因为缺乏与之相关的循证医学的依据，而对上述治疗迟疑不决。




























A、假如，下鼻甲内移高拱，不存在下鼻甲骨质增生或黏膜肥厚，其唯一对应的最佳手术方式，只能是下鼻甲骨折外移固定术。而严重的下鼻甲骨质增生，不存在黏膜肥厚者，其唯一对应的最佳手术方式，只能是下鼻甲骨的部分切除术。

B、当然，针对所有的患者而言，更多下鼻甲病变类型，常常并非单独存在，而是在不同程度黏膜炎症的基础上，或下鼻甲内移高拱与黏膜肥厚同时存在，或下鼻甲骨质增生与黏膜增厚同时存在，或下鼻甲骨质增生与内移高拱同时存在，甚至，三者并重。

C、此时，面对不同类型下鼻甲病变，如果都采取相同的处理方式，处理方式恰好符合的，则会有较好疗效，处理方式不相符合的，则效果较差。对于多种下鼻甲病变混合存在的，单一的下鼻甲处理方式，同样难以获得较好疗效。

D、如果，上述不同病变类型的患者，人们不加以区分，而是混为一谈，随机分组，对下鼻甲黏膜下切除术和下鼻甲骨折外移固定术，或下鼻甲骨折外移固定术与下鼻甲骨黏膜下部分切除术进行对比观察，则会因为各中心的各组病例间，纳入观察的下鼻甲病变类型、病变严重程度的比例不同，得出各自不同的观察结果。

E、如果，如前者所推荐的那样，认为等离子手术是最佳选择的话，那么，这种治疗方式其实如同下鼻甲黏膜下部分切除术一样，更多只是适用于黏膜肥厚的患者，而对于內移高拱，骨质增生的患者而言，只能起到一定疗效，更多情况下，可能效果并不理想。

对《鼻内镜下选择各种相关下鼻甲处理方式的关系示意图》的具体解释
对此感兴趣的战友，如果将《不同下鼻甲病变类型关系示意图》 http://img.dxycdn.com/upload/2010/02/21/14730960.jpg 与《鼻内镜下选择各种相关下鼻甲处理方式的关系示意图》对照起来看，将不难发现：

1、最大的圆圈表示——所有鼻炎，都需要首先接受不同程度的综合药物治疗，即便是最轻微的，以鼻腔解剖异常为主的鼻炎，也不可能完全不需要药物治疗。

2、第一个椭圆形的圆圈未重叠区表示——部分鼻炎患者，在不同鼻腔黏膜炎症的参与下，属于下鼻甲高拱内移，不存在骨质增生和黏膜肥厚，只适合于下鼻甲骨折外移固定术。

3、第一个椭圆形圆圈和第二个椭圆形圆圈的重叠部分表示——部分患者，在具有不同程度的鼻腔黏膜炎症的前提下，同时伴有下鼻甲内移高拱和黏膜肥厚，需要同时实施下鼻甲骨折外移固定术和下鼻甲黏膜下部分切除术。

4、第二个椭圆形圆圈未重叠区表示——部分患者，在同样具有不同程度的鼻腔黏膜炎症的前提下，只有下鼻甲黏膜肥厚，只需要接受下鼻甲黏膜下部分切除术就可以了。

5、第二个椭圆形圆圈和第三个椭圆形圆圈的重叠部分表示——部分患者，在具备更为严重的黏膜炎症的同时，伴有不同程度的下鼻甲黏膜肥厚和下鼻甲骨增生，如果下鼻甲骨增生不明显，可以只实施下鼻甲黏膜下部分切除术即可。如果下鼻甲骨增生明显，黏膜肥厚次之，则可以只实施下鼻甲骨的黏膜下部分切除术即可。如果下鼻甲骨增生和下鼻甲黏膜肥厚都很严重，则可以将下鼻甲骨切除的多一点，很少需要同期实施下鼻甲黏膜下部分切除术。

6、第三个椭圆形圆圈未重叠区表示——部分患者，在具备较为严重鼻腔黏膜炎症的同时，以下鼻甲骨增生为主，此时可以单独实施下鼻甲骨的黏膜下部分切除术。

7、当然，需要药物治疗的鼻炎，其药物治疗的种类、用量、时间，需要依据不同的鼻炎类型、严重程度，区别对待。

8、同样，需要下鼻甲骨折外移固定术或黏膜下部分切除术或下鼻甲骨黏膜下部分切除术，以及需要两种处理方式同期实施的鼻炎，其处理的范围、多少，也会因病情的严重程度，各不相同。

9、为此，人们应该关注的不仅只是何种下鼻甲病变类型，需要何种下鼻甲处理方式，而是应该进一步关注不同处理方式的处理范围和程度。同时，在恰当处理下鼻甲的同时，还要关注鼻中隔病变、中鼻甲病变、鼻窦病变的同期协调处理问题，以及在同期处理时，各自需要何种更合适的处理方式和更恰当的处理范围及程度，以及它们之间的相互影响、相互制约等问题。

10、不要认为这些分类太复杂，很难实施，很难划分，其实，只要你认识到了这些问题之后，相应的划分和处理，只是一个时间和认识程度上的差异而已，而且，随着对疾病认知程度的提高，最终都会迎刃而解。