美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南
发布于 2004-08-02 · 浏览 3627 · IP 河北河北
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译者的话：
美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会10月23日在Circulation杂志2001年104卷17期2118-2150页发表了《美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南：美国心脏病学学院/美国心脏学会行医指南与政策会议工作组（房颤患者控制指南制定委员会）和北美起搏与电生理学会联合报告执行摘要》一文。该文不仅讲述了房颤形成的电生理机制及其相关疾病，而且对各种情况下的房颤防治措施作了全面推荐。本文通过对近年来大型临床试验和医疗实践的总结分析，重点评价了抗心律失常药物、直流电心律转复以及非药物疗法（包括：外科消融迷宫术、导管消融、起搏器植入、房内复律/除颤器）在房颤控制中的作用，并在此基础上提出了房颤控制策略。
中国高血压联盟现已将《ACC/AHA/ESC房颤控制指南》全文译出，准备在高血压联盟网站 http://www.bhli.org.cn 随同英文原文一起分次发布。
在此需要提请大家注意的是，该指南制定源于西方国家临床试验和医疗实践的总结，希望我国医务工作者在借鉴该指南治疗策略的同时，能够积极探索适合我国患者具体情况的治疗方案，而不是照搬本文告中的各项控制措施。
附：《ACC/AHA/ESC房颤控制指南》英文缩略词之中、英文对照
American College of Cardiology（ACC） 美国心脏病学学院
American Heart Association（AHA） 美国心脏学会
Amiodarone 胺碘酮
Bretylium 溴苄乙铵（又称：溴苄铵）
coronary artery disease（CAD） 冠心病
Diltiazem 硫氮卓酮
Disopyramide 双异丙吡胺（又称：丙吡胺，异脉停，诺培心，达舒平）
Dofetilide 多菲菜德
Esmolol 艾司洛尔
European Society of Cardiology（ESC） 欧洲心脏病学学会
Flecainide 哌氟酰胺（又称：氟卡尼）
International Normalized Ratio（INR） 国际正常化比值
Lidocaine 利多卡因
Metoprolol 美托洛尔，美多心安，倍他乐克
Mexiletine 美西律（又称：慢心利）
North American Society of Pacing and Electrophysiology（NASPE） 北美起搏与电生理学会
Procainamide 普鲁卡因胺（又称：普鲁卡因酰胺）
Propafenone 普罗帕酮
propranolol 普萘洛尔（又称：心得安）
Quinidine 奎尼丁
Sotalol 索他洛尔（又称：甲磺胺心定，心得怡）
Verapamil） 维拉帕米（又称：异搏定，异搏停，戊脉安）
美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南：美国心脏病学学院/美国心脏学会行医指南与政策会议工作组（房颤患者控制指南制定委员会）和北美起搏与电生理学会联合报告执行摘要
I. 导言
II. 定义
III. 分类
IV. 流行病学与预后
V. 病理生理机制
VI. 相关疾病、临床表现与生活质量
VII. 临床评价
VIII. 控制
IX. 控制策略提议
I．导言
房颤(AF)是最常见的心律紊乱，其患病率正随着人群年龄的增长而升高。尽管房颤常常与心脏病有关，但也见于许多无明显疾病的患者。血流动力学障碍和血栓栓塞可导致发病、死亡一级医疗费用增加，因而，美国心脏病学学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)、 欧洲心脏病学学会(ESC)联合建立了一个专家委员会，制定该种心律失常控制指南。
委员会由ACC和AHA的8名代表、ESC的4名代表、北美起搏与电生理学会(NASPE)的1名代表以及来自Johns Hopkins大学循证医疗中心·老年房颤保健研究与质量报告管理局的1名代表。ACC、AHA、ESC各自任命了3位专业评论家（共9位），同ACC临床电生理委员会、AHA和ECG心律失常委员会、NASPE以及本次执笔委员会任命的25位评论家一道对此文告进行了校阅。文告的发行得到了ACC、AHA和ESC行政机构的同意以及NASPE的正式认可。工作组每年要对这份指南审查一次，如果没有修改或撤销，该指南将一直用以指导当前临床工作。
本委员会通过PubMed/Medline、EMBASE、Cochrane Library (包括Cochrane系统查阅数据库和Cochrane对照试验登记)和Best Evidence数据库，对1980年至2000年6月的文献进行了全面复习。文献查询仅限于英语语系和人类研究。
II. 定义
A. 房颤
房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。在心电图 (ECG) 上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。如果房室(**)传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应(1)。心室对房颤的反应性取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响(2)。如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常，则RR间期可能比较规则。持续的不规则性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束-支阻滞。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。
B. 相关的心律失常
房颤可能为孤立性，或者合并其它心律失常，通常为房扑或房性快速心律失常。房扑可发生在使用抗心律失常药物防治复发性房颤时，比房颤规整，在心电图上表现为规则的房性活动锯齿波，称为扑动波（f波），尤易见于II、III和aVF导联。房扑未经治疗时，心房频率通常为240(320 bpm，心电图上f波在II、III和aVF导联倒置，在V1导联直立。右房(RA)活动波可能发生翻转，从而导致f波在II、III和aVF导联直立，在V1导联倒置。2:1房室阻滞比较常见，此时心室率为120(160 bpm。房扑可蜕化成房颤，房颤也可引起房扑，因此心电图上有时会出现房扑和房颤交替存在的现象，这都反映了心房活动的改变。
其它房性快速心律失常以及房室折返性快速心律失常和房室结折返性快速心律失常也可触发房颤。在其它房性快速心律失常时，P波易于识别，ECG上表现为1个或多个导联中的P波被等电位线分割。
P波形态有助于确定房性心动过速的起源，单一类型的房性心动过速起源于肺静脉(3)，频率通常高于250 bpm，而且往往蜕化成房颤。心内标测有助于确定不同类型的房性心动过速。
III．分类
房颤的临床表现多种多样，无论有无明显的心脏病或相关症状均可发生，比如有关“孤立性房颤”术语的定义就很多。对于临床上和心电图上没有心肺疾患表现的年轻（年龄小于60岁）患者来说，其血栓栓塞以及死亡方面的预后十分乐观(4)。但是由于年龄的增高以及心脏病变的进展，病人也将随着时间的流逝而不再属于孤立性房颤，同时血栓栓塞和死亡的危险性也会升高。孤立性房颤不同于特发性房颤，后者的发生起源不明，而且与患者的年龄或相关的心血管病理状态无关。习惯上，非瓣膜性房颤仅指在没有风湿性二尖瓣狭窄或未接受心瓣膜修补术的情况下发生的心律紊乱。
本文中建议的分类方案代表了简单、实用的大多数人的意见。临床医生应当能够识别初次察觉的无论是症状性还是自限性的房颤发作，同时要知道本次发作持续时间以及以往尚未察觉的房颤发作可能还有不确定之处(图1)。当患者出现2次或更多次发作时应考虑复发性房颤。复发性房颤一旦终止，则称阵发性房颤；若持续存在，则称持续性房颤，即使药物治疗或心律电转复能够终止发作也仍称为持续性房颤。持续性房颤既可能是首次表现，也可能是阵发性房颤反复发作到极致的结果。持续性房颤中包括长期存在的房颤（例如，超过1年），此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤(图1)。本文前面所定义的概念均是指持续时间超过30秒而且与可逆病因无关的房颤发作。继发于急性心肌梗塞、心脏手术、心肌炎、甲状腺机能亢进或急性肺脏病变等情况的房颤应个别考虑。这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除这种心律失常。
图1. 房颤患者。1，持续时间通常等于或超过7天以上（大多数不少于24小时）的房颤发作；2，通常超过7天；3，心律转复失败或未尝试心律转复；4，可能反复发作的阵发性或持续性房颤。
IV．流行病学与预后
房颤是最常见的具有临床意义的心律失常。在一项系列观察中，房颤占心律紊乱住院病人的34.5%(5)，据推测，约有二百二十万美国人患有阵发性或持续性房颤(6)。
A. 患病率
一般人群房颤的患病率大概为0.4%，并且随年龄增长而增加(7)。儿童期房颤不常见，除非是心脏手术后；60岁以下人群房颤患病率不足1%，但在80岁以上者中可超过6% (8-10) (图 2)；年龄调整的发病率在男性中较高(10,11)，黑人的年龄别房颤发生危险性不到白人的一半(12)。某些系列观察表明，孤立性房颤在全部房颤中的比例低于12%(4,10,13,14)，但另一些研究则发现高于30%(15,16)。房颤患病率随充血性心力衰竭或瓣膜性心脏病的严重程度而增加。
图2. 两项美国流行病学研究的房颤患病率。Framingham指弗明汉心脏研究 (9)；CHS指心血管健康研究(10)。
B. 预后
非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为5%，是非房颤病人发生率的2(7倍(8,9,15,17-19) (图3)，每6例卒中中就有1例来自房颤患者(20)。如果算上短暂性局部脑缺血发作和放射科检查阳性但没有临床表现的卒中病例，那么每年脑缺血同时并发非瓣膜性房颤的发生率将超过7%(21-25)。在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房颤的患者卒中危险性比按年龄匹配的对照者升高17倍(26)，归因危险性比非风湿性房颤患者多5倍(9)。法国ALFA (Etude en Activité Liberale sur le Fibrillation Auriculaire)研究发现，接受全科医疗的房颤患者平均随访8.6个月后的血栓栓塞发生率为2.4% (15)。弗明汉研究中50(59岁患者因房颤所致的卒中每年发生率为1.5%，而80(89岁者则升高到23.5%(9)。房颤患者总死亡率比正常窦性心律者大约增加了一倍，这与基础心脏病的严重程度也有关系(8,11,18) (图3)。
图3. 房颤患者同非房颤患者相比的卒中相对危险性及死亡率。原始资料来自于弗明汉心脏研究(11)、地方性心脏研究（Regional Heart Study）(8)、英国白厅研究（Whitehall study）(8)以及加拿大马尼托巴研究（Manitoba study）(18)。
V．病理生理机制
A. 心房因素
1. 房颤患者的心房病理学
持续性房颤患者的心房组织除基础性心脏病引起的病变外，还有其它结构异常(27)。正常组织与病变心房纤维交叉并存形成了斑杂的纤维化改变，这或许就是心房不应期长短不一的原因(28,29)。纤维化或脂肪浸润还会影响窦房结，而且可能是对不易察觉的炎症过程或退行性变的反应。炎症在房颤发病中的作用还未完全阐明，但据报道66%的孤立性房颤患者活检标本中总是存在心肌炎组织学改变(29)。心房肌层的浸润可见于淀粉样变性、结节病以及血色素沉着症。心房纤维肥大是主要的组织学特征，有时甚至是唯一的改变(28)。房颤患者心脏超声检查表现为渐进性心房扩大(30)，而且如同肥大一样，这既可能是持续性房颤的原因，也可能是持续性房颤的结果。
2. 房颤的机制
从理论上讲，房颤的产生机制涉及两个主要过程：1个或多个快速去极化灶的自律性增高以及存在1个或多个折返回路(31,32)。位于1支或多支肺静脉内的快速放电心房灶能够触发易感病人发生房颤(3,33)，放电灶也可位于右房内，而上腔静脉或冠脉窦内则比较少见(3,33,34)。 病灶起源对阵发性房颤来说似乎比对持续性房颤更重要。消融病灶能够治愈房颤(3)。
折返性房颤的多重微波学说（multiple-wavelet hypothesis）机制是由Moe及其同事提出来的(31,35)，他们认为波阵面在心房内传布的过程中分裂成几部分，从而各自产生具有自我复制能力的“子波”。任一时刻出现的微波的数量取决于心房不同部分的不应期、质量以及传导速度。
尽管传统上认为房颤时引起心房不规则电活动的触发方式是紊乱的或随机的，但最近有证据表明房颤在空间上来说还是规整的。通过对Wolff-Parkinson-White (WPW)综合征手术患者进行标测研究，人们发现了诱发性房颤的3种类型(36)。 I型房颤包含向右房传布的单个波阵面；II型房颤包含1个或2个波阵面；III型房颤的特征是含有向不同方向传布的多重激活微波。最后一点，更好地了解电生理机制将有助于制定更有效的防治措施(37)。
B. 房室传导
1. 一般方面
房室结通常是房颤时的传导限制因素，它位于Koch三角的前部(38)，被移行细胞所包绕。房室结似乎有2种不同的心房传入途径，后部经界嵴传入，前端经房间隔传入。对兔房室结标本的研究显示，房颤时经房室结扩布到His束的冲动，部分取决于传入房室结的前、后房间隔活动的相对时程(39)。影响房室结传导的其它因素还有房室结本身的传导及其不应期，隐匿性传导和自主神经张力。
2. WPW综合征时的房室传导
附加旁路是心房与心室之间能够快速传导的肌肉连接。房颤时附加旁路传导可引起频率极快的致命性心室反应(2,40)。
诸如地高辛、钙拮抗剂以及(-阻滞剂之类的药物，通常可以减慢房颤时的房室结传导，但不能阻断附加旁路的传导，甚至会促进其传导，从而引起低血压或心脏骤停(41)。对于因附加旁路传导所致的血流动力学不稳定而且伴有快速心室反应的房颤患者，应立即实施心律电转复。对于没有血流动力学不稳定或已存在心室反应的患者，应静脉使用普鲁卡因酰胺或ibutilide，以施行药物心律转复或阻断附加旁路的传导。
C. 房颤的心肌组织和血流动力学结局
房颤时有3种因素影响血流动力学功能：房颤同步机械活动丧失，心室反应不规则，以及心率过快。心房收缩功能丧失后，心输出量明显下降，这尤其易发生在舒张期心室充盈障碍、高血压、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病（HCM）或限制性心肌病的患者。房颤时RR间期不整也会导致血流动力学紊乱，持续的快速心房率会对心房的机械活动带来不利影响（心动过速所致的房性心肌病）(2,42)。心房组织的这些改变可能是房颤患者心律转复后窦性节律得以恢复而心房收缩力迟迟不能恢复的原因。
房颤时心室率持续性加快（某项研究中为130 bpm或更快）(43)将会导致扩张性室性心肌病(2,43-46)。识别心动过速引起的心肌病十分关键，因为控制心室率能够部分甚至完全逆转心肌病变过程。实际上，心力衰竭可能是房颤最早的临床表现。人们提出了许多假说来解释心动过速引起的心肌病，其中包括心肌能量损耗、心肌缺血、钙调节异常以及心肌重构，但是这种疾病的真正机制仍未明了(47)。
D. 血栓栓塞
尽管房颤时出现的缺血性卒中和体循环动脉阻塞一般是因来自左房（LA）的栓塞所致，但血栓栓塞的发生机制却十分复杂(48)。25%的房颤相关性卒中是由自身本已存在的脑血管病、其它心源性栓塞或近端主动脉粥样硬化所引起(49,50)；大约有一半的老年房颤患者长期患有高血压（脑血管病的一种主要危险因子）(19)，而且12%的病例存在颈动脉狭窄。颈动脉粥样硬化在脑卒中并发房颤患者中的现患率并不高于无房颤患者，然而这或许是一个相对较小的危险因素(51)。
1. 血栓形成的病理生理学
与房颤有关的血栓大多起源于左心耳（LAA），这在心前区（经胸）心脏超声上不易检测到(52)，而经食道心脏超声却是一种评价左心耳功能 (53)和检测血栓物质的敏感、特异的方法。由于房颤时心房丧失了节律性机械收缩，因而左心耳血流速度减慢(54,55)。已知左房/左心耳血流减慢与自发性回声（spontaneous echo contrast）、血栓形成以及栓塞事件有关(56-62)。房扑患者左心耳血流速度低于正常窦性心律者，但高于房颤患者。不过，人们还不清楚这是否就是左心耳血栓现患率较低、房扑患者血栓栓塞发生率较少的原因。
房颤患者自发性回声的独立预报因子包括左房大小、左心耳血流速度(56,63)、左室（LV）功能障碍、纤维蛋白原水平(62)、红细胞压积(61,62)以及主动脉粥样硬化(61,62,64,65)。这种现象可能是局部凝血疾病的超声心动图表现；如果对比度较高，则有助于明确房颤患者是否具有血栓栓塞高危险性(64)，但是除了临床评价外，目前还未确立该指标在血栓栓塞前瞻性危险分层中的应用。尽管常规治疗依据的假设是血栓形成需要房颤持续大约48小时，但经食道超声心动图（TEE）能够在更短的时间内检出血栓(66,67)。
一般观点认为，体循环抗凝治疗4周可使心内膜血栓发生粘附，左心耳血栓机化，但TEE研究却证实大多数患者血栓消失(68)。其它类似观察表明左房/左心耳功能障碍对房颤心律转复的影响是短暂的，这都为心律转复成功前后几周内的抗凝治疗提供了理论依据。
2. 临床意义
由于房颤患者发生血栓栓塞的病理生理学并不明了，因此房颤患者中缺血性卒中与其危险因素联系的机制仍未完全确定。高血压与房颤所致的卒中之间关系比较密切，可能主要与起源于左心耳的栓塞有关(49)，不过高血压也会增加房颤患者非心源性栓塞性卒中的危险性(49,69)。房颤患者血压升高与左心耳血流速度减缓以及自发性回声有关，后两者易使此类患者发生血栓形成(63,64,70)。心室舒张功能障碍可能是高血压影响左房动力学的原因(71,72)。年龄增长对房颤患者卒中危险性升高的影响是多方面的。房颤患者左房扩大、左心耳血流速度减慢以及自发性回声均与年龄增长有关，这些因素都会引起左房血栓形成(30,63,64)。此外，年龄也是动脉硬化（包括复合性主动脉弓癍块）的的危险因素，而且与卒中的相关性不依赖于房颤的影响(65)。没有接受抗血栓治疗的房颤患者左室收缩功能障碍时容易发生缺血性卒中(73-76)。
VI．相关疾病、临床表现与生活质量
A. 房颤的相关病因
1. 房颤的急性原因
房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括饮酒、外科手术、电击、心肌炎、肺栓塞、其它肺脏病以及甲状腺机能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗塞和心胸外科手术后较常见的早期并发症。
2. 不伴有相关心血管疾病的房颤
年轻患者中，大约30%(45%的阵发性房颤和20%(25%的持续性房颤属于孤立性房颤(13,15,16)。
3. 伴有相关心血管病的房颤
与房颤有关的心血管病包括瓣膜性心脏病（大多为二尖瓣性）、冠心病（CAD）以及高血压，尤其是存在左室肥厚（LVH）时。
4. 神经性房颤
自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感病人发生房颤。许多患者房颤发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。Coumel (77)描述了一组病人，并将其分为迷走型房颤和交感型房颤。纯粹迷走型房颤或交感型房颤患者比较少见，但是如果患者有某型房颤发作史以及相关特征性症状之一，那么临床医师选用相应药物才能更有效地防止反复发作。
B. 临床表现
房颤可能伴有症状，也可能无症状，即使对于同一病人亦如此。患者的症状表现随他们的心室率、基础功能状态、房颤持续时间以及感知程度不同而各异。首次心律不整可发生在出现栓塞并发症或心衰恶化时。大多数房颤患者会有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或者头昏目眩的症状，利纳素释放还会引起多尿。房颤可以引起快速心律失常性心肌病，尤其易发生在尚未察觉心律紊乱的患者。昏厥并不常见，但却是一种严重的并发症，通常说明患者存在窦房结功能障碍、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、脑血管病或者存在房室附加传导旁路。
C. 生活质量
尽管卒中是大多数房颤患者致残的原因，但是心律紊乱本身也会降低生活质量。房颤卒中预防（SPAF）队列研究发现，纽约心脏协会心衰功能分级对于房颤患者来说不是生活质量评价的一个敏感指标(78)。另一项研究(79)表明，69位阵发性房颤患者中有47人（68%）认为心律失常干扰了他们的生活，这种感觉与症状发作频率或持续时间均无关。目前仍在进行的AFFIRM（心律控制的房颤随访调查）试验对维持窦性心律与控制心率进行了比较，并且涉及了生活质量的许多方面；而规模较小的PIAF （房颤药物干预）研究(80)也做了类似工作。同内科治疗相比，在所选的病人中进**室结射频导管消融治疗和安装起搏器更能提高生活质量分数(81-86)。
长期抗凝治疗是影响房颤患者生活质量的另一重要因素，该疗法需多次验血，而且存在多种药物相互作用。决策分析发现，97位患者中只有61%愿意接受抗凝治疗(87)，比指南中推荐治疗的适用对象还要少一些。
VII．临床评价
A. 房颤患者的基本检查项目
1. 临床病史与体检
对可疑或已确诊房颤患者的初次评价包括：明确房颤类型是阵发性还是持续性，确定房颤病因以及相关的心脏因素和心外因素（表1）。详细询问病史将有助于制订一份设计合理、针对性强的诊断检查方案，从而为有效治疗提供指导(2)。通常一次门诊就可对房颤患者进行诊断检查和治疗。如果没有心律记录档案，可能会延误诊治，因此需另外监测心律。
表1. 房颤患者的基本临床检查与附加检查项目
基本检查
1. 病史与体检，以明确是否存在以下情况：
·与房颤有关的症状及其性质
·房颤的临床类型（初次发作、阵发性、持续性，或慢性）
·房颤首次症状出现时间或房颤发现日期
·房颤发作的频率、持续时间、加重因素，以及终止方法
·对所有已用药物的反应
·存在任何心脏病或其它可逆性状况（如：甲状腺机能亢进或饮酒）
2. 心电图检查，以明确是否存在以下情况：
·心律（证实房颤）
·左室肥厚
·P波间期与形态，或者纤颤波
·预激
·束支阻滞
·是否发生过心肌梗塞
·其它房性心律失常
· 测量和随访使用抗心律失常药物时的RR、QRS和QT间期
3. 胸部X线片，以明确是否存在以下情况：
· 肺组织（如果临床检查提示异常）
· 肺血管床，（如果临床检查提示异常）
4. 心脏超声，以明确是否存在以下情况：
· 瓣膜性心脏病
·左房和右房大小
· 左室大小与功能
· 右室压力峰值（肺动脉高压）
·左室肥厚
·左房血栓（敏感性低）
·心包疾病
5. 甲状腺功能的血液检查
·初次房颤发作，心室率不易控制，或心律转复后房颤再次发作
其它检查
· 可能需要进行一项或多项检查
1. 运动试验
· 如果心率控制有问题（持续性房颤）
· 为了再现运动诱发的房颤
· 为了在患者接受IC类抗心律失常药物治疗前排除心肌缺血
2. Holter监测或病情记录
·心律失常类型的诊断是否有问题
·作为评价心率控制的方法
3. 经食道心脏超声
·为了确定左房血栓（位于左心耳）
· 为了指导心律转复
4. 电生理检查
·为了阐明宽QRS波群快速心律失常的发生机制
· 为了证实已存在的心律失常，如：房扑或阵发性室上性心律失常
· 寻找治疗性消融位点或房室传导阻断/改造位点
AF：房颤； LV：左心室； MI：心肌梗塞； RV：右心室； LA：左心房； **：房室。 IC类药物是指根据Vaughan Williams分类的抗心律失常药物（见表2）。
表2. 抗心律失常药物作用的Vaughan Williams分类
IA类
双异丙吡胺（又称：丙吡胺，异脉停，诺培心，达舒平）（Disopyramide）
普鲁卡因胺（又称：普鲁卡因酰胺）（Procainamide）
奎尼丁（Quinidine）
IB类
利多卡因（Lidocaine）
美西律（又称：慢心利）（Mexiletine）
IC类
哌氟酰胺（又称：氟卡尼）（Flecainide）
Moricizine
普罗帕酮（Propafenone）
II类
β-阻滞剂 [如：普萘洛尔（又称：心得安）（propranolol）]
III类
胺碘酮（Amiodarone）
溴苄乙铵（又称：溴苄铵）（Bretylium）
多菲莱德（Dofetilide）
Ibutilide
索他洛尔（又称：甲磺胺心定，心得怡）（Sotalol）
IV类
钙通道拮抗剂 [如：维拉帕米（又称：异搏定，异搏停，戊脉安）（Verapamil），硫氮卓酮（又称：地尔硫卓）（Diltiazem）]
经Vaughn Williams EM同意进行了修改。 A classification of antiarrhythmic action as reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984;24:129-47, (c) 1984 by Sage Publications Inc. (95) to include compounds introduced after publication of the original classification.
