【共享】看《临证指南医案》小温中丸的临床运用！

孙，长夏热伤，为疟为痢，都是脾胃受伤，老年气衰，不肯自复，清阳不肯转旋， 中不得容纳，口味痰吐不清，脉弦右濡涩，下焦便不通调，九窍不和，都胃病也，此刚补不安，阳土不耐辛热矣，议宣通补方，如大半夏汤之类，大半夏汤加川连姜汁。又，小温中丸。

毕，湿热，由腑滞及肠中，大便不爽，食入不适，平昔肝木易动，厥阴不主疏泄，少腹形胀，无非滞气之壅，久则凝瘀日踞，小温中丸三钱，十服。

程三一，脉右弦，面黄，腹满，按之漉漉有声，每大便先腹痛，便不能乾爽，此胃气不降，阳气自滞，由乎嗔怒不息，肝木横逆，疏泄失司，侾胀之来，皆由乎此，议泄肝通腑，浊宣胀减之义。杏仁、紫厚朴、猪苓、郁金、椒目、槟榔汁，接服小温中丸。

某五七，不饥不运，少腹胃 悉满，诊脉左弦，乃肝木犯胃，二腑不主流行，浊阴渐次弥漫，他日单胀之作，竟有难以杜患者，速速戒恼怒，安闲自在，诚治斯疾之良图，小温中丸一钱五分，开水送下。

夏，夏四月，脾胃主气，嗔怒怫郁，无不动肝，肝木侮土，而脾胃受伤，郁久气不转舒，聚而为热，乃壮火害气，宜乎减食侾胀矣，当作木土之郁调治，桂附助热，萸地滋滞，郁热益深，是速增其病矣。○钩藤、丹皮、黑山栀、川连、青皮子、紫厚朴、莱菔子、广皮白、薄荷梗。又，胀势已缓，脉来弦实，此湿热犹未尽去，必淡泊食物，清肃胃口，以清渗利水之剂，服五六日再议。猪苓、泽泻、通草、海金沙、金银花、茯苓皮、黑橹豆皮。又，诊脉浮中沉，来去不为流利，气阻湿郁，胶痰内着，议用控涎丹六分，缓攻，又，服控涎丹，大便通而不爽，诊右脉弦实，目黄舌燥，中焦湿热不行，因久病神倦，不敢过攻，议用丹溪小温中丸，每服三钱，乃泄肝通胃，以缓治其胀。

唐氏，紫苑、杏仁、通草、郁金、黑山栀。又，三焦不通， 痹腹胀，二便皆秘，前方用开手太阴肺，苦辛润降，小溲得利，兼进小温中丸，泄肝平胃，胀势什减有五，但间日寒热复来，必是内郁之气，阳不条达，多寒战栗，议用四逆散和解，其小温中丸仍用。○生白芍、枳实、柴胡、黄芩、半夏、杏仁、竹茹、生姜。

