【原创】鼻出血的规范化治疗的思考

我是非常不愿意填塞治疗，虽然我总是以填塞来解决问题。填塞立竿见影，但是都知道填塞很疼，总是在患者的呻吟声中狠心进行。场面惨不忍睹！哈哈这是这样不煽情！
每次夜班总有一个84岁的老爷子来诊室拜访，每次出血均很严重，而且每次都是宽敞的左侧鼻腔出血，出血部位也较靠前。为什么每次出血后只是填塞，老爷子已经有了心病，说自己会被出血出死的！由于其为前列腺癌，血小板很低，出血是个经常的事，但是在同一部位出血，说明还是有明确出血点，应该至少可以烧灼或腐蚀来尝试彻底的治疗，至少不要让同样的出血部位在出血。但是目前三级医院甚至最好的专科医院的治疗仍然都只是填塞，因为觉得麻烦，也对鼻出血都不在意，少有人真的很在乎这个病！
我本意痛恨填塞，希望每一个出血患者都可以按照课本与文献所说规范治疗。因此也复习了一些文献，介绍一个压迫止血的手法，不严重的出血20分钟后一般可以自止（见附件）。
在附上《新英格兰医学杂志》上大牛的文章-鼻出血
鼻出血的患者 在压迫-缩血管药应用-烧灼-填塞等无效时，反复在出血是强烈建议应用外科或介入干预！

【鼻出血的诊治要点及原则】
【保证呼吸道通畅和有效循环血量】：对于鼻出血患者的评估首先需要做的是确保气道安全通畅和血液循环动力学平稳。尽管鼻出血表现危机，但是多数鼻出血不会危及生命。
【完整的病史】：需要获得完整的病史，鼻出血要注意出血是来源与那一侧、持续的时间和出血的严重程度，需注意任何诱因以及出血的家族史。
【明确出血部位】：查体应该集中在出血点的确定，是在鼻腔的前部还是后部。局部喷洒麻醉剂和缩血管药物，如利多卡因或地卡因（ponticaine）和去氧肾上腺素(phenylephrine)或甲羟甲唑啉联合应用，尽量将出血控制到可以进行接受局部检查的程度。上述药物可以分开使用也可以混合同时使用。也可以局部应用含麻醉剂和缩血管剂的棉片。临床经验显示，这样经常可以减慢出血或者使出血停止，接下来可以轻轻的抽出棉片，使患者比较舒服的接受全面的检查。
【对于鼻腔后部出血的患者】，对于鼻腔后部出血的患者，经腭孔向蝶腭动脉注射缩血管药物具有重要意义。这一操作非常容易，通过上颌第2磨牙内侧刺入腭大孔，针头刺入不宜超过25mm，之后回抽确定针尖没有进入血管。缓慢注射注射含有1:100,000稀释的肾上腺素的1%利多卡因1.5~2.0ml，可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。出血变慢后，可以吸出鼻腔血凝块检查出血点位置。
【严重出血的处理】：对于出血严重的患者，需要进行完整的血细胞计数、血型测试以及配血，做输血准备。多数患者轻到中度的出血不需要输血。一般不需要做凝血实验，但在后期明确诊断，寻早出血的系统性的疾病时可能要求实验室测试。比如患者服用华法林则需要测试来决定是否抗凝水平超过了治疗剂量。患者系统的抗凝治疗可以导致凝血障碍，也需要测试肝肾功能。即便进行了选择性的测试，结果还是有80%的患者是正常的。
【反复出血】：反复出现的单侧鼻出血不能简单的按照常规的思路来处理，学要考虑到肿瘤可能。几乎所有患有良性或者恶性肿瘤鼻-鼻窦肿瘤的患者具有两侧不对称的症状，包括鼻塞、鼻漏、面部疼痛或颅神经病变。颅神经症状可有面部麻木、复视等。反复出现的鼻出血应该行放射学（CT或MRI）检查和鼻内镜检查，排除肿瘤可能。