体检时如果出现脉率不齐、颈静脉搏动不整以及第一心音响度改变，则提示存在房颤，而且临床医师藉此还可发现有关的瓣膜性心脏病、心肌病或心力衰竭。房扑患者除了心律比较规整以及有时可见颈静脉快速搏动外，其它体检结果同房颤相似。
2. 辅助检查
诊断房颤必须要有至少一个导联的心律失常发作心电图记录，急诊室记录、Holter监测或者电话、遥感勘测记录也可提供诊断依据。便携式心电图记录仪有助于确诊阵发性房颤，而且能够提供心律失常的永久性心电图记录。如果房颤发作比较频繁，可使用24小时Holter监测仪；如果发作不频繁，单次事件记录仪可能更有用一些，它可以将心律失常发作时的患者心电图传输到一种记录装置内。
B. 特殊房颤患者的其它辅助检查
其它辅助检查包括Holter监测和运动试验、经食道心脏超声和/或电生理检查。详情请参阅表1 。
VIII．控制
与房颤控制有关的主要问题是心律失常本身和预防血栓栓塞。对于持续性房颤患者，主要有两种控制心律失常的方法：一是恢复并保持窦性节律；二是容许房颤继续存在，但要控制心室率。
A. 心律控制与心率控制
恢复并保持房颤患者窦性节律有助于缓解症状、预防栓塞以及避免发生心肌病。
B. 心律转复
1. 房颤心律转复的基础
心律转复通常是为了使持续性房颤患者恢复窦性节律，然而如果心律失常是急性心衰、低血压或冠心病患者心绞痛恶化的主要原因，应立即实施心律转复。但是如果预先没有采取预防性抗凝治疗，心律转复就有招致血栓栓塞的危险，而且这种危险性对于持续时间超过48小时的房颤患者来说似乎更大一些。
2. 心律转复的方法
药物或电击都可实现心律转复。在电击还未成为标准治疗前一般采用药物进行心律转复。尽管药物转复存在着某些不利方面，包括药物引起的尖端扭转型室速或其它严重心律失常，但是新药开发促进了药物心律转复的普及。但是药物转复仍然不如电转复有效，不过后者实施时要使患者意识处于镇静或麻醉状态，而前者则否。
无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。
C. 药物心律转复
在房颤发作的头7天内进行药物转复似乎非常有效(88-91)。这些患者大多属于阵发性房颤、首次记录的房颤发作或者治疗时尚不知道房颤类型（参见第III部分，分类）的病人。近期房颤发作的患者中有一大部分会在24(48小时内自动恢复正常心律(92-94)，房颤持续时间超过7天则不易出现这种情况。
不同药物转复房颤和房扑的相对疗效不一样，不过许多房颤药物治疗研究还是纳入了房扑患者。给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗效。人们对抗心律失常药物Vaughan Williams分类进行了修改，包括进了一些近期开发的药物(Table 2)，并且依据此分类制订了用药参考方案(95)。表10-12列出了推荐治疗概要（参见IX-B部分，房颤药物转复和电转复推荐方案，表10-12）。尽管此处列出的抗心律失常药物都已获得法规部门的批准，但是它们对于房颤的治疗应用并未在每个国家中都得到了认可或同意。本文给出的治疗建议并不一定与政府法规和药物说明的要求完全一致。
表10. 7天及7天以内房颤药物转复治疗建议**
药物* 给药途径 药物类型 证据水平 参考文献
已证实有效的药物
多菲莱德（Dofetilide） 口服 I A 133, 225-229
哌氟酰胺（Flecainide） 口服或静脉给药 I A 88-90, 92, 230-235
Ibutilide 静脉给药 I A 236-241
普罗帕酮（Propafenone） 口服或静脉给药 I A 90, 93, 94, 230, 233, 235, 242-252
胺碘酮（Amiodarone） 口服或静脉给药 IIa A 92, 96, 124, 234, 251, 253-260
奎尼丁（Quinidine） 口服 IIb B 88, 90, 91, 93, 242, 256, 257, 261, 262
疗效较差或未完全了解的药物
普鲁卡因胺（Procainamide） 静脉给药 IIb C 237, 238, 263
地高辛（Digoxin） 口服或静脉给药 III A 93, 233, 244, 259, 264-267
索他洛尔(Sotalol ) 口服或静脉给药 III A 239, 261, 262, 266, 268
*使用建议和证据水平内的每一类药物名称都是按照字母顺序排列的。
**这些研究中的用药剂量可能与生产厂商推荐的不一样。
表11. 持续时间超过7天的房颤药物转复治疗建议**
药物* 给药途径 药物类型 证据水平 参考文献
已证实有效的药物
多菲莱德（Dofetilide） 口服 I A 133, 225-229
胺碘酮（Amiodarone） 口服或静脉给药 IIa A 92, 96, 124, 234, 251, 253-260
Ibutilide 静脉给药 IIa A 236-241
哌氟酰胺（Flecainide） 口服 IIb B 88-90, 92, 230-235
普罗帕酮（Propafenone） 口服或静脉给药 IIb B 90, 93, 94, 230, 233, 235, 242-252
奎尼丁（Quinidine） 口服 IIb B 88, 90, 91, 93, 242, 256, 257, 261, 262
疗效较差或未完全了解的药物
普鲁卡因胺（Procainamide） 静脉给药 IIb C 237, 238, 263
索他洛尔(Sotalol ) 口服或静脉给药 III A 239, 261, 262, 266, 268
地高辛（Digoxin） 口服或静脉给药 III C 93, 233, 244, 259, 264-267
*使用建议和证据水平内的每一类药物名称都是按照字母顺序排列的。
**这些研究中的用药剂量可能与表3或生产厂商推荐的不一样。
表12.已证实有效的房颤心律转复药物推荐用药方法
药物* 给药途径 用药方法** 潜在的副作用 参考文献
胺碘酮（Amiodarone） 口服 住院病人：每日1.2-1.8 g，分次服用，直至总量10 g，然后每天200-400 mg维持，或30 mg/kg一次服药。 低血压、心动过缓、QT延长、尖端扭转型室速（少见）、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药时) 92, 96, 124, 234, 251, 253-260
门诊病人：每天600-800 mg，分次服用，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。
静脉给药/口服 5-7 mg/kg，持续30-60分钟，然后每日1.2-1.8 g持续静脉用药；或者分次口服，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。
多菲莱德（Dofetilide） 口服 肌酐清除率（mL/min）； 用药剂量（mg，每日两次） QT延长、尖端扭转型室速，需依照肾功能、体格大小以及年龄调整用量 133, 225-229
高于60； 500
40-60； 250
20-40； 125
低于20时禁用
哌氟酰胺（Flecainide） 口服 200-300 mg 低血压、快速传导性房扑 88-90, 92, 230-235
静脉给药 1.5-3.0 mg/kg，持续10-20分钟
Ibutilide 静脉给药 1 mg，持续时间10分钟以上，必要时再给1 mg QT延长、尖端扭转型室速 236-241
普罗帕酮（Propafenone） 口服 450-600 mg 低血压、快速传导性房扑 90, 93, 94, 230, 233, 235, 242-252
静脉给药 1.5-2.0 mg/kg，持续10-20分钟
奎尼丁（Quinidine） 口服 0.75-1.5 g，6-12小时内分次服用，通常与减慢心率的药物合用 QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道不适、低血压 88, 90, 91, 93, 242, 256, 257, 261, 262
GI：胃肠道的； IV：静脉给药； BID：一日两次
*药物名称按字母顺序排列
**表中的药物使用方法可能与生产厂商推荐的不一样。
就缺血性心脏病或左室功能障碍患者来说，目前尚无充分资料能够对一种用药方案是否优于另一种提供特别建议，而且这些患者应慎用或不用此类药物。
奎尼丁用于房颤心律转复仍有争议，比较安全的方法是使用表中列出的替代药物。奎尼丁应慎用。
与药物转复有关的一个常见问题是抗心律失常药物应当在住院期间还是门诊就医时开始使用，主要的担心是某些药物可能导致严重不良反应，包括尖端扭转型室速。除了小剂量口服胺碘酮以外(96)，实际上所有的药物心律转复研究都是限于住院病人。
D. 心律电转复
直流电心律转复是将电击与心脏自身电活性同步化，以保证电刺激不出现在心电活动周期的易感期(97)。
房颤心律转复成功与否依赖于基础心脏病和施加在心肌上的电流强度，而电流强度又取决于除颤器的电压、输出波形、电击板的大小与位置以及患者的胸壁阻抗。
在一项由301位患者参加的择期体外心律转复随机对照研究中，电击板分别采用前-侧位（心室尖与右锁骨下）或前-后位（胸骨与左肩胛）(98)，电能要求较低，前-后位总成功率（87%）高于前-侧位（76%）。
心律转复时，患者需要禁食并处于良好的麻醉状态。通常选用短效的麻醉药物，因为心律转复患者适于日间护理，并且转复后应很快恢复意识(99)。
电击起始能量100 J往往太低，房颤心律电转复推荐使用200 J或者更高。双向波形电流发生器似乎比单向波形更易实现心律转复。100位患者心律转复3天后的初次成功率为86%(100)，当使用奎尼丁或双异丙吡胺时，再次电转复的成功率提高到了94%；1年后约有23%的患者仍然维持窦性节律，2年后为16%。房颤复发病人使用抗心律失常药物时进行电转复，1、2年内窦性节律恢复率分别为40%和33%。对于再次复发的患者，第3次心律转复时1年内窦性节律恢复率为54%，2年内为41%。因此，直流电复律可以使相当多的病人恢复窦性节律，但是如果不同时给予抗心律失常药物，其复发率也很高。
如果能够采取适当预防措施，通过植入式起搏器和除颤器进行心律转复是很安全的，转复前后应对仪器进行检查，以保证其工作正常。体外心律转复使用的电击板应放在离转复设备尽量远的地方，除颤时最好取前后位。
心律电转复的危险主要是栓塞和心律失常。据报道，电转复前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%(7%(101,102)。各种短暂性心律失常都可能出现，尤其是室性早搏和室上性早搏、心动过缓和短时窦性停搏(103)。低血钾或洋地黄中毒能够促进室性心动过速和室颤的发生(104,105)。在没有服用减慢房室结传导药物的情况下，房颤时出现较慢的心室反应提示心脏传导功能障碍。房颤转复前应当对患者进行这些方面的评价，以避免症状性心动过缓(106)。心律转复后，心电图上可能会出现一过性ST段抬高(107-108)，而且即使没有明显的心肌损伤，血中肌酸激酶-MB也会升高。
为防止房颤早期复发，对于每个病人应考虑个体化用药。如有复发（尤其是早期复发），则建议采用抗心律失常药物治疗，并且实施第二次除颤，不过施行进一步心律转复的作用有限。对于症状频发的患者，少次重复性心律转复还是一个可以接受的方法。
E. 窦性节律的维持
1. 药物治疗防止房颤复发
阵发性房颤（发作自发性终止）和持续性房颤（有必要采取电转复或药物转复以恢复窦性节律）的患者存在维持窦性心律的问题。不论是阵发性还是持续性，房颤都是一种慢性疾病，而且在某个时点大多数病人都会复发(图4) (109,110)，因而通常需要抗心律失常药物预防复发。窦性心律维持治疗的目标是消除症状，有时还要防止因房颤所致的快速心律失常性心肌病的发生。目前尚不知道维持窦性节律能否防止血栓栓塞、心力衰竭或死亡(80,111)。
图4. 持续性房颤患者心律电转复后不再发生心律失常时的生存率。 下面的曲线表示没有给予任何预防性药物治疗时单次心律电转复的结局。上面的曲线表示预防性使用抗心律失常药物时进行多次电转复的结局。 ECV：心律电转复；SR：窦性节律。经van Gelder等人同意后转载，Arch Intern Med 1996;156:2585-92, (c) 1996, American Medical Association (110). 房颤复发并不等于治疗失败。在几个研究(112,113)中，对于复发性房颤患者通常要继续给予药物治疗。有时候，心律失常减少可能是部分成功；然而对于其他患者来说，房颤复发似乎不可忍受；不过，大多数患者最后还是房颤复发。阵发性房颤频繁性复发（每月发作1次以上）的危险因素包括：女性和基础性心脏病(114)。没有接受预防性药物治疗的持续性房颤患者，单次心律电转复后4年不再发生心律失常时的生存率不足10%(110)，在此期间房颤复发的危险因素是：高血压、年龄超过55岁以及房颤持续时间大于3个月。连续性除颤和预防性药物治疗只能使30%左右的患者免于房颤复发(110)，此时复发的危险因素为：年龄超过70岁、房颤持续时间大于3个月以及心力衰竭(110)。
2. 抗心律失常药物治疗的一般方法
使用任何抗心律失常药物前，应检查患者有无可治疗性心血管病和房颤的非心血管病促发因素。首次发现的房颤发作很少需要预防性药物治疗，不常发生的房颤或可以忍受的阵发性房颤也可以免于预防性治疗。同样，如果房颤复发不很频繁而且可以忍受的话，已经接受治疗的患者不必改变抗心律失常用药。(阻滞剂对于仅在运动时发生房颤的患者可能比较有效，但是很少有人每次房颤发作都有某个特定诱发因素，而且大多数患者如果没有接受抗心律失常药物治疗也不能维持窦性节律。
对于孤立性房颤患者，可先试用(阻滞剂，不过氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔特别有效，胺碘酮和多菲莱德可用作替代治疗。如果胺碘酮有效而且没有禁忌征，一般不支持使用双异丙吡胺。双异丙吡胺效力持久，而且具有抗胆碱能活性，因而对于迷走神经诱发的房颤患者具有相当大的吸引力。迷走神经介导的房颤不宜使用胺碘酮，因为该药具有（弱）(阻断活性，可能会加重这种类型的阵发性房颤。对于肾上腺素能介导的房颤患者，(阻滞剂为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。对于肾上腺素能介导的孤立性房颤，不应首选胺碘酮，因为此药具有潜在毒性(参见图11，IX部分)。总之，单一药物治疗失败时，可尝试联合使用抗心律失常药，合用药物包括(阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮，外加一种IC类药物。
图11.阵发性房颤或持续性房颤复发患者服用的具有维持窦性节律作用的抗心律失常药。药物名称按字母顺序而非使用建议顺序排列。* 对肾上腺素能房颤来说，起始用药应选择(阻滞剂或索他洛尔。 如果药物治疗失败，可考虑非药物治疗。HF：心力衰竭；CAD：冠心病；LVH：左室肥厚。 如果患者发生冠心病（CAD）或房颤，或者开始接受其它可能具有致心律失常作用的药物，那么起初使用的安全性好的药物也会变得具有致心律失常性。因此，当这些患者出现昏厥、心绞痛或者呼吸困难等症状时应当引起警觉，而且应被告知那些能够延长QT间期的非强心类药物的使用方法。网站 http://www.torsades.org 是一个比较有用的信息渠道。 对抗心律失常药物治疗进行监测应视使用的药物和患者的状况而定。有关药物诱发的QRS或QT间期延长上限的前瞻性试验资料并不可靠，以下建议是本次执笔委员会的一致意见。对于IC类药物来说， QRS宽度不应超过治疗前的150%，运动试验有助于检测仅在心率加快时出现的QRS增宽（使用-依赖性传导减慢）。对于IA或III类药物来说，除胺碘酮外，窦性节律时校正的QT间期应在520 ms以下。随访过程中应定期监测血浆钾、镁水平以及肾功能，因为肾功能不全会引起药物蓄积，容易发生心律失常。对单个病人来说，可进行一系列非侵袭性检查，以重新评价左室功能，尤其是房颤治疗过程中出现心力衰竭时。
3. 维持窦性节律的药物
目前文献上发表了14个有关阵发性房颤患者药物预防对照试验和22个有关持续性房颤患者窦性节律维持药物预防试验，但是资料还不够多，不能根据药物或病因进行亚组分类。维持窦性节律的药物及其使用方法如表3所示。
表3. 房颤患者窦性节律维持药物的常规剂量**
药物* 每日用量 可能存在的不良反应
胺碘酮（Amiodarone） 100-400 mg 光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠道不适、心动过缓、尖端扭转型室速（罕见）、肝毒性、甲状腺功能障碍
双异丙吡胺（Disopyramide） 400-750 mg 尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干
多菲莱德（Dofetilide） 500-1000 mcg 尖端扭转型室速
氟卡尼（Flecainide） 200-300 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）
普鲁卡因胺（Procainamide） 1000-4000 mg 尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状
普罗帕酮（Propafenone） 450-900 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）
奎尼丁（Quinidine） 600-1500 mg 尖端扭转型室速、胃肠道不适、房室结传导加快
索他洛尔（Sotalol） 240-320 mg 尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺病或支气管痉挛性肺病加重
GI：胃肠道；**：房室的；HF：心力衰竭
* 药物名称按字母顺序排列。
** 此处给出的药物及其剂量是本委员会根据发表的研究结果的一致意见。
负荷剂量通常为600 mg/d，使用1个月；或者1000 mg/d，使用1周。
需根据肾功能和住院初期QT间期反应性调整剂量。
4. 房颤患者抗心律失常药物的院外使用
对于阵发性房颤患者和持续性房颤患者来说，抗心律失常药物院外起始使用或间断性服用的建议并不一样。阵发性房颤患者的治疗目标是终止发作、预防复发，或者两者兼而有之；而持续性房颤患者院外用药的目标是心律转复，从而避免电复律，或者提高电复律的成功率，预防早期复发。