张妪，腹臌侾胀，大便不爽，得暖气稍快，乃阳气不主流行，盖六腑属阳，以通为补，春木地气来升，土中最畏木乘，势猖炽，治当泄木安土，用丹溪小温中丸，每服三钱。

某三六，性躁，气有馀便是火，肝胆中木火入络，成形为胀，便溺皆赤，喉痛声嘶痰血，肝病过膈犯肺，久延为单腹胀难治，(木火入络)，小温中丸三钱。

某，向有宿痞，夏至节一阴来复，连次梦遗，遂腹形坚大，二便或通或闭，是时右膝痈肿溃疡，未必非湿热留阻经络所致，诊脉左小弱，右缓大，面色青减，鼻准明亮，纳食必腹胀愈加，四肢恶冷，热自里升，甚则衄血牙宣，全是身中气血交结，固非积聚停水之胀，考古人於胀症，以分清气血为主，止痛务在宣通，要知攻下皆为通腑，温补乃护 阳以宣通，今者单单腹胀，当以脾胃为病薮，太阴不运，阳明愈钝，议以缓攻一法。川桂枝(一钱)、熟大黄(一钱)、生白芍(一钱半)、厚朴(一钱)、枳实(一钱)、淡生乾姜(一钱)，三帖。又，诊脉细小，右微促，畏寒甚，右胁中气，触入小腹，着卧即有形坠着，议用局方禹馀粮丸，暖水脏以通阳气，早晚各服一钱流水送八服。又，脉入尺，弦胜於数，元海阳虚，是病之本，肝失疏泄，以致侾胀，是病之标，当朝用玉壶丹，午用疏肝实脾利水，分消太阳太阴之邪。紫厚朴(炒一钱半)、缩砂仁(炒研一钱)、生於术(二钱)、猪苓(一钱)、茯苓(块三钱)、泽泻(一钱)，又，脉弦数，手足畏冷，心中兀兀，中气已虚，且服小 砂丸，每服八十粒，开水送，二服，以後药压之。生於术、云茯苓、广皮，煎汤一小杯，後服。又，脉如涩，凡阳气动则遗，右胁汩汩有声，坠入少腹，可知肿胀非阳道不利，是阴道实，水谷之湿热不化也，议用牡蛎泽泻散。左牡蛎(四钱泄湿)、泽泻(一钱半)、花粉(一钱半)、川桂枝木(五分通阳)、茯苓(三钱化气)、紫厚朴(一钱)，午服。又，脉数实，恶水，午後手足畏冷，阳明中虚，水气聚而为饮也，以苓桂术甘汤劫饮，牡蛎泽泻散止遗逐水，照前方去花粉加牛於术三钱。又，手足畏冷，不喜饮水，右胁汩汩有声，下坠少腹，脉虽数而右大左弦，信是阳明中虚，当用人叁熟附生姜，温经补虚之法，但因欲回府调理数日，方中未便加减，且用前方，调治太阳太阴。生於术(三钱)、左牡蛎(生四钱)、泽泻(炒一钱)、云苓(三钱)、生益智(四分)、桂枝木(四分)、炒厚朴(一钱)，午後食远服，朝服小温中丸五十粒，开水送，仍用三味煎汤压之。

杨十六，味过辛酸，脾胃气伤结聚，食入则胀满，曾服礞石大黄丸滞浊既下不愈，病不在乎肠中，前肾治胀治满，必日分消，攻有形不效，自属气聚为瘕，疏胃宜清，调脾当暖，此宗前贤立法，(脾胃气窒不和)。生茅术、广皮、丁香皮、黄柏、草豆蔻、川黄连、厚朴、茯苓、泽泻，水法丸。肿胀证，大约肿本乎水，胀由乎气，肿分阳水阴水，其有因风因湿因气因热，外来者为有馀，即为阳水，因於大病後，即脾肺虚弱，不能通调水道，因心火克金，肺不能生肾水，以致小便不利，因肾经阴亏，虚火烁肺金而溺少，误用行气分利之剂，渐至喘急痰盛，小水短赤，酿成肿证，内发者为不足，即为阴水，若胀病之因更多，所胀之位各异，或因湿因郁因寒因热因气因血因痰因积因虫，皆可为胀，或在脏在腑，在脉络在皮肤，在身之上下，表里皆能作胀，更或始因於寒，久郁为热，或始为热中，末传寒中，且也胀不必兼肿，而肿则必兼胀，亦有肿胀同时并至者，其病形变幻不一，其病机之叁伍错综，更难叙述，故案中诸症，有湿在下者，用分利，有湿在上中下者，手分消，有湿而着里者，用五苓散通达膀胱，有湿郁热兼者，用半夏泻心法，苦辛通降，有湿热气郁积者，用鸡金散加减，消利并行，有气血郁积，夹湿热之邪，久留而不散者，用小温中丸，清理相火，健运中州，有湿热与水寒之气交横，气喘溺少，通身肿胀者，用禹馀粮丸，崇土制水，暖下泄浊，有寒湿在乎气分，则用姜附，有寒湿入於血分，则用桂附，有湿上甚为热，则用麻杏膏苡等味，清肃上焦之气，有湿下着为痹，则用加味活络等剂，宣通下焦之郁，有藉乎薤白瓜蒌者，滑润气机之痹结於腹胁也，有藉乎制黄归尾者，搜逐血沫之凝涩於经隧也，有藉乎玉壶控涎神保神芎者，视其或轻或重之痰，饮水积而驱之也，此皆未损夫脏气，而第在腑之上下，膜之表里者也，若有胃阳虚者，叁苓必进，脾阳衰者，术附必投，更有伤及乎肾者，则又需加减八味济生等丸矣，其他如养明之大半夏汤，疏厥阴之逍遥散，盖由证之牵连而及，是又案中法外之法也已，

