【病例讨论】正在治疗的外伤性颅內血肿伴脑梗塞

正在治疗的外伤性颅內血肿伴脑梗塞
41岁男性，头部外伤出血伴昏迷1-小时入院
从高2米摔下，右侧头部着地，头部出血，昏迷，接入院
入院查体：p 76次/分r22次/分bp126/76mmg.昏迷状，右颞顶6cm创口，右耳廓2Cm创口，外耳道出血，左侧朣孔散大光反射消失，右曈直径2Cm，光反射迟钝，口鼻腔血性物，呼吸道不畅，四肢肌张力对称，双下肢巴氏征未引出

入院后：
气管揰管，止血，保持呼道通畅等等

诊断???
处理:急诊钻孔探查或急诊CT

钻孔探查术 已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能作CT检查，或就诊时脑疝已十分明显．已无时间作CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始，或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部(翼点)钻孔，如未发现血肿或疑其他部位还有血肿，则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；如未见血肿则稍扩大骨孔，以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿，作脑穿刺或脑室穿刺，寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下，须敞开硬脑膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。

常用钻孔点
硬脑膜外血肿多发生于颞部和后颅凹颅骨骨折及头皮损伤处，特别是骨折线通过硬脑膜中动脉、矢状窦或横窦等血管分布区。硬脑膜下血肿多见于对冲性脑挫、裂伤时，好发于额极或颞叶尖端部，也常见于颅内静脉窦撕裂和皮层静脉进入矢状窦的导血管被撕裂后。脑内血肿多伴随脑挫、裂伤合并发生。因此，常用钻孔
点有：
额极点：眉弓上外侧半，以，便于探查额极部和前颅凹处。
额顶点：冠状缝前后，距矢状线旁2。5—3厘米处，以探查额顶区。
翼点：位置相当于硬脑膜中动脉的主干分支处，也是大脑外侧裂起始部的投影点，以探查颞区和中颅处。
顶结节点：以探查顶区。
枕点：在耳后乳突上方3厘米处，以探查颞后及枕区和横窦部。
后颅凹点：枕外粗隆至乳突连线的中点向下2厘米处，以探查后颅凹处。
适应症
一、在闭合性颅脑伤时，如疑有急性颅内血肿存在，可结合受伤情况、临床症坟定体征以及X线摄片所见，在相应的部位进行钻孔探查，以确定有无血肿或脑夸茬弓聚，并了解其部位和范围。
二，也可用于脑脓肿等的诊断和治疗。
手术步骤
1．用龙胆紫或美蓝溶液画出矢状线、冀点、中央沟和外侧裂投影线。结合具体情况，标出钻孔点和预计瓣状切口线。钻孔往往需在多处和双侧进行，方能发现血肿和确定范围。在钻孔点处切开头皮，钻通颅骨和刮除内板残片后，如为硬脑膜外血肿即可看到血凝块。
2．如硬脑膜下呈蓝色而张力又高时，应在电凝硬脑膜外血管后，“+”字形切开硬脑膜。如有暗红色和血凝块时，即为硬脑膜下血肿。如仅见大量高压的黄色脑脊液涌出，即为硬脑膜下脑脊液积聚，此时可放皮引流智，作低位引流。如发现皮层呈紫红色或有碎化脑组织溢出，即为脑挫、裂伤。
3．如仅见有脑挫、裂伤，但脑组织张力较高时，应疑有脑内血肿存在。电凝皮层血管，准备用脑针作
脑组织内探查。
4．用脑针向脑内探查，一般不超过5厘米深度。感到阻力突然减低，可能已进入血肿，再用2毫升注射器轻轻吸引，见有血凝块和血液，即为脑内血肿。