目前关于院外病人抗心律药物治疗的前瞻性资料很少。对于心室功能和基线QT间期正常(41,115)而没有明显心动过缓的患者来说，药物引起的心律失常比较罕见(表4)，只要窦房结和房室结功能没有异常，就可在院外使用普罗帕酮或氟卡尼。心脏结构正常时，特发性室颤所致的猝死可见于Brugada综合征患者，该综合征是一种遗传性心脏病，表现为心电图右胸导联ST段抬高，并且往往伴有右束支阻滞。I型抗心律失常药物可掩盖此病(116,117)，使用此类药物前应先给予(阻滞剂或钙拮抗剂，以防止房扑发生时出现快速房室传导或1：1房室传导(118-122)。由于窦房结或房室结功能障碍时，氟卡尼或普罗帕酮治疗阵发性房颤会引起心动过缓，因此患者应在医院内进行初次治疗，然后再自行使用门诊便携式药盒转复复发性房颤。症状性病窦综合征、房室传导障碍或束支阻滞的患者应避免院外停药。
表4. 根据Vaughan Williams分类，各种房颤或房扑治疗药物所致的心律失常类型
A. 药物引起的室性心律失常
·尖端扭转型室速（VW IA类和III类药物）
·持续性单形性室性心动过速（通常为VW IC类药物）
·持续性多形性室性心动过速/QT间期不长的室颤（VW IA类、IC类和III类药物）
B. 药物引起的房性心律失常
·刺激复发（可能是VW IA类、IC类和III类药物）
·房颤转变为房扑（通常为VW IC类药物）
·除颤阈值增加（VW IC类药物）
C. 传导或冲动形成异常
·房颤时心室率加快（VW IA类和IC类药物）
·促进旁路传导（地高辛，静脉用维拉帕米或硫氮卓酮）
·窦房结功能障碍和房室传导阻滞（几乎见于所有的抗心律失常药物）
VW：Vaughan Williams抗心律失常药物分类(95)；VF：室颤；AF：房颤。
只要基线时未校正的QT间期小于450 ms，血清电解质正常，并且不存在III类药物相关性心律失常危险因素，有轻微心脏病或没有心脏病的门诊病人可以使用索他洛尔。窦性节律患者使用索他洛尔的安全性最高。一般来讲，胺碘酮用于门诊病人比较安全，即使是持续性房颤患者亦如此(123)，但需要早期恢复窦性节律时，例如房颤患者，给予负荷量住院治疗可能更好一些。某些负荷量给药方案中的药物用量为600 mg/d，连用4周(123)，或者(1 g/d，连用1周(124)，继之小剂量维持治疗。院外起始治疗时一般不用奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺，不过没有心脏病的QT间期正常者可以使用双异丙吡胺。目前一般不允许将多菲莱德用于院外起始治疗。
房颤患者开始抗心律失常药物治疗时可通过电话或其它心电图方法监测传导障碍，尤其应当测量PR间期（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮）、QRS间期（氟卡尼和普罗帕酮）以及QT间期（索他洛尔、胺碘酮和双异丙吡胺）。一般来讲，抗心律失常药物应当从相对低剂量开始使用，然后根据需要逐渐加量，每次改变剂量时都应重作一份心电图。使用胺碘酮时，其它控制心率的药物应每6周减量一次，如果心率过慢则应停药；另外，还需密切监测同时使用的其它药物，而且病人与医生都要警惕药物之间不利的相互作用。
5. 心律转复后房颤复发：提示药物治疗
尽管人们已知大多数房颤复发都出现在心律电转复的头一个月，最近心脏内转复研究(125)和转复后研究(126)发现了房颤复发的几种方式(图5)。某些病例，直流电对抗电震（direct-current countershock）完全失败后引起单个孤立的窦性心搏或异位房性心搏，抬高了心房除颤阈值；另外一些病例，窦性心律后1~2分钟再次出现房颤(127,128)，有时候是在除颤后1天~2周甚至更长时间后复发。心律电转复患者中大约有25%除颤完全失败、房颤立即复发；2周内大约有一半患者亚急性复发(127)。
图5. 心律转复失败图示。图中显示了持续性房颤电转复后的3种复发类型。不同药物对于电击转复的促进作用和对于复发的预防作用也不一样。ECV：体外心律转复；IRAF：心律转复后首次房颤复发。本图经Van Gelder等人(129)同意后作了修改。
现有资料表明电转复前开始药物治疗（表5）能够提高转复成功率，防止早期复发。因此似乎心律转复时就应测定治疗药物的血浆浓度，并要持续几周，以提高成功机会。窦性心律恢复后，对于服用延长QT间期药物的患者应在院内观察24~48小时，以评价心率减慢作用，出现尖端扭转型室速时要采取及时治疗。药物可在院外或于心律电转复前在院内服用。预先服药的危险性有：使用氟卡尼治疗时除颤阈值可能反而增高(130)，未使用房室结阻断剂的情况下口服IA或IC类药物会出现室率加快(118-122,131)，室性心律失常（表4）。
表5.持续性房颤患者心律转复前的药物治疗：药物对经胸直流电转复急性和亚急性结果的影响
通过直流电击和预防即刻房颤复发，以提高转复效果 抑制亚急性复发性房颤与维持治疗药物类别 推荐药物类别 证据水平
有效 胺碘酮 所有推荐的I类药物（ibutilide除外）加β-受体阻断剂 I B
氟卡尼
Ibutilide
普罗帕酮
普罗帕酮+维拉帕米
奎尼丁
索他洛尔
不确定/未知 β-受体阻断剂 硫氮卓酮 IIb B
双异丙吡胺 多菲莱德
硫氮卓酮 维拉帕米
多菲菜德
普鲁卡因胺
维拉帕米
所有药物都应在院内开始使用（β-受体阻断剂和胺碘酮除外）。 IRAF：房颤即刻复发；SRAF：亚急性房颤复发；DC：直流电。
*每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。
以前心律电转复失败的患者和房颤即刻或亚急性复发的患者尤其适合接受预先药物治疗；延期复发患者和正在进行初次转复的持续性房颤患者可以选择使用或不使用预先药物治疗（图10和11；参阅IX部分）。
6. 某些心脏病患者抗心律失常药物的选择
a. 心力衰竭
充血性心力衰竭患者服用抗心律失常药物后尤易发生室性心律失常。随机试验显示胺碘酮和多菲莱德（分别给药）对于心力衰竭患者来说还是安全的(132,133)，而且它们也是维持窦性节律的推荐用药（图11；参阅IX部分）。
b.冠心病
对于稳定性冠心病患者要首先考虑使用β-受体阻断剂，但是只有2项研究支持这种做法(134-135)；这两类药物对于持续性房颤患者心律转复后窦性节律的维持不很有效(134)。索他洛尔具有明确的β-受体阻断活性，缺血性心脏病房颤患者可选用此药作为抗心律失常起始治疗，因为其长期毒性要低于胺碘酮（图11；参阅IX部分）。索他洛尔和胺碘酮的短期安全性较好，而且胺碘酮可能更适于心衰患者(136-138)。这种情况下不宜推荐氟卡尼(139)和普罗帕酮。奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺可作为冠心病患者的三线治疗。根据DIAMOND-MI（多菲莱德对丹麦心肌梗塞患者心律失常和死亡影响的研究）试验结果，多菲莱德可用作二线而不是三线抗心律失常药，但是该试验选择的心肌梗塞后患者服药后的抗心律失常作用抵消了药物致心律失常的危险性。
c. 高血压性心脏病
左室肥厚患者发生心室早后除极所致尖端扭转型室速的危险性较高(140-142)，因此此类患者应选择不延长QT间期的药物作为一线治疗；对于没有冠心病和明显左室肥厚的患者来说，选用普罗帕酮和氟卡尼还是很明智的（图11；IX部分）。胺碘酮延长QT间期，但导致室性心律失常的危险性很低；将胺碘酮归于二线治疗是因为它的心外毒性，不过对于左室明显肥厚的患者还应将胺碘酮作为一线治疗。当胺碘酮和索他洛尔无效或不能使用时，可以双异丙吡胺、奎尼丁或普鲁卡因胺作为替代药物。
d. WPW综合征
预激综合征和房颤的患者应首选附加旁路射频消融治疗，但抗心律失常药物可能还有用。要避免使用地高辛，因为它具有加速房颤患者心室率的危险性，而β-受体阻断剂不会减慢房颤患者预激期附加旁路的传导。
7.房颤的非药物治疗
a.外科消融
根据动物与人类的房颤标测研究，Cox等人(143-146) 发明了一种外科手术方法（迷宫术），使经选择的患者房颤控制率超过了90%。该手术的确切机制还未最后阐明，但是在右房与左房间建立一道屏障能够限制传播折返性波阵面的心肌数量，从而抑制持续性房颤。对肺静脉进行环切可以将肺静脉附近的心律失常灶与心房的其它部分隔离开，或者把不应期最短的心房区隔离开，从而阻止房颤的发生。改良后的Cox迷宫术是通过左房内切口环切肺静脉和在二尖瓣与三尖瓣环联合处作心房内放射状切口(147-149)。
外科矫正多种心脏结构异常的同时进行手术治疗房颤很成功。对于需要开胸手术治疗瓣膜性心脏病、缺血性心脏病或先天性心脏病的症状频发的房颤患者，应当考虑实施迷宫术以矫正房颤或房扑，即使会带来额外危险也要这样做。单纯迷宫术的死亡率不足1%，但合并其它类型的修补手术时死亡率较高。迷宫术的常见并发症是：胸骨正中切开与心肺体外循环，以及（因心钠素释放减少所致的）短期液体潴留、左房与右房传导功能暂时性减低和术后早期房性心动过速。此外，如果窦房结的血液供应被阻断，可能还需要埋植永久性起搏器以克服窦房结功能障碍。多次开展这些手术后，其并发症已降至10%以下。
b. 导管消融
基于外科方法治疗房颤的成功，人们开始设计多种导管消融方案，以期产生相似的疗效(150-152)。局限于右房的消融策略收益较少(150)，而左房的线性消融则非常成功。房颤触发灶常常位于肺静脉内，因此消融策略应针对该区域进行消融，或者在肺静脉与左房间实行电分离。业已发现的其它心律失常灶位于上腔静脉、右房与左房以及冠脉窦内。消融这些病灶可以使60%的患者房颤得以消除或复发频率减少，但是局部消融后第一年房颤复发的可能性仍在30%~50%，如果有多支肺静脉受累的话，复发率还要高。因而，许多患者房颤消融治疗后还需要继续服用抗心律失常药物(153)。导管消融房颤的可能并发症包括：体循环栓塞、肺静脉狭窄、心包积液、心脏压塞以及膈神经麻痹。因此，尽管导管消融的效果令人鼓舞，但未得到广泛应用。
房扑不仅是一种独立的心律失常，而且也发生在房颤药物治疗时，尤其是使用IC类抗心律失常药物。导管消融治疗房扑比药物更有效，作为首选治疗时可使房扑复发率从93%降至5%(37)。此外，导管消融房扑后房颤发生的可能性也较药物治疗低（第一年内29% vs 60%）。
c. 通过起搏抑制房颤
尽管对于需要安置起搏器的心动过缓患者来说，心房起搏所致房颤和卒中的危险性低于心室起搏，但还未将起搏确定为预防房颤复发的首选方法。
d. 房内复律器/除颤器
在过去10年中人们曾对房内复律器颇感兴趣，试图发现能够降低心律转复电能大小的电击波形，以使清醒病人能够更加耐受。有人对一种心房感知-复律·心室感知-起搏的复律器在290位房颤患者中的使用情况进行了评价(154)，结果发现窦性转复率为93%。另一种具有双腔感知-起搏和心律转复/除颤功能的设备最大输出能量为27 J，是一种带有心房复律功能的心室除颤器，它根据起搏形态释放低能量电击，用以治疗房性心律失常与室性心律失常。心房复律器/除颤器的适用者主要是房颤发作不频繁但难以耐受的病人，他们往往适合做导管消融。
F. 房颤时的心率控制
1. 药物方法
阵发性或持续性房颤患者维持窦性节律的替代方法是控制心室率。最近一项随机试验发现，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐量更好一些(111)。对两种策略进行比较研究的其它结果还不可用(80)。通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制(156,157)。房颤患者的心率变异提供了有关自主神经系统状态的更多信息，可能具有独立预后意义(158-161)。
房颤的负变时性治疗主要是抑制房室结传导。β-受体阻断剂、洋地黄糖甙或钙通道拮抗剂治疗可能会使阵发性房颤患者，尤其是老年人，出现窦性心动过缓和心脏阻滞等讨厌的副作用。表6列出了紧急情况下控制房颤心室率的药物；表7列出了阻断房室结传导的药物，这些药物可在静息、运动或其它类型心血管应激时控制心室率。房颤患者急性或持续发作时往往需要联合用药以控制心室率。治疗时应仔细调整药物剂量，有些患者还可能出现症状性心动过缓，需永久性起搏。
表6. 房颤患者心率控制的静脉用药
药物* 负荷量 起效时间 维持量 主要的副作用 推荐类型
硫氮卓酮 0.25 mg/kg IV，2分钟 2-7分钟 5-15 mg/小时，静脉输注 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 I
艾司洛尔 0.5 mg/kg，1分钟 5分钟 0.05-0.2 mg/kg/min 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
mg/kg/min 过缓、哮喘、心力衰竭
美托洛尔 2.5-5 mg IV，2分钟； 直到3剂 5分钟 NA 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
普萘洛尔 0.15 mg/kg IV 5分钟 NA 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
维拉帕米 0.075-0.15 mg/kg IV，2分钟 3-5分钟 NA 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 I
地高辛 0.25 mg IV，每次2小时，直到1.5 mg 2小时 0.125-0.25 mg 洋地黄毒性、心脏阻滞、心动过缓 IIb**
HF表示心力衰竭。
*每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。
**充血性心力衰竭时用I类药物。
充血性心力衰竭时用IIb类药物。
本表中只列出了β-肾上腺素能拮抗剂代表药，剂量适当的其它类似药物也可用于此种情况。
表7.房颤患者控制心率的口服推荐药物
药物* 负荷量 起效时间 一般维持量** 主要副作用 建议
地高辛 每2小时0.25 mg PO，直至1.5 mg 2小时 0.125-0.375 mg/d 洋地黄毒性、心脏阻滞、心动过缓 I
硫氮卓酮 NA 2-4小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 I
美托洛尔 NA 4-6小时 25-100 mg BID 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
普萘洛尔 NA 60-90分钟 每日80-240 mg，分次服用 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
维拉帕米 NA 1-2小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 低血压、心脏阻滞、心力衰竭；与地高辛相互作用 I
胺碘酮 每日800 mg，1周；每日600 mg，1周每日400 mg，4-6周 1-3周 每日200 mg 肺毒性、皮肤退色、甲状腺功能减退、角膜沉着、视神经病变；与华法令相互作用；致心律失常 IIb
法令相互作用；致心律失常
HF：心力衰竭；PO：口服；NA：无；BID：每日两次
*每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。
**推荐的维持量是通常用量，但有些病人可能需要更高剂量。
本表中只列出了β-肾上腺素能拮抗剂代表药，剂量适当的其它类似药物也可用于此种情况。
2.房室结传导的非药物调节和起搏
由于隐匿性逆传导，心室起搏会延长房室结不应期，消除长于起搏周期的心室周期，减少与快速房室传导有关的房颤短心室周期。因而，心室起搏能够减少心室节律的不规则性(162)。这种方法对心室率明显改变的患者以及为控制运动时心室率而服用药物致使静息状态下心动过缓的患者十分有用。然而，人们对于起搏器治疗调整房颤患者心室率的确切作用还存在争论。
3. 非药物治疗/房室结消融
对于抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率房颤患者，房室结消融和永久性起搏器植入能够十分有效地改善症状(83,84,86,163)。如果药物治疗时心室率仍然过快，以致于心室收缩功能下降，此时房室结消融尤其有用。
房室结消融的局限性包括：需要长期抗凝治疗、房室同步性丧失、终身依赖起搏器。死亡的危险性很小，但确实存在，这主要是由于尖端扭转型室速所致(164)。此外，消融房室结传导系统可能会丧失或限制使用更新非药物疗法的机会。心室舒张顺应性障碍（例如肥厚性心肌病或限制性心肌病）的患者最需要房室同步化来维持心排血量，他们在房室结消融和永久性起搏器植入后可能会长期带有症状。因此患者在实施该不可逆治疗前必须进行咨询。
据报道，通过导管消融消除房室结中来自心房后部的冲动可以降低房颤时的心室率，改善心脏症状，而无须安装起搏器(165,166)。不过这种技术有几个局限性，包括意外性房室结完全阻滞和消融后头6个月心室率增高。因此房室结消融而不安装起搏器仅极少地用于快速心室率的房颤患者。
G.预防血栓栓塞
1. 危险分层
a. 流行病学资料
房颤患者卒中发生率与其并存的心血管病有关(4,19,73,74)。在明尼苏达州奥姆斯特德郡进行的一项历时30年的小型回顾性人群研究中，单纯房颤患者（即无心肺疾病病史或心电图改变的60岁以下患者）15年累积卒中发生率为每年1.3%(4)。在弗明汉研究中，单纯房颤患者按年龄调整平均随访11年的卒中发生率为28.2%，这些患者中包括了有高血压病史或胸部X线片心脏扩大的病人；与之相比，正常对照者中为6.8%。在SPAF研究中，复发性房颤患者缺血性卒中的年发生率（3.2%）与永久性房颤患者（3.3%）相近(167)。即使使用阿斯匹林和按剂量调整的口服抗凝剂，以前有过卒中或TIA的患者再次发生卒中的概率为每年10%~12%(168,169)。除既往血栓栓塞外，非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中的独立危险因素包括心衰、高血压、年龄和糖尿病(19,73,170-172)。女性、血压高于160 mmHg以及左室功能障碍都与卒中有关(75,170,173)。表8列出了相关临床特征发生缺血性卒中的相对危险性。几乎一半的房颤相关性卒中发生在75岁以上的患者，另外房颤是老年妇女致残性卒中的最常见原因(9,171,173)。老年人使用抗凝剂时发生出血的危险性较高(174)，因而即使是在很有效的情况下，他们似乎也不宜接受口服抗凝治疗(175)。所以，卒中预防要特别考虑老年人(171)。
表8. 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中与体循环栓塞的危险因素
危险因素（对照组） 相对危险性
以往发生过卒中/TIA 2.5
高血压史 1.6
充血性心力衰竭 1.4
高龄（连续性，每10年） 1.4
糖尿病 1.7
冠心病 1.5
TIA：短暂性脑缺血发作。相对危险性是指同没有这些危险因素的房颤患者相比。作为一个组，非瓣膜性房颤患者比正常窦性心律者血栓栓塞的危险性升高6倍。资料来自于5项一级预防试验协作分析(75)。.