孔六二，膏梁形体充盛，壮年不觉，酿积既久，湿热壅痹，致小肠火腑，失其变化传导之司，二便闭阻日盛，右胁壅阻作疼，当以苦药通调，必臻小效(二便俱闭小肠火结)。芦荟、川楝子、郁李仁、炒桃仁、当归须、红花，夜服小温中丸二钱。

高，多郁多怒，诸气皆痹，肠胃不司流通，攻触有形，乃肝胆厥逆之气，木必犯土呕咳恶心，致纳食日减，勉进水谷，小肠屈曲不司变化，为二便不爽，所谓不足之中而兼有馀，医勿夯视(湿热小肠痹)。丹溪小温中丸每服二钱五分。

邵二三，气攻腹胁咽 ，得溲溺泄气乃安，此病由饥饱失和，小肠屈曲之处，不为转旋运行，二便皆致不爽，当用丹溪小温中丸。

李，酒客中虚，粤地潮湿，长夏涉水，外受之湿下起，水谷不运，中焦之湿内聚，治法不以宣通经腑，致湿阻气分，郁而为热，自脾胃不主运通，水湿横渍於脉腠之间，二便不爽，湿热浊气，交扭混乱，前辈治中满，必曰分消，此分字，明明谓分解之义，但乱药既多，不能去病，就是脾胃受伤於药，蔓延腿肢，肿极且痛，病深路远，药必从喉入胃，然後四布，病所未得药益，清阳先已受伤，此汤药难以进商也，议用丹溪小温中丸三钱，专以疏利肠中，取其不致流散诸经，亦一理也，小温中丸八服。

张，脉缓涩，腹满，痛泻不爽，气郁滞久，湿凝在肠，用丹溪小温中丸。针砂、小川连、苍术、白术、香附、半夏、广皮、青皮、神僸浆丸。

葛四十，酒客，大便久泻，胁上曾发痈疡，春夏胁下有形，腹形满胀，此久蕴湿热，痈脓自利，未能泄邪，肠胃气壅，利频不爽，法当分消以去湿热，若攻劫太过，必伤脾胃，议用丹溪小温中丸，早进二钱五分，夜进二钱五分，三两。

丁，由虚里痛起，左胁下坚满，胀及脐右，大便涩滞不爽，用缓攻方法，(湿热壅滞)，小温中丸。

何，经阻腹满，泻後变痢，小温中丸。

王，胀满六年，产後小愈，今胀势复甚，兼说肛淋症，大腿热如滚水滚泼，食入脐中作痛，议治其腑，(温热肿胀)。小温中丸(三钱)，六服。

葛四一，用丹小温中丸，胀利自减，知肠胃湿热，皆阻腑阳之流畅，水谷之气，不主游溢，瘕属气聚，症为血结，由无形酿为有形，攻坚过急，药先入胃，徒致後天气乏，恐胀病必至矣，俗有痞散成蛊之说，可为治此病之弁律，(湿热结症)。○老韭根(生晒一两)、桃仁(一两)、生香附(一两)、炒查肉(一两)、当归须(一两)、山甲片(一两)、小茴香(三钱)、桂枝木(三钱)。

胡二十，少腹聚瘕，能食便不爽，腹微胀，(湿热腹胀)，小温中丸。

小温中丸，白术(二两)、茯苓(一两)、陈皮(一两)、熟半夏(一两)、甘草(三钱)、神僸(炒一两)、生香附(一两半)、苦叁(炒五钱)、黄连(炒五钱)、 砂(醋炒红研如飞面一两半)，为末，醋水各半，打神僸糊为丸子大，每服七八十丸，白术六钱陈皮一钱生姜一片煎汤下，虚甚者加人叁一钱，本方去黄连加厚朴半两，忌口，病轻服至六七两，小便长甚者服一 ，小便始长。