甲状腺毒症所致的房颤患者往往伴有充血性心力衰竭，其卒中的危险性也较高(176-178)，机制不明(52,179,180)。房颤是肥厚性心肌病的常见并发症(181)，这类患者卒中和体循环栓塞的发生率每年高达2.4%~7.1%(182-185)。
b. 心脏超声在危险分层中的作用
经胸心脏超声：对3项抗凝治疗随机试验的荟萃分析发现，即使将其它临床特征考虑在内，中重度左室功能障碍也是房颤患者唯一的心脏超声独立预报因子(186)。左房直径对于预测缺血事件的作用较小(186)，经食道心脏超声是检测左房和左心耳内血栓最敏感、最特异的显像技术，远远超过了经胸心脏超声(52)。这种方法也适用于评价其它原因的心源性栓塞(187)和左心耳功能(188)。经食道心脏超声有几个与血栓栓塞相关的指标，包括：左房/左心耳异常（例如血栓、血流速度减慢和自发性回声），以及主动脉内复杂的粥样硬化癍块(70,189)。
如果存在左房/左心耳血栓，则不能实行择期房颤心律转复。如果患者没有接受抗凝治疗，即使未曾检测到血栓也不能排除心律转复后发生血栓栓塞的可能(190,191)。据报道，在经食道心脏超声引导下实施择期房颤心律转复术，血栓栓塞和死亡的危险性与心律转复前3周和转复后4周采用传统抗凝治疗的结果相当(192)。因此，经胸心脏超声对于确定房颤起源（例如：检测风湿性二尖瓣病变或肥厚性心肌病）十分有用，而经食道心脏超声能够提供血栓栓塞危险分层的更多信息。最近，人们提出了三种临床方案对房颤患者的缺血性卒中危险性进行分层，这些方案都是直接或间接地以设立对照的抗凝治疗临床试验患者前瞻性监测队列研究分析资料为基础(172,186,193)。有5项一级预防随机试验，包括对照组或安慰剂组在内共计1593位患者，平均随访1.4年，共发生缺血性卒中106例 (19)。基于对这5项试验多变量汇总分析的结果，人们建立了一套标准，该标准把患者分成了低危患者与中-高危患者两层。起初没有考虑心脏超声表现，但是随后对其中3项试验分析发现，左室收缩功能异常是卒中的一个独立危险预报因子(186)。SPAF研究的标准是建立在SPAF-1和-II临床试验阿斯匹林组854位患者多变量分析基础之上的，这些患者平均随访了2.3年，其中发生了68例缺血性卒中。第三套标准是由专家组根据上述两个方案和其它一些资料建立的(193)，该标准把患者分为低危组、中危组和高危组(表9)。
表9. 已公布的非瓣膜性房颤患者血栓栓塞一级预防危险性分层方案
资料来源 高危 中危 低危
房颤调查者(194) 年龄≥65岁 年龄<65岁，无高危因素
高血压病史 无高危因素
冠心病
糖尿病
美国胸科医师学会(193) 年龄>75岁 年龄：65-75岁 年龄<65岁
高血压病史 糖尿病 无危险因素
左室功能障碍 冠心病
多于1项中等危险因素 甲状腺毒症
房颤卒中预(186) 75岁以上女性 高血压病史 无高危因素
收缩压高于160 mm Hg 无高危因素 无高血压病史
左室功能障碍
BP：血压。根据是否存在危险因素对患者进行分层。
获许后改编：Am J Med, Vol. 109, Pearce et al., Assessment of these schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation, pp. 45-51, (c) 2000, 获得Excerpta Medica, Inc. (195)许可。
*以往有过血栓栓塞的房颤患者属于卒中高危人群，为实行二级预防，这些患者应接受抗凝治疗。
未区分中、高危患者.
左室功能障碍指二维心脏超声检查发现中、重度室壁运动障碍，射血分数减低，M型超声表现为周径缩短率低于0.25，或者临床上出现心衰。
c. 治疗指征
一般而言，慢性房扑患者血栓栓塞危险性高于窦性节律者，但低于持续性房颤或永久性房颤患者。Biblo等人(196)复习了近8年来的回顾性资料，共计749,988位老年住院患者，其中包括17,413例房扑和337,428房颤，同对照组相比，房扑患者总的卒中相对危险性为1.4，房颤患者为1.6。作为一种慢性心律失常，房扑并不常见，而且其血栓栓塞的危险性也未象房颤那样已被确立。尽管房扑引起的血栓栓塞总危险性可能低于房颤，但在获得更能令人信服的资料前，通过相似的分层标准评价危险性似乎也应谨慎些。
2. 预防缺血性卒中和体循环栓塞的抗血栓策略
1989-1992年间共发表了5项评价口服抗凝治疗的大型随机试验，其中两项有关于阿斯匹林在非瓣膜性房颤患者血栓栓塞一级预防中的作用(24,197-199)。第六项试验的重点在于非致残性卒中幸存者或TIA患者二级预防的问题(169)。依照治疗意向原则（the principle of intention to treat），荟萃分析显示调整口服抗凝治疗剂量对于预防所有类型的卒中（包括缺血性卒中和出血性卒中）十分有效，同安慰剂相比可使卒中危险性减少61%（95% CI：47%-71%）(200) (图6)，其效果近似于一级预防和二级预防。这些试验的随访时间一般在1~2年，最长2.2年，但在临床上，抗血栓治疗通常需要更长时间。
图6.非瓣膜性房颤患者（缺血性和出血性）卒中预防的抗血栓治疗：剂量调整的华法令与安慰剂对比。经Hart等人(170,200) Ann Intern Med 1999;131:492-501.同意后做了修改（美国内科医师学会-美国国际医学协会对译文的准确性不负有任何责任）。
患者年龄与抗凝力度是大出血最有力的预报因子(201-204)，试验参加者的平均年龄在69岁，他们都经过了仔细挑选和安排。现在还不知道这些相对较低的大出血发生率是否也适用于临床上平均年龄大约在75岁的房颤患者以及那些抗凝治疗剂量并没有被及时调整的患者(205,206)。
抗凝治疗力度的目标是在缺血性卒中预防与避免出血并发症之间寻找一种平衡。抗凝治疗力度的最低目标是尽量减少出血危险性，尤其是老年房颤患者。国际正常化比值（INR）在2~3时可能对房颤患者缺血性卒中具有最大保护作用(168,207,208)，而INR 1.6~2.5的疗效似乎并不完全，大约只有较高抗凝力度的80%(图7) (207,209)。
图7. 房颤患者抗血栓治疗随机试验中，与抗凝力度有关的缺血性卒中和颅内出血的校正比值比。资料来自于Hylek等人(203,207)。
执笔工作组一致认为，对于没有安装机械性瓣膜的房颤患者，在实施具有出血危险的操作时可以中断抗凝治疗1周，不必替换肝素。对于高危患者或需要中断抗凝治疗超过1周的操作，可以分别静脉或皮**射未分离肝素或低分子量肝素。
低分子量肝素比未分离肝素在药理学上具有多种优越性，例如：半寿期较长，可预测性良好的生物利用度（皮**射高于90%）、清除率（可以每日使用一次或两次）、根据体重调整的抗血栓反应。这些优越性使得低分子量肝素治疗可以采用固定剂量而不必进行实验室监测，除非发生了以下特殊情况，如：肥胖、肾功能不全或者妊娠(210)。低分子量肝素引起血小板减少症的危险性低于未分离肝素(211)。院外自行注射低分子量肝素是一个很有前途的方法，与择期心律转复联合使用可以减少患者费用(212)。
阿斯匹林对于房颤患者卒中危险性只有中等保护作用(图8)，其疗效不象口服抗凝治疗那样可靠(200,213)。阿斯匹林对伴有高血压和糖尿病的房颤患者具有较好的保护作用(213,214)，在降低非心源性栓塞性卒中方面的作用强于对心源性栓塞性缺血性卒中的影响(49)。一般来讲，心源性栓塞性卒中比非心源性栓塞性卒中更易致残(69)。
图8. 非瓣膜性房颤患者（缺血性和出血性）卒中预防的抗血栓治疗：华法令与阿斯匹林相比，阿斯匹林与安慰剂相比。经Hart等人(170,200) Ann Intern Med 1999;131:492-501.同意后做了修改（美国内科医师学会-美国国际医学协会对译文的准确性不负有任何责任）。
3. 窦性节律恢复与血栓栓塞
目前尚无房颤或房扑心律转复患者抗血栓治疗的随机试验，但病例-对照研究发现血栓栓塞的危险性为1%~5%(102,215)。现在也没有确切的临床证据表明心律转复后长期维持窦性节律能否有效地减少血栓栓塞。经食道超声检出左心耳血栓的房颤或房扑患者，心律转复后发生血栓栓塞的危险性较高，在药物转复或电转复前至少3周至转复后4周都应接受抗凝治疗。
在一项多中心研究 (192) 中，1, 222位房颤持续时间超过2天的患者或以前有过房颤的房扑患者被随机分配到经食道超声引导下的心律转复治疗和常规治疗。其中，一组病人心律转复前使用肝素抗凝，转复后改用4周华法令，如果发现栓子，则推迟心律转复时间，服用华法令3周，然后复查食道超声；另一组患者心律转复前3周至转复后4周都接受抗凝治疗。随访8周发现，这两种方法都能减少卒中危险性（食道超声引导组为0.8%，常规治疗组为0.5%），大出血危险性无明显差异，窦性节律恢复成功率也无不同。因此，经食道超声引导疗法在心律转复前节省时间方面的临床效益比较有限。
房颤转复为窦性节律后会出现左房和左心耳的暂时性机械功能障碍(190)，称为“顿抑”，可发生于房颤自然转复、药物转复(216,217)或电转复(217-219)以及射频导管消融后(220)。左房功能丧失可能与自发性回声(190)有关，机械功能的恢复可能需要几周时间，这部分取决于窦性节律恢复前房颤持续时间(221-223)。由此也就可以解释为什么有些心律转复前食道超声检查没有发现心房内血栓的患者后来会发生血栓栓塞事件(191)。据推测，血栓形成于顿抑期，并在机械功能恢复后排出心脏，这或许就是血栓栓塞事件为何丛集于心律转复后头10天的原因(224)。
对于房颤持续时间未知或持续时间超过48小时的患者，心律转复前后3~4周应采取抗凝治疗。尽管文献记载左房血栓和体循环栓塞也可发生于房颤持续时间较短的患者，但这些患者是否有必要采取抗凝治疗尚不清楚，如果急性房颤引起血流动力学不稳，则应立即实施心律转复，但预先要静脉给予肝素或低分子量肝素。为防止晚发性栓塞可能需要继续抗凝治疗，心律转复后抗凝时间的长短取决于房颤复发的可能性以及患者血栓栓塞本身的危险性。
IX．控制策略提议
A. 房颤患者控制方法回顾
控制房颤要先了解房颤的表现形式（阵发性、持续性或永久性）以及有关窦性节律恢复与维持、室率控制、抗凝治疗的决定。这些问题在每种形式房颤的众多控制方法中都有详细论述。
1. 新发现的房颤或首次房颤发作(图9)
人们往往不能确定房颤的首次表现是否就是患者的第一次发作，对于那些很少具有或不具有心律不整症状的患者来说更是如此，因此我们把这两种情况放在一起考虑。对于自限性发作的阵发性房颤患者来说，往往没必要使用预防复发的抗心律失常药物，除非房颤引起了低血压、心肌缺血或心力衰竭的严重症状。这些患者是否需要长期或短期使用抗凝治疗还不清楚，每位患者的治疗决定应参考其血栓栓塞本身的危险性而做到个体化。
图9. 房颤新发患者的药物控制。AF：房颤；HF：心力衰竭。
对于持续性房颤患者，一项选择是听任其发展为永久性房颤，但要考虑抗血栓治疗，控制心室率。尽管应至少尝试一种窦性心律恢复方法看起来似乎更合理一些，但对全部患者来说这并不是最有益的做法。这儿有一个例子，一位没有血栓栓塞危险因素的老人例行体检时发现了无症状性房颤，心室率很容易地就得到了控制。抗心律失常药物的潜在毒性可能会超过其窦性节律恢复的作用。如果决定要恢复并保持窦性节律，心律转复前进行抗凝治疗和控制心室率还是十分重要的。尽管心律转复后可能没必要采取长期抗心律失常治疗以防止房颤复发，但短期治疗或许有益。房颤病程超过3个月者，心律转复后早期复发比较常见，这种情况下可在心律转复前（经适当抗凝后）就开始抗心律失常治疗，以降低复发的可能性，而且用药时程要短（例如：1个月）。
2. 阵发性复发性房颤 (图10和11)
图10. 阵发性复发性房颤患者的药物控制。推荐药物参阅图11。
对于有短期症状或轻微症状的阵发性复发性房颤患者，最好尽量避免使用抗心律失常药物，但有些讨厌的症状往往需要求助于抗心律失常治疗。上述两种情况都适合心率控制和血栓预防。对于任何一位患者来说，许多抗心律失常药物都很有效，初次选用药物时应主要考虑其安全性。对于没有或仅有轻微器质性心脏病的患者，我们建议抗心律失常治疗起始用药选择氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔，因为这些药物通常耐受性良好，而且对心脏外器官没有毒副作用；如果这些药物无效或者出现不良反应，可选用二线或三线类药物，包括胺碘酮、双异丙吡胺、普鲁卡因胺和奎尼丁，不过它们的潜在副作用更大。某些病人可能适合于某种非药物疗法，在使用胺碘酮前就应考虑到这一点。人们偶尔能够发现一种固定不变的始动因素，双异丙吡胺或氟卡尼可用于迷走神经介导的房颤，而β-受体阻断剂或索他洛尔用于肾上腺素能引起的房颤。
许多器质性心脏病病人患有心力衰竭、冠心病或高血压，然而其它类型的心脏病也会引起房颤。对于心衰患者来说，有资料证实选用胺碘酮或多菲莱德维持窦性心律比较安全。缺血性心脏病患者常常需要β-受体阻断剂。索他洛尔是一种具有β-受体阻断活性和抗心律失常作用的药物，如果患者没有心力衰竭可考虑首选；此种情况下，胺碘酮和多菲莱德可作为二线药物。临床医师基于个体化考虑可能会选用双异丙吡胺、普鲁卡因胺或奎尼丁。对于没有左室肥厚的高血压患者来讲，诸如氟卡尼和普罗帕酮之类不会延长心脏复极和QT间期的药物安全性较好，可用作首选；如果这类药物无效或者出现不良反应，胺碘酮、多菲莱德和索他洛尔是合适的二线选择；这些情况下，双异丙吡胺、普鲁卡因胺和奎尼丁可作为三线药物。肥厚心肌对于抗心律失常药物的致心律失常毒性非常敏感，容易发生尖端扭转型室速。胺碘酮较其它几类药物安全些，可作为左室肥厚（室壁厚度(1.4 cm）患者的一线治疗。由于心电图或心脏超声并不总能根据心肌质量大小检测到左室肥厚，因而临床医师就面对着一道选药难题。具有高血压病史的房颤患者，其抗心律失常药物的选择十分复杂，这是因为目前还缺乏前瞻性对照试验对房颤治疗药物在该类患者中的安全性和有效性进行比较。
房颤患者抗心律治疗缺乏随机试验资料的情况适用于所有病人类别，因而此处列出的药物选择方案来自于专家们的一致意见，并且随着该领域中更多试验证据的出现将不断修改(图10)。
3. 持续性复发性房颤(图11与12)
对于症状轻微、尝试过窦律转复的持续性复发性房颤患者来说，可以依旧保持房颤状态，但要控制心室率，防止血栓栓塞。而对于可望恢复窦性节律的有症状患者，心律转复前（除室率控制和抗凝治疗外）应先给予抗心律失常药物。抗心律失常药物的选择与阵发性复发性房颤患者相同。
4. 永久性房颤(图12)
永久性房颤是指房颤心律转复后不能维持窦性节律，或者医患双方决定听任房颤发展，不采取进一步措施恢复窦性节律。正如本文告其它地方提到的，对于该类所有患者来讲，继续控制心室率和采用抗血栓治疗十分重要。
图12. 持续性复发性房颤或持续性房颤患者的药物控制。*请参阅图11。为减少房颤早期复发而在心律转复前采用的药物起始治疗。
表13. 药物控制房颤心室率的应用建议
药物* 给药途径 建议用药类型 证据水平
硫氮卓酮 静脉 I A
艾司洛尔 静脉 I A
维拉帕米 静脉 或 口服 I A
其它β-受体阻断剂 静脉 或 口服 I B
地高辛 静脉 或 口服 IIa B
*这些研究中的用药剂量可能与生产厂商推荐的不一样。
B. 房颤患者控制建议
各项建议主要来自于发表的文献资料。证据重要性分为：高级（A）—资料来自于多个随机临床试验；中级（B）—资料来自于数量有限的随机试验、非随机研究或观察登记；低级（C）—建议主要来自于专家们的一致意见。
本建议沿用以往ACC/AHA指南的格式对适应征进行分类，总结试验证据与专家意见：
I类：文献证据表明和/或专家普遍认为该措施或疗法实用、有效。
II类：对于该措施或疗法的实用性/有效性，存在证据冲突和/或专家意见分歧。
IIa类：文献证据与专家意见支持该措施或疗法。
IIb类：该措施或疗法的实用性/有效性未能得到文献证据或专家意见的充分肯定。
III类：文献证据表明和/或专家普遍认为该措施或疗法无用/无效，甚至有害。
读者们请参阅ACC ( www.acc.org)、AHA (www.americanheart.org)、ESC (www.escardio.org)和NASPE (www.naspe.org)国际互联网以及2001年10月中旬European Heart Journal上发表的指南全文，其间有对其基本原理和建议根据的详尽描述。
房颤药物与电心律转复建议
I类
1. 对于心电图具有急性心肌梗塞表现或出现低血压、心绞痛、心力衰竭症状且伴有快速心室反应的阵发性房颤患者，药物治疗不能迅速见效时应立即进行心律电转复。（证据水平：C）
2. 对血流动力学稳定但房颤症状不能忍受的患者应施行心律转复。（证据水平：C）
IIa类
1. 首次发现房颤发作的患者为了促进窦性节律恢复而施行药物或电心律转复。（证据水平：C）（参阅表10 -12中的推荐药物）
2. 对于不可能出现早期复发的持续性房颤患者施行心律电转复。（证据水平：C）
3. 对于复律成功后未服用抗心律失常药物的房颤复发患者，在预防性药物治疗后再次施行心律转复。（证据水平：C）
IIb类
1. 为使持续性房颤患者恢复窦性节律，采用药物心律转复。（证据水平：C）（参阅表10 -12中的推荐药物）
2. 对于没有心脏病而首次发现阵发性或持续性房颤的患者，如能保证用药安全，可以院外服药进行心律转复。（证据水平：C）（参阅表12）
III类
1. 对于心律在房颤与窦律之间短期变换的患者施行心律电转复。（证据水平：C）
2. 对于出现过短期窦律的房颤复发患者，无论进行过多少次心律转复和预防性抗心律失常药物治疗，都可再次施行心律转复。（证据水平：C）
窦律维持的药物治疗建议(参阅 表3)
房颤患者窦律维持的药物控制策略或方法（图9、10、11、12）都是有证据基础的，或来自于其它情况下的用药经验。
I类
1. 从安全性考虑，选用基本药物以维持残疾患者的窦性节律，否则将出现讨厌的房颤症状。（证据水平：B）
2. 使用抗心律药物前要治疗房颤的促发因素或可逆病因。（证据水平：C）
IIa类
1. 采用药物治疗维持窦性节律，防止因房颤所致的快速心律失常性心肌病。（证据水平：C）
2. 对于某些发作次数较少、耐受性良好的复发性房颤患者，抗心律失常药物治疗的效果较好。（证据水平：C）
3. 经选择的门诊病人可以进行抗心律失常药物治疗。（证据水平：C）
IIb类
1. 采用药物治疗维持无症状患者的窦性心律，防止心房重构。（证据水平：C）
2. 采用药物治疗维持经选择的患者的窦性心律，防止血栓栓塞或心力衰竭。（证据水平：C）
3. 单药治疗失败时，联合使用抗心律失常药物，维持窦性心律。（证据水平：C）
III类
1. 对于具有致心律失常危险因素的患者，采用某种特效药物维持窦性心律。（证据水平：C）
2. 对于窦房结或房室结功能障碍，且未****功能性电子起搏器的患者，使用药物治疗维持窦性心律。（证据水平：C）
房颤患者心率控制建议（参阅表6、7和13）
I类
1. 测量持续性房颤或永久性房颤患者静息时和运动时的心率反应，采用药物进行控制（多数情况下使用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂）。（证据水平：C）
2. 紧急情况下，如果低血压病人或心衰患者没有附加旁路传导和活动限制，可静脉使用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓酮）减少心室反应。（证据水平：B）
3. 如果急性阵发性房颤患者伴有快速心室反应，出现急性心肌梗塞、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭，且对药物治疗反应不够迅速时，应立即实施心律电转复。（证据水平：C）
IIa类
1. 联合使用地高辛与β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制房颤患者的静息时心率和运动时心率。（证据水平：C）
2. 当药物疗效不理想时，应采用非药物疗法控制心率。（证据水平：C）
IIb类
1. 单独使用地高辛控制持续性房颤患者的静息时心率。（证据水平：B）
2. 对于有附加旁路传导的房颤患者，为维持血流动力学需静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、ibutilide 或胺碘酮。（证据水平：B）
3. 有附加旁路传导的房颤患者，如果出现急速的快速心律失常或血流动力学不稳定状况，应立即实施心律转复。（证据水平：B）
III类
1.
美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会10月23日在Circulation杂志2001年104卷17期2118-2150页发表了《美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南：美国心脏病学学院/美国心脏学会行医指南与政策会议工作组（房颤患者控制指南制定委员会）和北美起搏与电生理学会联合报告执行摘要》一文。该文不仅讲述了房颤形成的电生理机制及其相关疾病，而且对各种情况下的房颤防治措施作了全面推荐。本文通过对近年来大型临床试验和医疗实践的总结分析，重点评价了抗心律失常药物、直流电心律转复以及非药物疗法（包括：外科消融迷宫术、导管消融、起搏器植入、房内复律/除颤器）在房颤控制中的作用，并在此基础上提出了房颤控制策略。
中国高血压联盟现已将《ACC/AHA/ESC房颤控制指南》全文译出，准备在高血压联盟网站 http://www.bhli.org.cn 随同英文原文一起分次发布。
在此需要提请大家注意的是，该指南制定源于西方国家临床试验和医疗实践的总结，希望我国医务工作者在借鉴该指南治疗策略的同时，能够积极探索适合我国患者具体情况的治疗方案，而不是照搬本文告中的各项控制措施。
附：《ACC/AHA/ESC房颤控制指南》英文缩略词之中、英文对照
American College of Cardiology（ACC） 美国心脏病学学院
American Heart Association（AHA） 美国心脏学会
Amiodarone 胺碘酮
Bretylium 溴苄乙铵（又称：溴苄铵）
coronary artery disease（CAD） 冠心病
Diltiazem 硫氮卓酮
Disopyramide 双异丙吡胺（又称：丙吡胺，异脉停，诺培心，达舒平）
Dofetilide 多菲菜德
Esmolol 艾司洛尔
European Society of Cardiology（ESC） 欧洲心脏病学学会
Flecainide 哌氟酰胺（又称：氟卡尼）
International Normalized Ratio（INR） 国际正常化比值
Lidocaine 利多卡因
Metoprolol 美托洛尔，美多心安，倍他乐克
Mexiletine 美西律（又称：慢心利）
North American Society of Pacing and Electrophysiology（NASPE） 北美起搏与电生理学会
Procainamide 普鲁卡因胺（又称：普鲁卡因酰胺）
Propafenone 普罗帕酮
propranolol 普萘洛尔（又称：心得安）
Quinidine 奎尼丁
Sotalol 索他洛尔（又称：甲磺胺心定，心得怡）
Verapamil） 维拉帕米（又称：异搏定，异搏停，戊脉安）
美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南：美国心脏病学学院/美国心脏学会行医指南与政策会议工作组（房颤患者控制指南制定委员会）和北美起搏与电生理学会联合报告执行摘要
I. 导言
II. 定义
III. 分类
IV. 流行病学与预后
V. 病理生理机制
VI. 相关疾病、临床表现与生活质量
VII. 临床评价
VIII. 控制
IX. 控制策略提议
I．导言
房颤(AF)是最常见的心律紊乱，其患病率正随着人群年龄的增长而升高。尽管房颤常常与心脏病有关，但也见于许多无明显疾病的患者。血流动力学障碍和血栓栓塞可导致发病、死亡一级医疗费用增加，因而，美国心脏病学学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)、 欧洲心脏病学学会(ESC)联合建立了一个专家委员会，制定该种心律失常控制指南。
委员会由ACC和AHA的8名代表、ESC的4名代表、北美起搏与电生理学会(NASPE)的1名代表以及来自Johns Hopkins大学循证医疗中心·老年房颤保健研究与质量报告管理局的1名代表。ACC、AHA、ESC各自任命了3位专业评论家（共9位），同ACC临床电生理委员会、AHA和ECG心律失常委员会、NASPE以及本次执笔委员会任命的25位评论家一道对此文告进行了校阅。文告的发行得到了ACC、AHA和ESC行政机构的同意以及NASPE的正式认可。工作组每年要对这份指南审查一次，如果没有修改或撤销，该指南将一直用以指导当前临床工作。
本委员会通过PubMed/Medline、EMBASE、Cochrane Library (包括Cochrane系统查阅数据库和Cochrane对照试验登记)和Best Evidence数据库，对1980年至2000年6月的文献进行了全面复习。文献查询仅限于英语语系和人类研究。
II. 定义
A. 房颤
房颤是一种室上性心律失常，特点为心房活动不协调，继之心房功能恶化。在心电图 (ECG) 上，房颤表现为正常的P波被大小、形状、时限不等的快速振荡波或纤维颤动波所取代。如果房室(**)传导正常，则伴有不规则的、频繁的快速心室反应(1)。心室对房颤的反应性取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响(2)。如果出现房室传导阻滞、室性或交界性快速心律失常，则RR间期可能比较规则。持续的不规则性、宽QRS波群快速心律失常强烈提示房颤伴有附加旁路传导或束-支阻滞。频率极快(高于200次/分)的房颤提示存在附加旁路。
B. 相关的心律失常
房颤可能为孤立性，或者合并其它心律失常，通常为房扑或房性快速心律失常。房扑可发生在使用抗心律失常药物防治复发性房颤时，比房颤规整，在心电图上表现为规则的房性活动锯齿波，称为扑动波（f波），尤易见于II、III和aVF导联。房扑未经治疗时，心房频率通常为240(320 bpm，心电图上f波在II、III和aVF导联倒置，在V1导联直立。右房(RA)活动波可能发生翻转，从而导致f波在II、III和aVF导联直立，在V1导联倒置。2:1房室阻滞比较常见，此时心室率为120(160 bpm。房扑可蜕化成房颤，房颤也可引起房扑，因此心电图上有时会出现房扑和房颤交替存在的现象，这都反映了心房活动的改变。
其它房性快速心律失常以及房室折返性快速心律失常和房室结折返性快速心律失常也可触发房颤。在其它房性快速心律失常时，P波易于识别，ECG上表现为1个或多个导联中的P波被等电位线分割。
P波形态有助于确定房性心动过速的起源，单一类型的房性心动过速起源于肺静脉(3)，频率通常高于250 bpm，而且往往蜕化成房颤。心内标测有助于确定不同类型的房性心动过速。
III．分类
房颤的临床表现多种多样，无论有无明显的心脏病或相关症状均可发生，比如有关“孤立性房颤”术语的定义就很多。对于临床上和心电图上没有心肺疾患表现的年轻（年龄小于60岁）患者来说，其血栓栓塞以及死亡方面的预后十分乐观(4)。但是由于年龄的增高以及心脏病变的进展，病人也将随着时间的流逝而不再属于孤立性房颤，同时血栓栓塞和死亡的危险性也会升高。孤立性房颤不同于特发性房颤，后者的发生起源不明，而且与患者的年龄或相关的心血管病理状态无关。习惯上，非瓣膜性房颤仅指在没有风湿性二尖瓣狭窄或未接受心瓣膜修补术的情况下发生的心律紊乱。
本文中建议的分类方案代表了简单、实用的大多数人的意见。临床医生应当能够识别初次察觉的无论是症状性还是自限性的房颤发作，同时要知道本次发作持续时间以及以往尚未察觉的房颤发作可能还有不确定之处(图1)。当患者出现2次或更多次发作时应考虑复发性房颤。复发性房颤一旦终止，则称阵发性房颤；若持续存在，则称持续性房颤，即使药物治疗或心律电转复能够终止发作也仍称为持续性房颤。持续性房颤既可能是首次表现，也可能是阵发性房颤反复发作到极致的结果。持续性房颤中包括长期存在的房颤（例如，超过1年），此时如不宜采用或未采用心律转复则通常发展为慢性房颤(图1)。本文前面所定义的概念均是指持续时间超过30秒而且与可逆病因无关的房颤发作。继发于急性心肌梗塞、心脏手术、心肌炎、甲状腺机能亢进或急性肺脏病变等情况的房颤应个别考虑。这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除这种心律失常。
图1. 房颤患者。1，持续时间通常等于或超过7天以上（大多数不少于24小时）的房颤发作；2，通常超过7天；3，心律转复失败或未尝试心律转复；4，可能反复发作的阵发性或持续性房颤。
IV．流行病学与预后
房颤是最常见的具有临床意义的心律失常。在一项系列观察中，房颤占心律紊乱住院病人的34.5%(5)，据推测，约有二百二十万美国人患有阵发性或持续性房颤(6)。
A. 患病率
一般人群房颤的患病率大概为0.4%，并且随年龄增长而增加(7)。儿童期房颤不常见，除非是心脏手术后；60岁以下人群房颤患病率不足1%，但在80岁以上者中可超过6% (8-10) (图 2)；年龄调整的发病率在男性中较高(10,11)，黑人的年龄别房颤发生危险性不到白人的一半(12)。某些系列观察表明，孤立性房颤在全部房颤中的比例低于12%(4,10,13,14)，但另一些研究则发现高于30%(15,16)。房颤患病率随充血性心力衰竭或瓣膜性心脏病的严重程度而增加。
图2. 两项美国流行病学研究的房颤患病率。Framingham指弗明汉心脏研究 (9)；CHS指心血管健康研究(10)。
B. 预后
非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为5%，是非房颤病人发生率的2(7倍(8,9,15,17-19) (图3)，每6例卒中中就有1例来自房颤患者(20)。如果算上短暂性局部脑缺血发作和放射科检查阳性但没有临床表现的卒中病例，那么每年脑缺血同时并发非瓣膜性房颤的发生率将超过7%(21-25)。在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房颤的患者卒中危险性比按年龄匹配的对照者升高17倍(26)，归因危险性比非风湿性房颤患者多5倍(9)。法国ALFA (Etude en Activité Liberale sur le Fibrillation Auriculaire)研究发现，接受全科医疗的房颤患者平均随访8.6个月后的血栓栓塞发生率为2.4% (15)。弗明汉研究中50(59岁患者因房颤所致的卒中每年发生率为1.5%，而80(89岁者则升高到23.5%(9)。房颤患者总死亡率比正常窦性心律者大约增加了一倍，这与基础心脏病的严重程度也有关系(8,11,18) (图3)。
图3. 房颤患者同非房颤患者相比的卒中相对危险性及死亡率。原始资料来自于弗明汉心脏研究(11)、地方性心脏研究（Regional Heart Study）(8)、英国白厅研究（Whitehall study）(8)以及加拿大马尼托巴研究（Manitoba study）(18)。
V．病理生理机制
A. 心房因素
1. 房颤患者的心房病理学
持续性房颤患者的心房组织除基础性心脏病引起的病变外，还有其它结构异常(27)。正常组织与病变心房纤维交叉并存形成了斑杂的纤维化改变，这或许就是心房不应期长短不一的原因(28,29)。纤维化或脂肪浸润还会影响窦房结，而且可能是对不易察觉的炎症过程或退行性变的反应。炎症在房颤发病中的作用还未完全阐明，但据报道66%的孤立性房颤患者活检标本中总是存在心肌炎组织学改变(29)。心房肌层的浸润可见于淀粉样变性、结节病以及血色素沉着症。心房纤维肥大是主要的组织学特征，有时甚至是唯一的改变(28)。房颤患者心脏超声检查表现为渐进性心房扩大(30)，而且如同肥大一样，这既可能是持续性房颤的原因，也可能是持续性房颤的结果。
2. 房颤的机制
从理论上讲，房颤的产生机制涉及两个主要过程：1个或多个快速去极化灶的自律性增高以及存在1个或多个折返回路(31,32)。位于1支或多支肺静脉内的快速放电心房灶能够触发易感病人发生房颤(3,33)，放电灶也可位于右房内，而上腔静脉或冠脉窦内则比较少见(3,33,34)。 病灶起源对阵发性房颤来说似乎比对持续性房颤更重要。消融病灶能够治愈房颤(3)。
折返性房颤的多重微波学说（multiple-wavelet hypothesis）机制是由Moe及其同事提出来的(31,35)，他们认为波阵面在心房内传布的过程中分裂成几部分，从而各自产生具有自我复制能力的“子波”。任一时刻出现的微波的数量取决于心房不同部分的不应期、质量以及传导速度。
尽管传统上认为房颤时引起心房不规则电活动的触发方式是紊乱的或随机的，但最近有证据表明房颤在空间上来说还是规整的。通过对Wolff-Parkinson-White (WPW)综合征手术患者进行标测研究，人们发现了诱发性房颤的3种类型(36)。 I型房颤包含向右房传布的单个波阵面；II型房颤包含1个或2个波阵面；III型房颤的特征是含有向不同方向传布的多重激活微波。最后一点，更好地了解电生理机制将有助于制定更有效的防治措施(37)。
B. 房室传导
1. 一般方面
房室结通常是房颤时的传导限制因素，它位于Koch三角的前部(38)，被移行细胞所包绕。房室结似乎有2种不同的心房传入途径，后部经界嵴传入，前端经房间隔传入。对兔房室结标本的研究显示，房颤时经房室结扩布到His束的冲动，部分取决于传入房室结的前、后房间隔活动的相对时程(39)。影响房室结传导的其它因素还有房室结本身的传导及其不应期，隐匿性传导和自主神经张力。
2. WPW综合征时的房室传导
附加旁路是心房与心室之间能够快速传导的肌肉连接。房颤时附加旁路传导可引起频率极快的致命性心室反应(2,40)。
诸如地高辛、钙拮抗剂以及(-阻滞剂之类的药物，通常可以减慢房颤时的房室结传导，但不能阻断附加旁路的传导，甚至会促进其传导，从而引起低血压或心脏骤停(41)。对于因附加旁路传导所致的血流动力学不稳定而且伴有快速心室反应的房颤患者，应立即实施心律电转复。对于没有血流动力学不稳定或已存在心室反应的患者，应静脉使用普鲁卡因酰胺或ibutilide，以施行药物心律转复或阻断附加旁路的传导。
C. 房颤的心肌组织和血流动力学结局
房颤时有3种因素影响血流动力学功能：房颤同步机械活动丧失，心室反应不规则，以及心率过快。心房收缩功能丧失后，心输出量明显下降，这尤其易发生在舒张期心室充盈障碍、高血压、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病（HCM）或限制性心肌病的患者。房颤时RR间期不整也会导致血流动力学紊乱，持续的快速心房率会对心房的机械活动带来不利影响（心动过速所致的房性心肌病）(2,42)。心房组织的这些改变可能是房颤患者心律转复后窦性节律得以恢复而心房收缩力迟迟不能恢复的原因。
房颤时心室率持续性加快（某项研究中为130 bpm或更快）(43)将会导致扩张性室性心肌病(2,43-46)。识别心动过速引起的心肌病十分关键，因为控制心室率能够部分甚至完全逆转心肌病变过程。实际上，心力衰竭可能是房颤最早的临床表现。人们提出了许多假说来解释心动过速引起的心肌病，其中包括心肌能量损耗、心肌缺血、钙调节异常以及心肌重构，但是这种疾病的真正机制仍未明了(47)。
D. 血栓栓塞
尽管房颤时出现的缺血性卒中和体循环动脉阻塞一般是因来自左房（LA）的栓塞所致，但血栓栓塞的发生机制却十分复杂(48)。25%的房颤相关性卒中是由自身本已存在的脑血管病、其它心源性栓塞或近端主动脉粥样硬化所引起(49,50)；大约有一半的老年房颤患者长期患有高血压（脑血管病的一种主要危险因子）(19)，而且12%的病例存在颈动脉狭窄。颈动脉粥样硬化在脑卒中并发房颤患者中的现患率并不高于无房颤患者，然而这或许是一个相对较小的危险因素(51)。
1. 血栓形成的病理生理学
与房颤有关的血栓大多起源于左心耳（LAA），这在心前区（经胸）心脏超声上不易检测到(52)，而经食道心脏超声却是一种评价左心耳功能 (53)和检测血栓物质的敏感、特异的方法。由于房颤时心房丧失了节律性机械收缩，因而左心耳血流速度减慢(54,55)。已知左房/左心耳血流减慢与自发性回声（spontaneous echo contrast）、血栓形成以及栓塞事件有关(56-62)。房扑患者左心耳血流速度低于正常窦性心律者，但高于房颤患者。不过，人们还不清楚这是否就是左心耳血栓现患率较低、房扑患者血栓栓塞发生率较少的原因。
房颤患者自发性回声的独立预报因子包括左房大小、左心耳血流速度(56,63)、左室（LV）功能障碍、纤维蛋白原水平(62)、红细胞压积(61,62)以及主动脉粥样硬化(61,62,64,65)。这种现象可能是局部凝血疾病的超声心动图表现；如果对比度较高，则有助于明确房颤患者是否具有血栓栓塞高危险性(64)，但是除了临床评价外，目前还未确立该指标在血栓栓塞前瞻性危险分层中的应用。尽管常规治疗依据的假设是血栓形成需要房颤持续大约48小时，但经食道超声心动图（TEE）能够在更短的时间内检出血栓(66,67)。
一般观点认为，体循环抗凝治疗4周可使心内膜血栓发生粘附，左心耳血栓机化，但TEE研究却证实大多数患者血栓消失(68)。其它类似观察表明左房/左心耳功能障碍对房颤心律转复的影响是短暂的，这都为心律转复成功前后几周内的抗凝治疗提供了理论依据。
2. 临床意义
由于房颤患者发生血栓栓塞的病理生理学并不明了，因此房颤患者中缺血性卒中与其危险因素联系的机制仍未完全确定。高血压与房颤所致的卒中之间关系比较密切，可能主要与起源于左心耳的栓塞有关(49)，不过高血压也会增加房颤患者非心源性栓塞性卒中的危险性(49,69)。房颤患者血压升高与左心耳血流速度减缓以及自发性回声有关，后两者易使此类患者发生血栓形成(63,64,70)。心室舒张功能障碍可能是高血压影响左房动力学的原因(71,72)。年龄增长对房颤患者卒中危险性升高的影响是多方面的。房颤患者左房扩大、左心耳血流速度减慢以及自发性回声均与年龄增长有关，这些因素都会引起左房血栓形成(30,63,64)。此外，年龄也是动脉硬化（包括复合性主动脉弓癍块）的的危险因素，而且与卒中的相关性不依赖于房颤的影响(65)。没有接受抗血栓治疗的房颤患者左室收缩功能障碍时容易发生缺血性卒中(73-76)。
VI．相关疾病、临床表现与生活质量
A. 房颤的相关病因
1. 房颤的急性原因
房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括饮酒、外科手术、电击、心肌炎、肺栓塞、其它肺脏病以及甲状腺机能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗塞和心胸外科手术后较常见的早期并发症。
2. 不伴有相关心血管疾病的房颤
年轻患者中，大约30%(45%的阵发性房颤和20%(25%的持续性房颤属于孤立性房颤(13,15,16)。
3. 伴有相关心血管病的房颤
与房颤有关的心血管病包括瓣膜性心脏病（大多为二尖瓣性）、冠心病（CAD）以及高血压，尤其是存在左室肥厚（LVH）时。
4. 神经性房颤
自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感病人发生房颤。许多患者房颤发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。Coumel (77)描述了一组病人，并将其分为迷走型房颤和交感型房颤。纯粹迷走型房颤或交感型房颤患者比较少见，但是如果患者有某型房颤发作史以及相关特征性症状之一，那么临床医师选用相应药物才能更有效地防止反复发作。
B. 临床表现
房颤可能伴有症状，也可能无症状，即使对于同一病人亦如此。患者的症状表现随他们的心室率、基础功能状态、房颤持续时间以及感知程度不同而各异。首次心律不整可发生在出现栓塞并发症或心衰恶化时。大多数房颤患者会有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或者头昏目眩的症状，利纳素释放还会引起多尿。房颤可以引起快速心律失常性心肌病，尤其易发生在尚未察觉心律紊乱的患者。昏厥并不常见，但却是一种严重的并发症，通常说明患者存在窦房结功能障碍、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、脑血管病或者存在房室附加传导旁路。
C. 生活质量
尽管卒中是大多数房颤患者致残的原因，但是心律紊乱本身也会降低生活质量。房颤卒中预防（SPAF）队列研究发现，纽约心脏协会心衰功能分级对于房颤患者来说不是生活质量评价的一个敏感指标(78)。另一项研究(79)表明，69位阵发性房颤患者中有47人（68%）认为心律失常干扰了他们的生活，这种感觉与症状发作频率或持续时间均无关。目前仍在进行的AFFIRM（心律控制的房颤随访调查）试验对维持窦性心律与控制心率进行了比较，并且涉及了生活质量的许多方面；而规模较小的PIAF （房颤药物干预）研究(80)也做了类似工作。同内科治疗相比，在所选的病人中进**室结射频导管消融治疗和安装起搏器更能提高生活质量分数(81-86)。
长期抗凝治疗是影响房颤患者生活质量的另一重要因素，该疗法需多次验血，而且存在多种药物相互作用。决策分析发现，97位患者中只有61%愿意接受抗凝治疗(87)，比指南中推荐治疗的适用对象还要少一些。
VII．临床评价
A. 房颤患者的基本检查项目
1. 临床病史与体检
对可疑或已确诊房颤患者的初次评价包括：明确房颤类型是阵发性还是持续性，确定房颤病因以及相关的心脏因素和心外因素（表1）。详细询问病史将有助于制订一份设计合理、针对性强的诊断检查方案，从而为有效治疗提供指导(2)。通常一次门诊就可对房颤患者进行诊断检查和治疗。如果没有心律记录档案，可能会延误诊治，因此需另外监测心律。
表1. 房颤患者的基本临床检查与附加检查项目
基本检查
1. 病史与体检，以明确是否存在以下情况：
·与房颤有关的症状及其性质
·房颤的临床类型（初次发作、阵发性、持续性，或慢性）
·房颤首次症状出现时间或房颤发现日期
·房颤发作的频率、持续时间、加重因素，以及终止方法
·对所有已用药物的反应
·存在任何心脏病或其它可逆性状况（如：甲状腺机能亢进或饮酒）
2. 心电图检查，以明确是否存在以下情况：
·心律（证实房颤）
·左室肥厚
·P波间期与形态，或者纤颤波
·预激
·束支阻滞
·是否发生过心肌梗塞
·其它房性心律失常
· 测量和随访使用抗心律失常药物时的RR、QRS和QT间期
3. 胸部X线片，以明确是否存在以下情况：
· 肺组织（如果临床检查提示异常）
· 肺血管床，（如果临床检查提示异常）
4. 心脏超声，以明确是否存在以下情况：
· 瓣膜性心脏病
·左房和右房大小
· 左室大小与功能
· 右室压力峰值（肺动脉高压）
·左室肥厚
·左房血栓（敏感性低）
·心包疾病
5. 甲状腺功能的血液检查
·初次房颤发作，心室率不易控制，或心律转复后房颤再次发作
其它检查
· 可能需要进行一项或多项检查
1. 运动试验
· 如果心率控制有问题（持续性房颤）
· 为了再现运动诱发的房颤
· 为了在患者接受IC类抗心律失常药物治疗前排除心肌缺血
2. Holter监测或病情记录
·心律失常类型的诊断是否有问题
·作为评价心率控制的方法
3. 经食道心脏超声
·为了确定左房血栓（位于左心耳）
· 为了指导心律转复
4. 电生理检查
·为了阐明宽QRS波群快速心律失常的发生机制
· 为了证实已存在的心律失常，如：房扑或阵发性室上性心律失常
· 寻找治疗性消融位点或房室传导阻断/改造位点
AF：房颤； LV：左心室； MI：心肌梗塞； RV：右心室； LA：左心房； **：房室。 IC类药物是指根据Vaughan Williams分类的抗心律失常药物（见表2）。
表2. 抗心律失常药物作用的Vaughan Williams分类
IA类
双异丙吡胺（又称：丙吡胺，异脉停，诺培心，达舒平）（Disopyramide）
普鲁卡因胺（又称：普鲁卡因酰胺）（Procainamide）
奎尼丁（Quinidine）
IB类
利多卡因（Lidocaine）
美西律（又称：慢心利）（Mexiletine）
IC类
哌氟酰胺（又称：氟卡尼）（Flecainide）
Moricizine
普罗帕酮（Propafenone）
II类
β-阻滞剂 [如：普萘洛尔（又称：心得安）（propranolol）]
III类
胺碘酮（Amiodarone）
溴苄乙铵（又称：溴苄铵）（Bretylium）
多菲莱德（Dofetilide）
Ibutilide
索他洛尔（又称：甲磺胺心定，心得怡）（Sotalol）
IV类
钙通道拮抗剂 [如：维拉帕米（又称：异搏定，异搏停，戊脉安）（Verapamil），硫氮卓酮（又称：地尔硫卓）（Diltiazem）]
经Vaughn Williams EM同意进行了修改。 A classification of antiarrhythmic action as reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol 1984;24:129-47, (c) 1984 by Sage Publications Inc. (95) to include compounds introduced after publication of the original classification.
体检时如果出现脉率不齐、颈静脉搏动不整以及第一心音响度改变，则提示存在房颤，而且临床医师藉此还可发现有关的瓣膜性心脏病、心肌病或心力衰竭。房扑患者除了心律比较规整以及有时可见颈静脉快速搏动外，其它体检结果同房颤相似。
2. 辅助检查
诊断房颤必须要有至少一个导联的心律失常发作心电图记录，急诊室记录、Holter监测或者电话、遥感勘测记录也可提供诊断依据。便携式心电图记录仪有助于确诊阵发性房颤，而且能够提供心律失常的永久性心电图记录。如果房颤发作比较频繁，可使用24小时Holter监测仪；如果发作不频繁，单次事件记录仪可能更有用一些，它可以将心律失常发作时的患者心电图传输到一种记录装置内。
B. 特殊房颤患者的其它辅助检查
其它辅助检查包括Holter监测和运动试验、经食道心脏超声和/或电生理检查。详情请参阅表1 。
VIII．控制
与房颤控制有关的主要问题是心律失常本身和预防血栓栓塞。对于持续性房颤患者，主要有两种控制心律失常的方法：一是恢复并保持窦性节律；二是容许房颤继续存在，但要控制心室率。
A. 心律控制与心率控制
恢复并保持房颤患者窦性节律有助于缓解症状、预防栓塞以及避免发生心肌病。
B. 心律转复
1. 房颤心律转复的基础
心律转复通常是为了使持续性房颤患者恢复窦性节律，然而如果心律失常是急性心衰、低血压或冠心病患者心绞痛恶化的主要原因，应立即实施心律转复。但是如果预先没有采取预防性抗凝治疗，心律转复就有招致血栓栓塞的危险，而且这种危险性对于持续时间超过48小时的房颤患者来说似乎更大一些。
2. 心律转复的方法
药物或电击都可实现心律转复。在电击还未成为标准治疗前一般采用药物进行心律转复。尽管药物转复存在着某些不利方面，包括药物引起的尖端扭转型室速或其它严重心律失常，但是新药开发促进了药物心律转复的普及。但是药物转复仍然不如电转复有效，不过后者实施时要使患者意识处于镇静或麻醉状态，而前者则否。
无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。
C. 药物心律转复
在房颤发作的头7天内进行药物转复似乎非常有效(88-91)。这些患者大多属于阵发性房颤、首次记录的房颤发作或者治疗时尚不知道房颤类型（参见第III部分，分类）的病人。近期房颤发作的患者中有一大部分会在24(48小时内自动恢复正常心律(92-94)，房颤持续时间超过7天则不易出现这种情况。
不同药物转复房颤和房扑的相对疗效不一样，不过许多房颤药物治疗研究还是纳入了房扑患者。给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗效。人们对抗心律失常药物Vaughan Williams分类进行了修改，包括进了一些近期开发的药物(Table 2)，并且依据此分类制订了用药参考方案(95)。表10-12列出了推荐治疗概要（参见IX-B部分，房颤药物转复和电转复推荐方案，表10-12）。尽管此处列出的抗心律失常药物都已获得法规部门的批准，但是它们对于房颤的治疗应用并未在每个国家中都得到了认可或同意。本文给出的治疗建议并不一定与政府法规和药物说明的要求完全一致。
表10. 7天及7天以内房颤药物转复治疗建议**
药物* 给药途径 药物类型 证据水平 参考文献
已证实有效的药物
多菲莱德（Dofetilide） 口服 I A 133, 225-229
哌氟酰胺（Flecainide） 口服或静脉给药 I A 88-90, 92, 230-235
Ibutilide 静脉给药 I A 236-241
普罗帕酮（Propafenone） 口服或静脉给药 I A 90, 93, 94, 230, 233, 235, 242-252
胺碘酮（Amiodarone） 口服或静脉给药 IIa A 92, 96, 124, 234, 251, 253-260
奎尼丁（Quinidine） 口服 IIb B 88, 90, 91, 93, 242, 256, 257, 261, 262
疗效较差或未完全了解的药物
普鲁卡因胺（Procainamide） 静脉给药 IIb C 237, 238, 263
地高辛（Digoxin） 口服或静脉给药 III A 93, 233, 244, 259, 264-267
索他洛尔(Sotalol ) 口服或静脉给药 III A 239, 261, 262, 266, 268
*使用建议和证据水平内的每一类药物名称都是按照字母顺序排列的。
**这些研究中的用药剂量可能与生产厂商推荐的不一样。
表11. 持续时间超过7天的房颤药物转复治疗建议**
药物* 给药途径 药物类型 证据水平 参考文献
已证实有效的药物
多菲莱德（Dofetilide） 口服 I A 133, 225-229
胺碘酮（Amiodarone） 口服或静脉给药 IIa A 92, 96, 124, 234, 251, 253-260
Ibutilide 静脉给药 IIa A 236-241
哌氟酰胺（Flecainide） 口服 IIb B 88-90, 92, 230-235
普罗帕酮（Propafenone） 口服或静脉给药 IIb B 90, 93, 94, 230, 233, 235, 242-252
奎尼丁（Quinidine） 口服 IIb B 88, 90, 91, 93, 242, 256, 257, 261, 262
疗效较差或未完全了解的药物
普鲁卡因胺（Procainamide） 静脉给药 IIb C 237, 238, 263
索他洛尔(Sotalol ) 口服或静脉给药 III A 239, 261, 262, 266, 268
地高辛（Digoxin） 口服或静脉给药 III C 93, 233, 244, 259, 264-267
*使用建议和证据水平内的每一类药物名称都是按照字母顺序排列的。
**这些研究中的用药剂量可能与表3或生产厂商推荐的不一样。
表12.已证实有效的房颤心律转复药物推荐用药方法
药物* 给药途径 用药方法** 潜在的副作用 参考文献
胺碘酮（Amiodarone） 口服 住院病人：每日1.2-1.8 g，分次服用，直至总量10 g，然后每天200-400 mg维持，或30 mg/kg一次服药。 低血压、心动过缓、QT延长、尖端扭转型室速（少见）、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药时) 92, 96, 124, 234, 251, 253-260
门诊病人：每天600-800 mg，分次服用，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。
静脉给药/口服 5-7 mg/kg，持续30-60分钟，然后每日1.2-1.8 g持续静脉用药；或者分次口服，直至总量10 g，然后每日200-400 mg 维持。
多菲莱德（Dofetilide） 口服 肌酐清除率（mL/min）； 用药剂量（mg，每日两次） QT延长、尖端扭转型室速，需依照肾功能、体格大小以及年龄调整用量 133, 225-229
高于60； 500
40-60； 250
20-40； 125
低于20时禁用
哌氟酰胺（Flecainide） 口服 200-300 mg 低血压、快速传导性房扑 88-90, 92, 230-235
静脉给药 1.5-3.0 mg/kg，持续10-20分钟
Ibutilide 静脉给药 1 mg，持续时间10分钟以上，必要时再给1 mg QT延长、尖端扭转型室速 236-241
普罗帕酮（Propafenone） 口服 450-600 mg 低血压、快速传导性房扑 90, 93, 94, 230, 233, 235, 242-252
静脉给药 1.5-2.0 mg/kg，持续10-20分钟
奎尼丁（Quinidine） 口服 0.75-1.5 g，6-12小时内分次服用，通常与减慢心率的药物合用 QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道不适、低血压 88, 90, 91, 93, 242, 256, 257, 261, 262
GI：胃肠道的； IV：静脉给药； BID：一日两次
*药物名称按字母顺序排列
**表中的药物使用方法可能与生产厂商推荐的不一样。
就缺血性心脏病或左室功能障碍患者来说，目前尚无充分资料能够对一种用药方案是否优于另一种提供特别建议，而且这些患者应慎用或不用此类药物。
奎尼丁用于房颤心律转复仍有争议，比较安全的方法是使用表中列出的替代药物。奎尼丁应慎用。
与药物转复有关的一个常见问题是抗心律失常药物应当在住院期间还是门诊就医时开始使用，主要的担心是某些药物可能导致严重不良反应，包括尖端扭转型室速。除了小剂量口服胺碘酮以外(96)，实际上所有的药物心律转复研究都是限于住院病人。
D. 心律电转复
直流电心律转复是将电击与心脏自身电活性同步化，以保证电刺激不出现在心电活动周期的易感期(97)。
房颤心律转复成功与否依赖于基础心脏病和施加在心肌上的电流强度，而电流强度又取决于除颤器的电压、输出波形、电击板的大小与位置以及患者的胸壁阻抗。
在一项由301位患者参加的择期体外心律转复随机对照研究中，电击板分别采用前-侧位（心室尖与右锁骨下）或前-后位（胸骨与左肩胛）(98)，电能要求较低，前-后位总成功率（87%）高于前-侧位（76%）。
心律转复时，患者需要禁食并处于良好的麻醉状态。通常选用短效的麻醉药物，因为心律转复患者适于日间护理，并且转复后应很快恢复意识(99)。
电击起始能量100 J往往太低，房颤心律电转复推荐使用200 J或者更高。双向波形电流发生器似乎比单向波形更易实现心律转复。100位患者心律转复3天后的初次成功率为86%(100)，当使用奎尼丁或双异丙吡胺时，再次电转复的成功率提高到了94%；1年后约有23%的患者仍然维持窦性节律，2年后为16%。房颤复发病人使用抗心律失常药物时进行电转复，1、2年内窦性节律恢复率分别为40%和33%。对于再次复发的患者，第3次心律转复时1年内窦性节律恢复率为54%，2年内为41%。因此，直流电复律可以使相当多的病人恢复窦性节律，但是如果不同时给予抗心律失常药物，其复发率也很高。
如果能够采取适当预防措施，通过植入式起搏器和除颤器进行心律转复是很安全的，转复前后应对仪器进行检查，以保证其工作正常。体外心律转复使用的电击板应放在离转复设备尽量远的地方，除颤时最好取前后位。
心律电转复的危险主要是栓塞和心律失常。据报道，电转复前未接受抗凝治疗的患者血栓栓塞发生率为1%(7%(101,102)。各种短暂性心律失常都可能出现，尤其是室性早搏和室上性早搏、心动过缓和短时窦性停搏(103)。低血钾或洋地黄中毒能够促进室性心动过速和室颤的发生(104,105)。在没有服用减慢房室结传导药物的情况下，房颤时出现较慢的心室反应提示心脏传导功能障碍。房颤转复前应当对患者进行这些方面的评价，以避免症状性心动过缓(106)。心律转复后，心电图上可能会出现一过性ST段抬高(107-108)，而且即使没有明显的心肌损伤，血中肌酸激酶-MB也会升高。
为防止房颤早期复发，对于每个病人应考虑个体化用药。如有复发（尤其是早期复发），则建议采用抗心律失常药物治疗，并且实施第二次除颤，不过施行进一步心律转复的作用有限。对于症状频发的患者，少次重复性心律转复还是一个可以接受的方法。
E. 窦性节律的维持
1. 药物治疗防止房颤复发
阵发性房颤（发作自发性终止）和持续性房颤（有必要采取电转复或药物转复以恢复窦性节律）的患者存在维持窦性心律的问题。不论是阵发性还是持续性，房颤都是一种慢性疾病，而且在某个时点大多数病人都会复发(图4) (109,110)，因而通常需要抗心律失常药物预防复发。窦性心律维持治疗的目标是消除症状，有时还要防止因房颤所致的快速心律失常性心肌病的发生。目前尚不知道维持窦性节律能否防止血栓栓塞、心力衰竭或死亡(80,111)。
图4. 持续性房颤患者心律电转复后不再发生心律失常时的生存率。 下面的曲线表示没有给予任何预防性药物治疗时单次心律电转复的结局。上面的曲线表示预防性使用抗心律失常药物时进行多次电转复的结局。 ECV：心律电转复；SR：窦性节律。经van Gelder等人同意后转载，Arch Intern Med 1996;156:2585-92, (c) 1996, American Medical Association (110). 房颤复发并不等于治疗失败。在几个研究(112,113)中，对于复发性房颤患者通常要继续给予药物治疗。有时候，心律失常减少可能是部分成功；然而对于其他患者来说，房颤复发似乎不可忍受；不过，大多数患者最后还是房颤复发。阵发性房颤频繁性复发（每月发作1次以上）的危险因素包括：女性和基础性心脏病(114)。没有接受预防性药物治疗的持续性房颤患者，单次心律电转复后4年不再发生心律失常时的生存率不足10%(110)，在此期间房颤复发的危险因素是：高血压、年龄超过55岁以及房颤持续时间大于3个月。连续性除颤和预防性药物治疗只能使30%左右的患者免于房颤复发(110)，此时复发的危险因素为：年龄超过70岁、房颤持续时间大于3个月以及心力衰竭(110)。
2. 抗心律失常药物治疗的一般方法
使用任何抗心律失常药物前，应检查患者有无可治疗性心血管病和房颤的非心血管病促发因素。首次发现的房颤发作很少需要预防性药物治疗，不常发生的房颤或可以忍受的阵发性房颤也可以免于预防性治疗。同样，如果房颤复发不很频繁而且可以忍受的话，已经接受治疗的患者不必改变抗心律失常用药。(阻滞剂对于仅在运动时发生房颤的患者可能比较有效，但是很少有人每次房颤发作都有某个特定诱发因素，而且大多数患者如果没有接受抗心律失常药物治疗也不能维持窦性节律。
对于孤立性房颤患者，可先试用(阻滞剂，不过氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔特别有效，胺碘酮和多菲莱德可用作替代治疗。如果胺碘酮有效而且没有禁忌征，一般不支持使用双异丙吡胺。双异丙吡胺效力持久，而且具有抗胆碱能活性，因而对于迷走神经诱发的房颤患者具有相当大的吸引力。迷走神经介导的房颤不宜使用胺碘酮，因为该药具有（弱）(阻断活性，可能会加重这种类型的阵发性房颤。对于肾上腺素能介导的房颤患者，(阻滞剂为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。对于肾上腺素能介导的孤立性房颤，不应首选胺碘酮，因为此药具有潜在毒性(参见图11，IX部分)。总之，单一药物治疗失败时，可尝试联合使用抗心律失常药，合用药物包括(阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮，外加一种IC类药物。
图11.阵发性房颤或持续性房颤复发患者服用的具有维持窦性节律作用的抗心律失常药。药物名称按字母顺序而非使用建议顺序排列。* 对肾上腺素能房颤来说，起始用药应选择(阻滞剂或索他洛尔。 如果药物治疗失败，可考虑非药物治疗。HF：心力衰竭；CAD：冠心病；LVH：左室肥厚。 如果患者发生冠心病（CAD）或房颤，或者开始接受其它可能具有致心律失常作用的药物，那么起初使用的安全性好的药物也会变得具有致心律失常性。因此，当这些患者出现昏厥、心绞痛或者呼吸困难等症状时应当引起警觉，而且应被告知那些能够延长QT间期的非强心类药物的使用方法。网站 http://www.torsades.org 是一个比较有用的信息渠道。 对抗心律失常药物治疗进行监测应视使用的药物和患者的状况而定。有关药物诱发的QRS或QT间期延长上限的前瞻性试验资料并不可靠，以下建议是本次执笔委员会的一致意见。对于IC类药物来说， QRS宽度不应超过治疗前的150%，运动试验有助于检测仅在心率加快时出现的QRS增宽（使用-依赖性传导减慢）。对于IA或III类药物来说，除胺碘酮外，窦性节律时校正的QT间期应在520 ms以下。随访过程中应定期监测血浆钾、镁水平以及肾功能，因为肾功能不全会引起药物蓄积，容易发生心律失常。对单个病人来说，可进行一系列非侵袭性检查，以重新评价左室功能，尤其是房颤治疗过程中出现心力衰竭时。
3. 维持窦性节律的药物
目前文献上发表了14个有关阵发性房颤患者药物预防对照试验和22个有关持续性房颤患者窦性节律维持药物预防试验，但是资料还不够多，不能根据药物或病因进行亚组分类。维持窦性节律的药物及其使用方法如表3所示。
表3. 房颤患者窦性节律维持药物的常规剂量**
药物* 每日用量 可能存在的不良反应
胺碘酮（Amiodarone） 100-400 mg 光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠道不适、心动过缓、尖端扭转型室速（罕见）、肝毒性、甲状腺功能障碍
双异丙吡胺（Disopyramide） 400-750 mg 尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留、口干
多菲莱德（Dofetilide） 500-1000 mcg 尖端扭转型室速
氟卡尼（Flecainide） 200-300 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）
普鲁卡因胺（Procainamide） 1000-4000 mg 尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状
普罗帕酮（Propafenone） 450-900 mg 室性心动过速、充血性心力衰竭、房室结传导加快（转变成房扑）
奎尼丁（Quinidine） 600-1500 mg 尖端扭转型室速、胃肠道不适、房室结传导加快
索他洛尔（Sotalol） 240-320 mg 尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓、慢性阻塞性肺病或支气管痉挛性肺病加重
GI：胃肠道；**：房室的；HF：心力衰竭
* 药物名称按字母顺序排列。
** 此处给出的药物及其剂量是本委员会根据发表的研究结果的一致意见。
负荷剂量通常为600 mg/d，使用1个月；或者1000 mg/d，使用1周。
需根据肾功能和住院初期QT间期反应性调整剂量。
4. 房颤患者抗心律失常药物的院外使用
对于阵发性房颤患者和持续性房颤患者来说，抗心律失常药物院外起始使用或间断性服用的建议并不一样。阵发性房颤患者的治疗目标是终止发作、预防复发，或者两者兼而有之；而持续性房颤患者院外用药的目标是心律转复，从而避免电复律，或者提高电复律的成功率，预防早期复发。
目前关于院外病人抗心律药物治疗的前瞻性资料很少。对于心室功能和基线QT间期正常(41,115)而没有明显心动过缓的患者来说，药物引起的心律失常比较罕见(表4)，只要窦房结和房室结功能没有异常，就可在院外使用普罗帕酮或氟卡尼。心脏结构正常时，特发性室颤所致的猝死可见于Brugada综合征患者，该综合征是一种遗传性心脏病，表现为心电图右胸导联ST段抬高，并且往往伴有右束支阻滞。I型抗心律失常药物可掩盖此病(116,117)，使用此类药物前应先给予(阻滞剂或钙拮抗剂，以防止房扑发生时出现快速房室传导或1：1房室传导(118-122)。由于窦房结或房室结功能障碍时，氟卡尼或普罗帕酮治疗阵发性房颤会引起心动过缓，因此患者应在医院内进行初次治疗，然后再自行使用门诊便携式药盒转复复发性房颤。症状性病窦综合征、房室传导障碍或束支阻滞的患者应避免院外停药。
表4. 根据Vaughan Williams分类，各种房颤或房扑治疗药物所致的心律失常类型
A. 药物引起的室性心律失常
·尖端扭转型室速（VW IA类和III类药物）
·持续性单形性室性心动过速（通常为VW IC类药物）
·持续性多形性室性心动过速/QT间期不长的室颤（VW IA类、IC类和III类药物）
B. 药物引起的房性心律失常
·刺激复发（可能是VW IA类、IC类和III类药物）
·房颤转变为房扑（通常为VW IC类药物）
·除颤阈值增加（VW IC类药物）
C. 传导或冲动形成异常
·房颤时心室率加快（VW IA类和IC类药物）
·促进旁路传导（地高辛，静脉用维拉帕米或硫氮卓酮）
·窦房结功能障碍和房室传导阻滞（几乎见于所有的抗心律失常药物）
VW：Vaughan Williams抗心律失常药物分类(95)；VF：室颤；AF：房颤。
只要基线时未校正的QT间期小于450 ms，血清电解质正常，并且不存在III类药物相关性心律失常危险因素，有轻微心脏病或没有心脏病的门诊病人可以使用索他洛尔。窦性节律患者使用索他洛尔的安全性最高。一般来讲，胺碘酮用于门诊病人比较安全，即使是持续性房颤患者亦如此(123)，但需要早期恢复窦性节律时，例如房颤患者，给予负荷量住院治疗可能更好一些。某些负荷量给药方案中的药物用量为600 mg/d，连用4周(123)，或者(1 g/d，连用1周(124)，继之小剂量维持治疗。院外起始治疗时一般不用奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺，不过没有心脏病的QT间期正常者可以使用双异丙吡胺。目前一般不允许将多菲莱德用于院外起始治疗。
房颤患者开始抗心律失常药物治疗时可通过电话或其它心电图方法监测传导障碍，尤其应当测量PR间期（氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮）、QRS间期（氟卡尼和普罗帕酮）以及QT间期（索他洛尔、胺碘酮和双异丙吡胺）。一般来讲，抗心律失常药物应当从相对低剂量开始使用，然后根据需要逐渐加量，每次改变剂量时都应重作一份心电图。使用胺碘酮时，其它控制心率的药物应每6周减量一次，如果心率过慢则应停药；另外，还需密切监测同时使用的其它药物，而且病人与医生都要警惕药物之间不利的相互作用。
5. 心律转复后房颤复发：提示药物治疗
尽管人们已知大多数房颤复发都出现在心律电转复的头一个月，最近心脏内转复研究(125)和转复后研究(126)发现了房颤复发的几种方式(图5)。某些病例，直流电对抗电震（direct-current countershock）完全失败后引起单个孤立的窦性心搏或异位房性心搏，抬高了心房除颤阈值；另外一些病例，窦性心律后1~2分钟再次出现房颤(127,128)，有时候是在除颤后1天~2周甚至更长时间后复发。心律电转复患者中大约有25%除颤完全失败、房颤立即复发；2周内大约有一半患者亚急性复发(127)。
图5. 心律转复失败图示。图中显示了持续性房颤电转复后的3种复发类型。不同药物对于电击转复的促进作用和对于复发的预防作用也不一样。ECV：体外心律转复；IRAF：心律转复后首次房颤复发。本图经Van Gelder等人(129)同意后作了修改。
现有资料表明电转复前开始药物治疗（表5）能够提高转复成功率，防止早期复发。因此似乎心律转复时就应测定治疗药物的血浆浓度，并要持续几周，以提高成功机会。窦性心律恢复后，对于服用延长QT间期药物的患者应在院内观察24~48小时，以评价心率减慢作用，出现尖端扭转型室速时要采取及时治疗。药物可在院外或于心律电转复前在院内服用。预先服药的危险性有：使用氟卡尼治疗时除颤阈值可能反而增高(130)，未使用房室结阻断剂的情况下口服IA或IC类药物会出现室率加快(118-122,131)，室性心律失常（表4）。
表5.持续性房颤患者心律转复前的药物治疗：药物对经胸直流电转复急性和亚急性结果的影响
通过直流电击和预防即刻房颤复发，以提高转复效果 抑制亚急性复发性房颤与维持治疗药物类别 推荐药物类别 证据水平
有效 胺碘酮 所有推荐的I类药物（ibutilide除外）加β-受体阻断剂 I B
氟卡尼
Ibutilide
普罗帕酮
普罗帕酮+维拉帕米
奎尼丁
索他洛尔
不确定/未知 β-受体阻断剂 硫氮卓酮 IIb B
双异丙吡胺 多菲莱德
硫氮卓酮 维拉帕米
多菲菜德
普鲁卡因胺
维拉帕米
所有药物都应在院内开始使用（β-受体阻断剂和胺碘酮除外）。 IRAF：房颤即刻复发；SRAF：亚急性房颤复发；DC：直流电。
*每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。
以前心律电转复失败的患者和房颤即刻或亚急性复发的患者尤其适合接受预先药物治疗；延期复发患者和正在进行初次转复的持续性房颤患者可以选择使用或不使用预先药物治疗（图10和11；参阅IX部分）。
6. 某些心脏病患者抗心律失常药物的选择
a. 心力衰竭
充血性心力衰竭患者服用抗心律失常药物后尤易发生室性心律失常。随机试验显示胺碘酮和多菲莱德（分别给药）对于心力衰竭患者来说还是安全的(132,133)，而且它们也是维持窦性节律的推荐用药（图11；参阅IX部分）。
b.冠心病
对于稳定性冠心病患者要首先考虑使用β-受体阻断剂，但是只有2项研究支持这种做法(134-135)；这两类药物对于持续性房颤患者心律转复后窦性节律的维持不很有效(134)。索他洛尔具有明确的β-受体阻断活性，缺血性心脏病房颤患者可选用此药作为抗心律失常起始治疗，因为其长期毒性要低于胺碘酮（图11；参阅IX部分）。索他洛尔和胺碘酮的短期安全性较好，而且胺碘酮可能更适于心衰患者(136-138)。这种情况下不宜推荐氟卡尼(139)和普罗帕酮。奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺可作为冠心病患者的三线治疗。根据DIAMOND-MI（多菲莱德对丹麦心肌梗塞患者心律失常和死亡影响的研究）试验结果，多菲莱德可用作二线而不是三线抗心律失常药，但是该试验选择的心肌梗塞后患者服药后的抗心律失常作用抵消了药物致心律失常的危险性。
c. 高血压性心脏病
左室肥厚患者发生心室早后除极所致尖端扭转型室速的危险性较高(140-142)，因此此类患者应选择不延长QT间期的药物作为一线治疗；对于没有冠心病和明显左室肥厚的患者来说，选用普罗帕酮和氟卡尼还是很明智的（图11；IX部分）。胺碘酮延长QT间期，但导致室性心律失常的危险性很低；将胺碘酮归于二线治疗是因为它的心外毒性，不过对于左室明显肥厚的患者还应将胺碘酮作为一线治疗。当胺碘酮和索他洛尔无效或不能使用时，可以双异丙吡胺、奎尼丁或普鲁卡因胺作为替代药物。
d. WPW综合征
预激综合征和房颤的患者应首选附加旁路射频消融治疗，但抗心律失常药物可能还有用。要避免使用地高辛，因为它具有加速房颤患者心室率的危险性，而β-受体阻断剂不会减慢房颤患者预激期附加旁路的传导。
7.房颤的非药物治疗
a.外科消融
根据动物与人类的房颤标测研究，Cox等人(143-146) 发明了一种外科手术方法（迷宫术），使经选择的患者房颤控制率超过了90%。该手术的确切机制还未最后阐明，但是在右房与左房间建立一道屏障能够限制传播折返性波阵面的心肌数量，从而抑制持续性房颤。对肺静脉进行环切可以将肺静脉附近的心律失常灶与心房的其它部分隔离开，或者把不应期最短的心房区隔离开，从而阻止房颤的发生。改良后的Cox迷宫术是通过左房内切口环切肺静脉和在二尖瓣与三尖瓣环联合处作心房内放射状切口(147-149)。
外科矫正多种心脏结构异常的同时进行手术治疗房颤很成功。对于需要开胸手术治疗瓣膜性心脏病、缺血性心脏病或先天性心脏病的症状频发的房颤患者，应当考虑实施迷宫术以矫正房颤或房扑，即使会带来额外危险也要这样做。单纯迷宫术的死亡率不足1%，但合并其它类型的修补手术时死亡率较高。迷宫术的常见并发症是：胸骨正中切开与心肺体外循环，以及（因心钠素释放减少所致的）短期液体潴留、左房与右房传导功能暂时性减低和术后早期房性心动过速。此外，如果窦房结的血液供应被阻断，可能还需要埋植永久性起搏器以克服窦房结功能障碍。多次开展这些手术后，其并发症已降至10%以下。
b. 导管消融
基于外科方法治疗房颤的成功，人们开始设计多种导管消融方案，以期产生相似的疗效(150-152)。局限于右房的消融策略收益较少(150)，而左房的线性消融则非常成功。房颤触发灶常常位于肺静脉内，因此消融策略应针对该区域进行消融，或者在肺静脉与左房间实行电分离。业已发现的其它心律失常灶位于上腔静脉、右房与左房以及冠脉窦内。消融这些病灶可以使60%的患者房颤得以消除或复发频率减少，但是局部消融后第一年房颤复发的可能性仍在30%~50%，如果有多支肺静脉受累的话，复发率还要高。因而，许多患者房颤消融治疗后还需要继续服用抗心律失常药物(153)。导管消融房颤的可能并发症包括：体循环栓塞、肺静脉狭窄、心包积液、心脏压塞以及膈神经麻痹。因此，尽管导管消融的效果令人鼓舞，但未得到广泛应用。
房扑不仅是一种独立的心律失常，而且也发生在房颤药物治疗时，尤其是使用IC类抗心律失常药物。导管消融治疗房扑比药物更有效，作为首选治疗时可使房扑复发率从93%降至5%(37)。此外，导管消融房扑后房颤发生的可能性也较药物治疗低（第一年内29% vs 60%）。
c. 通过起搏抑制房颤
尽管对于需要安置起搏器的心动过缓患者来说，心房起搏所致房颤和卒中的危险性低于心室起搏，但还未将起搏确定为预防房颤复发的首选方法。
d. 房内复律器/除颤器
在过去10年中人们曾对房内复律器颇感兴趣，试图发现能够降低心律转复电能大小的电击波形，以使清醒病人能够更加耐受。有人对一种心房感知-复律·心室感知-起搏的复律器在290位房颤患者中的使用情况进行了评价(154)，结果发现窦性转复率为93%。另一种具有双腔感知-起搏和心律转复/除颤功能的设备最大输出能量为27 J，是一种带有心房复律功能的心室除颤器，它根据起搏形态释放低能量电击，用以治疗房性心律失常与室性心律失常。心房复律器/除颤器的适用者主要是房颤发作不频繁但难以耐受的病人，他们往往适合做导管消融。
F. 房颤时的心率控制
1. 药物方法
阵发性或持续性房颤患者维持窦性节律的替代方法是控制心室率。最近一项随机试验发现，控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐量更好一些(111)。对两种策略进行比较研究的其它结果还不可用(80)。通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制(156,157)。房颤患者的心率变异提供了有关自主神经系统状态的更多信息，可能具有独立预后意义(158-161)。
房颤的负变时性治疗主要是抑制房室结传导。β-受体阻断剂、洋地黄糖甙或钙通道拮抗剂治疗可能会使阵发性房颤患者，尤其是老年人，出现窦性心动过缓和心脏阻滞等讨厌的副作用。表6列出了紧急情况下控制房颤心室率的药物；表7列出了阻断房室结传导的药物，这些药物可在静息、运动或其它类型心血管应激时控制心室率。房颤患者急性或持续发作时往往需要联合用药以控制心室率。治疗时应仔细调整药物剂量，有些患者还可能出现症状性心动过缓，需永久性起搏。
表6. 房颤患者心率控制的静脉用药
药物* 负荷量 起效时间 维持量 主要的副作用 推荐类型
硫氮卓酮 0.25 mg/kg IV，2分钟 2-7分钟 5-15 mg/小时，静脉输注 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 I
艾司洛尔 0.5 mg/kg，1分钟 5分钟 0.05-0.2 mg/kg/min 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
mg/kg/min 过缓、哮喘、心力衰竭
美托洛尔 2.5-5 mg IV，2分钟； 直到3剂 5分钟 NA 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
普萘洛尔 0.15 mg/kg IV 5分钟 NA 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
维拉帕米 0.075-0.15 mg/kg IV，2分钟 3-5分钟 NA 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 I
地高辛 0.25 mg IV，每次2小时，直到1.5 mg 2小时 0.125-0.25 mg 洋地黄毒性、心脏阻滞、心动过缓 IIb**
HF表示心力衰竭。
*每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。
**充血性心力衰竭时用I类药物。
充血性心力衰竭时用IIb类药物。
本表中只列出了β-肾上腺素能拮抗剂代表药，剂量适当的其它类似药物也可用于此种情况。
表7.房颤患者控制心率的口服推荐药物
药物* 负荷量 起效时间 一般维持量** 主要副作用 建议
地高辛 每2小时0.25 mg PO，直至1.5 mg 2小时 0.125-0.375 mg/d 洋地黄毒性、心脏阻滞、心动过缓 I
硫氮卓酮 NA 2-4小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 低血压、心脏阻滞、心力衰竭 I
美托洛尔 NA 4-6小时 25-100 mg BID 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
普萘洛尔 NA 60-90分钟 每日80-240 mg，分次服用 低血压、心脏阻滞、心动过缓、哮喘、心力衰竭 I
维拉帕米 NA 1-2小时 每日120-360 mg，分次服用；可使用缓释剂 低血压、心脏阻滞、心力衰竭；与地高辛相互作用 I
胺碘酮 每日800 mg，1周；每日600 mg，1周每日400 mg，4-6周 1-3周 每日200 mg 肺毒性、皮肤退色、甲状腺功能减退、角膜沉着、视神经病变；与华法令相互作用；致心律失常 IIb
法令相互作用；致心律失常
HF：心力衰竭；PO：口服；NA：无；BID：每日两次
*每一类推荐药物名称均按字母顺序排列。
**推荐的维持量是通常用量，但有些病人可能需要更高剂量。
本表中只列出了β-肾上腺素能拮抗剂代表药，剂量适当的其它类似药物也可用于此种情况。
2.房室结传导的非药物调节和起搏
由于隐匿性逆传导，心室起搏会延长房室结不应期，消除长于起搏周期的心室周期，减少与快速房室传导有关的房颤短心室周期。因而，心室起搏能够减少心室节律的不规则性(162)。这种方法对心室率明显改变的患者以及为控制运动时心室率而服用药物致使静息状态下心动过缓的患者十分有用。然而，人们对于起搏器治疗调整房颤患者心室率的确切作用还存在争论。
3. 非药物治疗/房室结消融
对于抗心律失常药物或负性变时性药物不能控制的快速心室率房颤患者，房室结消融和永久性起搏器植入能够十分有效地改善症状(83,84,86,163)。如果药物治疗时心室率仍然过快，以致于心室收缩功能下降，此时房室结消融尤其有用。
房室结消融的局限性包括：需要长期抗凝治疗、房室同步性丧失、终身依赖起搏器。死亡的危险性很小，但确实存在，这主要是由于尖端扭转型室速所致(164)。此外，消融房室结传导系统可能会丧失或限制使用更新非药物疗法的机会。心室舒张顺应性障碍（例如肥厚性心肌病或限制性心肌病）的患者最需要房室同步化来维持心排血量，他们在房室结消融和永久性起搏器植入后可能会长期带有症状。因此患者在实施该不可逆治疗前必须进行咨询。
据报道，通过导管消融消除房室结中来自心房后部的冲动可以降低房颤时的心室率，改善心脏症状，而无须安装起搏器(165,166)。不过这种技术有几个局限性，包括意外性房室结完全阻滞和消融后头6个月心室率增高。因此房室结消融而不安装起搏器仅极少地用于快速心室率的房颤患者。
G.预防血栓栓塞
1. 危险分层
a. 流行病学资料
房颤患者卒中发生率与其并存的心血管病有关(4,19,73,74)。在明尼苏达州奥姆斯特德郡进行的一项历时30年的小型回顾性人群研究中，单纯房颤患者（即无心肺疾病病史或心电图改变的60岁以下患者）15年累积卒中发生率为每年1.3%(4)。在弗明汉研究中，单纯房颤患者按年龄调整平均随访11年的卒中发生率为28.2%，这些患者中包括了有高血压病史或胸部X线片心脏扩大的病人；与之相比，正常对照者中为6.8%。在SPAF研究中，复发性房颤患者缺血性卒中的年发生率（3.2%）与永久性房颤患者（3.3%）相近(167)。即使使用阿斯匹林和按剂量调整的口服抗凝剂，以前有过卒中或TIA的患者再次发生卒中的概率为每年10%~12%(168,169)。除既往血栓栓塞外，非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中的独立危险因素包括心衰、高血压、年龄和糖尿病(19,73,170-172)。女性、血压高于160 mmHg以及左室功能障碍都与卒中有关(75,170,173)。表8列出了相关临床特征发生缺血性卒中的相对危险性。几乎一半的房颤相关性卒中发生在75岁以上的患者，另外房颤是老年妇女致残性卒中的最常见原因(9,171,173)。老年人使用抗凝剂时发生出血的危险性较高(174)，因而即使是在很有效的情况下，他们似乎也不宜接受口服抗凝治疗(175)。所以，卒中预防要特别考虑老年人(171)。
表8. 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中与体循环栓塞的危险因素
危险因素（对照组） 相对危险性
以往发生过卒中/TIA 2.5
高血压史 1.6
充血性心力衰竭 1.4
高龄（连续性，每10年） 1.4
糖尿病 1.7
冠心病 1.5
TIA：短暂性脑缺血发作。相对危险性是指同没有这些危险因素的房颤患者相比。作为一个组，非瓣膜性房颤患者比正常窦性心律者血栓栓塞的危险性升高6倍。资料来自于5项一级预防试验协作分析(75)。.
甲状腺毒症所致的房颤患者往往伴有充血性心力衰竭，其卒中的危险性也较高(176-178)，机制不明(52,179,180)。房颤是肥厚性心肌病的常见并发症(181)，这类患者卒中和体循环栓塞的发生率每年高达2.4%~7.1%(182-185)。
b. 心脏超声在危险分层中的作用
经胸心脏超声：对3项抗凝治疗随机试验的荟萃分析发现，即使将其它临床特征考虑在内，中重度左室功能障碍也是房颤患者唯一的心脏超声独立预报因子(186)。左房直径对于预测缺血事件的作用较小(186)，经食道心脏超声是检测左房和左心耳内血栓最敏感、最特异的显像技术，远远超过了经胸心脏超声(52)。这种方法也适用于评价其它原因的心源性栓塞(187)和左心耳功能(188)。经食道心脏超声有几个与血栓栓塞相关的指标，包括：左房/左心耳异常（例如血栓、血流速度减慢和自发性回声），以及主动脉内复杂的粥样硬化癍块(70,189)。
如果存在左房/左心耳血栓，则不能实行择期房颤心律转复。如果患者没有接受抗凝治疗，即使未曾检测到血栓也不能排除心律转复后发生血栓栓塞的可能(190,191)。据报道，在经食道心脏超声引导下实施择期房颤心律转复术，血栓栓塞和死亡的危险性与心律转复前3周和转复后4周采用传统抗凝治疗的结果相当(192)。因此，经胸心脏超声对于确定房颤起源（例如：检测风湿性二尖瓣病变或肥厚性心肌病）十分有用，而经食道心脏超声能够提供血栓栓塞危险分层的更多信息。最近，人们提出了三种临床方案对房颤患者的缺血性卒中危险性进行分层，这些方案都是直接或间接地以设立对照的抗凝治疗临床试验患者前瞻性监测队列研究分析资料为基础(172,186,193)。有5项一级预防随机试验，包括对照组或安慰剂组在内共计1593位患者，平均随访1.4年，共发生缺血性卒中106例 (19)。基于对这5项试验多变量汇总分析的结果，人们建立了一套标准，该标准把患者分成了低危患者与中-高危患者两层。起初没有考虑心脏超声表现，但是随后对其中3项试验分析发现，左室收缩功能异常是卒中的一个独立危险预报因子(186)。SPAF研究的标准是建立在SPAF-1和-II临床试验阿斯匹林组854位患者多变量分析基础之上的，这些患者平均随访了2.3年，其中发生了68例缺血性卒中。第三套标准是由专家组根据上述两个方案和其它一些资料建立的(193)，该标准把患者分为低危组、中危组和高危组(表9)。
表9. 已公布的非瓣膜性房颤患者血栓栓塞一级预防危险性分层方案
资料来源 高危 中危 低危
房颤调查者(194) 年龄≥65岁 年龄<65岁，无高危因素
高血压病史 无高危因素
冠心病
糖尿病
美国胸科医师学会(193) 年龄>75岁 年龄：65-75岁 年龄<65岁
高血压病史 糖尿病 无危险因素
左室功能障碍 冠心病
多于1项中等危险因素 甲状腺毒症
房颤卒中预(186) 75岁以上女性 高血压病史 无高危因素
收缩压高于160 mm Hg 无高危因素 无高血压病史
左室功能障碍
BP：血压。根据是否存在危险因素对患者进行分层。
获许后改编：Am J Med, Vol. 109, Pearce et al., Assessment of these schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation, pp. 45-51, (c) 2000, 获得Excerpta Medica, Inc. (195)许可。
*以往有过血栓栓塞的房颤患者属于卒中高危人群，为实行二级预防，这些患者应接受抗凝治疗。
未区分中、高危患者.
左室功能障碍指二维心脏超声检查发现中、重度室壁运动障碍，射血分数减低，M型超声表现为周径缩短率低于0.25，或者临床上出现心衰。
c. 治疗指征
一般而言，慢性房扑患者血栓栓塞危险性高于窦性节律者，但低于持续性房颤或永久性房颤患者。Biblo等人(196)复习了近8年来的回顾性资料，共计749,988位老年住院患者，其中包括17,413例房扑和337,428房颤，同对照组相比，房扑患者总的卒中相对危险性为1.4，房颤患者为1.6。作为一种慢性心律失常，房扑并不常见，而且其血栓栓塞的危险性也未象房颤那样已被确立。尽管房扑引起的血栓栓塞总危险性可能低于房颤，但在获得更能令人信服的资料前，通过相似的分层标准评价危险性似乎也应谨慎些。
2. 预防缺血性卒中和体循环栓塞的抗血栓策略
1989-1992年间共发表了5项评价口服抗凝治疗的大型随机试验，其中两项有关于阿斯匹林在非瓣膜性房颤患者血栓栓塞一级预防中的作用(24,197-199)。第六项试验的重点在于非致残性卒中幸存者或TIA患者二级预防的问题(169)。依照治疗意向原则（the principle of intention to treat），荟萃分析显示调整口服抗凝治疗剂量对于预防所有类型的卒中（包括缺血性卒中和出血性卒中）十分有效，同安慰剂相比可使卒中危险性减少61%（95% CI：47%-71%）(200) (图6)，其效果近似于一级预防和二级预防。这些试验的随访时间一般在1~2年，最长2.2年，但在临床上，抗血栓治疗通常需要更长时间。
图6.非瓣膜性房颤患者（缺血性和出血性）卒中预防的抗血栓治疗：剂量调整的华法令与安慰剂对比。经Hart等人(170,200) Ann Intern Med 1999;131:492-501.同意后做了修改（美国内科医师学会-美国国际医学协会对译文的准确性不负有任何责任）。
患者年龄与抗凝力度是大出血最有力的预报因子(201-204)，试验参加者的平均年龄在69岁，他们都经过了仔细挑选和安排。现在还不知道这些相对较低的大出血发生率是否也适用于临床上平均年龄大约在75岁的房颤患者以及那些抗凝治疗剂量并没有被及时调整的患者(205,206)。
抗凝治疗力度的目标是在缺血性卒中预防与避免出血并发症之间寻找一种平衡。抗凝治疗力度的最低目标是尽量减少出血危险性，尤其是老年房颤患者。国际正常化比值（INR）在2~3时可能对房颤患者缺血性卒中具有最大保护作用(168,207,208)，而INR 1.6~2.5的疗效似乎并不完全，大约只有较高抗凝力度的80%(图7) (207,209)。
图7. 房颤患者抗血栓治疗随机试验中，与抗凝力度有关的缺血性卒中和颅内出血的校正比值比。资料来自于Hylek等人(203,207)。
执笔工作组一致认为，对于没有安装机械性瓣膜的房颤患者，在实施具有出血危险的操作时可以中断抗凝治疗1周，不必替换肝素。对于高危患者或需要中断抗凝治疗超过1周的操作，可以分别静脉或皮**射未分离肝素或低分子量肝素。
低分子量肝素比未分离肝素在药理学上具有多种优越性，例如：半寿期较长，可预测性良好的生物利用度（皮**射高于90%）、清除率（可以每日使用一次或两次）、根据体重调整的抗血栓反应。这些优越性使得低分子量肝素治疗可以采用固定剂量而不必进行实验室监测，除非发生了以下特殊情况，如：肥胖、肾功能不全或者妊娠(210)。低分子量肝素引起血小板减少症的危险性低于未分离肝素(211)。院外自行注射低分子量肝素是一个很有前途的方法，与择期心律转复联合使用可以减少患者费用(212)。
阿斯匹林对于房颤患者卒中危险性只有中等保护作用(图8)，其疗效不象口服抗凝治疗那样可靠(200,213)。阿斯匹林对伴有高血压和糖尿病的房颤患者具有较好的保护作用(213,214)，在降低非心源性栓塞性卒中方面的作用强于对心源性栓塞性缺血性卒中的影响(49)。一般来讲，心源性栓塞性卒中比非心源性栓塞性卒中更易致残(69)。
图8. 非瓣膜性房颤患者（缺血性和出血性）卒中预防的抗血栓治疗：华法令与阿斯匹林相比，阿斯匹林与安慰剂相比。经Hart等人(170,200) Ann Intern Med 1999;131:492-501.同意后做了修改（美国内科医师学会-美国国际医学协会对译文的准确性不负有任何责任）。
3. 窦性节律恢复与血栓栓塞
目前尚无房颤或房扑心律转复患者抗血栓治疗的随机试验，但病例-对照研究发现血栓栓塞的危险性为1%~5%(102,215)。现在也没有确切的临床证据表明心律转复后长期维持窦性节律能否有效地减少血栓栓塞。经食道超声检出左心耳血栓的房颤或房扑患者，心律转复后发生血栓栓塞的危险性较高，在药物转复或电转复前至少3周至转复后4周都应接受抗凝治疗。
在一项多中心研究 (192) 中，1, 222位房颤持续时间超过2天的患者或以前有过房颤的房扑患者被随机分配到经食道超声引导下的心律转复治疗和常规治疗。其中，一组病人心律转复前使用肝素抗凝，转复后改用4周华法令，如果发现栓子，则推迟心律转复时间，服用华法令3周，然后复查食道超声；另一组患者心律转复前3周至转复后4周都接受抗凝治疗。随访8周发现，这两种方法都能减少卒中危险性（食道超声引导组为0.8%，常规治疗组为0.5%），大出血危险性无明显差异，窦性节律恢复成功率也无不同。因此，经食道超声引导疗法在心律转复前节省时间方面的临床效益比较有限。
房颤转复为窦性节律后会出现左房和左心耳的暂时性机械功能障碍(190)，称为“顿抑”，可发生于房颤自然转复、药物转复(216,217)或电转复(217-219)以及射频导管消融后(220)。左房功能丧失可能与自发性回声(190)有关，机械功能的恢复可能需要几周时间，这部分取决于窦性节律恢复前房颤持续时间(221-223)。由此也就可以解释为什么有些心律转复前食道超声检查没有发现心房内血栓的患者后来会发生血栓栓塞事件(191)。据推测，血栓形成于顿抑期，并在机械功能恢复后排出心脏，这或许就是血栓栓塞事件为何丛集于心律转复后头10天的原因(224)。
对于房颤持续时间未知或持续时间超过48小时的患者，心律转复前后3~4周应采取抗凝治疗。尽管文献记载左房血栓和体循环栓塞也可发生于房颤持续时间较短的患者，但这些患者是否有必要采取抗凝治疗尚不清楚，如果急性房颤引起血流动力学不稳，则应立即实施心律转复，但预先要静脉给予肝素或低分子量肝素。为防止晚发性栓塞可能需要继续抗凝治疗，心律转复后抗凝时间的长短取决于房颤复发的可能性以及患者血栓栓塞本身的危险性。
IX．控制策略提议
A. 房颤患者控制方法回顾
控制房颤要先了解房颤的表现形式（阵发性、持续性或永久性）以及有关窦性节律恢复与维持、室率控制、抗凝治疗的决定。这些问题在每种形式房颤的众多控制方法中都有详细论述。
1. 新发现的房颤或首次房颤发作(图9)
人们往往不能确定房颤的首次表现是否就是患者的第一次发作，对于那些很少具有或不具有心律不整症状的患者来说更是如此，因此我们把这两种情况放在一起考虑。对于自限性发作的阵发性房颤患者来说，往往没必要使用预防复发的抗心律失常药物，除非房颤引起了低血压、心肌缺血或心力衰竭的严重症状。这些患者是否需要长期或短期使用抗凝治疗还不清楚，每位患者的治疗决定应参考其血栓栓塞本身的危险性而做到个体化。
图9. 房颤新发患者的药物控制。AF：房颤；HF：心力衰竭。
对于持续性房颤患者，一项选择是听任其发展为永久性房颤，但要考虑抗血栓治疗，控制心室率。尽管应至少尝试一种窦性心律恢复方法看起来似乎更合理一些，但对全部患者来说这并不是最有益的做法。这儿有一个例子，一位没有血栓栓塞危险因素的老人例行体检时发现了无症状性房颤，心室率很容易地就得到了控制。抗心律失常药物的潜在毒性可能会超过其窦性节律恢复的作用。如果决定要恢复并保持窦性节律，心律转复前进行抗凝治疗和控制心室率还是十分重要的。尽管心律转复后可能没必要采取长期抗心律失常治疗以防止房颤复发，但短期治疗或许有益。房颤病程超过3个月者，心律转复后早期复发比较常见，这种情况下可在心律转复前（经适当抗凝后）就开始抗心律失常治疗，以降低复发的可能性，而且用药时程要短（例如：1个月）。
2. 阵发性复发性房颤 (图10和11)
图10. 阵发性复发性房颤患者的药物控制。推荐药物参阅图11。
对于有短期症状或轻微症状的阵发性复发性房颤患者，最好尽量避免使用抗心律失常药物，但有些讨厌的症状往往需要求助于抗心律失常治疗。上述两种情况都适合心率控制和血栓预防。对于任何一位患者来说，许多抗心律失常药物都很有效，初次选用药物时应主要考虑其安全性。对于没有或仅有轻微器质性心脏病的患者，我们建议抗心律失常治疗起始用药选择氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔，因为这些药物通常耐受性良好，而且对心脏外器官没有毒副作用；如果这些药物无效或者出现不良反应，可选用二线或三线类药物，包括胺碘酮、双异丙吡胺、普鲁卡因胺和奎尼丁，不过它们的潜在副作用更大。某些病人可能适合于某种非药物疗法，在使用胺碘酮前就应考虑到这一点。人们偶尔能够发现一种固定不变的始动因素，双异丙吡胺或氟卡尼可用于迷走神经介导的房颤，而β-受体阻断剂或索他洛尔用于肾上腺素能引起的房颤。
许多器质性心脏病病人患有心力衰竭、冠心病或高血压，然而其它类型的心脏病也会引起房颤。对于心衰患者来说，有资料证实选用胺碘酮或多菲莱德维持窦性心律比较安全。缺血性心脏病患者常常需要β-受体阻断剂。索他洛尔是一种具有β-受体阻断活性和抗心律失常作用的药物，如果患者没有心力衰竭可考虑首选；此种情况下，胺碘酮和多菲莱德可作为二线药物。临床医师基于个体化考虑可能会选用双异丙吡胺、普鲁卡因胺或奎尼丁。对于没有左室肥厚的高血压患者来讲，诸如氟卡尼和普罗帕酮之类不会延长心脏复极和QT间期的药物安全性较好，可用作首选；如果这类药物无效或者出现不良反应，胺碘酮、多菲莱德和索他洛尔是合适的二线选择；这些情况下，双异丙吡胺、普鲁卡因胺和奎尼丁可作为三线药物。肥厚心肌对于抗心律失常药物的致心律失常毒性非常敏感，容易发生尖端扭转型室速。胺碘酮较其它几类药物安全些，可作为左室肥厚（室壁厚度(1.4 cm）患者的一线治疗。由于心电图或心脏超声并不总能根据心肌质量大小检测到左室肥厚，因而临床医师就面对着一道选药难题。具有高血压病史的房颤患者，其抗心律失常药物的选择十分复杂，这是因为目前还缺乏前瞻性对照试验对房颤治疗药物在该类患者中的安全性和有效性进行比较。
房颤患者抗心律治疗缺乏随机试验资料的情况适用于所有病人类别，因而此处列出的药物选择方案来自于专家们的一致意见，并且随着该领域中更多试验证据的出现将不断修改(图10)。
3. 持续性复发性房颤(图11与12)
对于症状轻微、尝试过窦律转复的持续性复发性房颤患者来说，可以依旧保持房颤状态，但要控制心室率，防止血栓栓塞。而对于可望恢复窦性节律的有症状患者，心律转复前（除室率控制和抗凝治疗外）应先给予抗心律失常药物。抗心律失常药物的选择与阵发性复发性房颤患者相同。
4. 永久性房颤(图12)
永久性房颤是指房颤心律转复后不能维持窦性节律，或者医患双方决定听任房颤发展，不采取进一步措施恢复窦性节律。正如本文告其它地方提到的，对于该类所有患者来讲，继续控制心室率和采用抗血栓治疗十分重要。
图12. 持续性复发性房颤或持续性房颤患者的药物控制。*请参阅图11。为减少房颤早期复发而在心律转复前采用的药物起始治疗。
表13. 药物控制房颤心室率的应用建议
药物* 给药途径 建议用药类型 证据水平
硫氮卓酮 静脉 I A
艾司洛尔 静脉 I A
维拉帕米 静脉 或 口服 I A
其它β-受体阻断剂 静脉 或 口服 I B
地高辛 静脉 或 口服 IIa B
*这些研究中的用药剂量可能与生产厂商推荐的不一样。
B. 房颤患者控制建议
各项建议主要来自于发表的文献资料。证据重要性分为：高级（A）—资料来自于多个随机临床试验；中级（B）—资料来自于数量有限的随机试验、非随机研究或观察登记；低级（C）—建议主要来自于专家们的一致意见。
本建议沿用以往ACC/AHA指南的格式对适应征进行分类，总结试验证据与专家意见：
I类：文献证据表明和/或专家普遍认为该措施或疗法实用、有效。
II类：对于该措施或疗法的实用性/有效性，存在证据冲突和/或专家意见分歧。
IIa类：文献证据与专家意见支持该措施或疗法。
IIb类：该措施或疗法的实用性/有效性未能得到文献证据或专家意见的充分肯定。
III类：文献证据表明和/或专家普遍认为该措施或疗法无用/无效，甚至有害。
读者们请参阅ACC ( www.acc.org)、AHA (www.americanheart.org)、ESC (www.escardio.org)和NASPE (www.naspe.org)国际互联网以及2001年10月中旬European Heart Journal上发表的指南全文，其间有对其基本原理和建议根据的详尽描述。
房颤药物与电心律转复建议
I类
1. 对于心电图具有急性心肌梗塞表现或出现低血压、心绞痛、心力衰竭症状且伴有快速心室反应的阵发性房颤患者，药物治疗不能迅速见效时应立即进行心律电转复。（证据水平：C）
2. 对血流动力学稳定但房颤症状不能忍受的患者应施行心律转复。（证据水平：C）
IIa类
1. 首次发现房颤发作的患者为了促进窦性节律恢复而施行药物或电心律转复。（证据水平：C）（参阅表10 -12中的推荐药物）
2. 对于不可能出现早期复发的持续性房颤患者施行心律电转复。（证据水平：C）
3. 对于复律成功后未服用抗心律失常药物的房颤复发患者，在预防性药物治疗后再次施行心律转复。（证据水平：C）
IIb类
1. 为使持续性房颤患者恢复窦性节律，采用药物心律转复。（证据水平：C）（参阅表10 -12中的推荐药物）
2. 对于没有心脏病而首次发现阵发性或持续性房颤的患者，如能保证用药安全，可以院外服药进行心律转复。（证据水平：C）（参阅表12）
III类
1. 对于心律在房颤与窦律之间短期变换的患者施行心律电转复。（证据水平：C）
2. 对于出现过短期窦律的房颤复发患者，无论进行过多少次心律转复和预防性抗心律失常药物治疗，都可再次施行心律转复。（证据水平：C）
窦律维持的药物治疗建议(参阅 表3)
房颤患者窦律维持的药物控制策略或方法（图9、10、11、12）都是有证据基础的，或来自于其它情况下的用药经验。
I类
1. 从安全性考虑，选用基本药物以维持残疾患者的窦性节律，否则将出现讨厌的房颤症状。（证据水平：B）
2. 使用抗心律药物前要治疗房颤的促发因素或可逆病因。（证据水平：C）
IIa类
1. 采用药物治疗维持窦性节律，防止因房颤所致的快速心律失常性心肌病。（证据水平：C）
2. 对于某些发作次数较少、耐受性良好的复发性房颤患者，抗心律失常药物治疗的效果较好。（证据水平：C）
3. 经选择的门诊病人可以进行抗心律失常药物治疗。（证据水平：C）
IIb类
1. 采用药物治疗维持无症状患者的窦性心律，防止心房重构。（证据水平：C）
2. 采用药物治疗维持经选择的患者的窦性心律，防止血栓栓塞或心力衰竭。（证据水平：C）
3. 单药治疗失败时，联合使用抗心律失常药物，维持窦性心律。（证据水平：C）
III类
1. 对于具有致心律失常危险因素的患者，采用某种特效药物维持窦性心律。（证据水平：C）
2. 对于窦房结或房室结功能障碍，且未****功能性电子起搏器的患者，使用药物治疗维持窦性心律。（证据水平：C）
房颤患者心率控制建议（参阅表6、7和13）
I类
1. 测量持续性房颤或永久性房颤患者静息时和运动时的心率反应，采用药物进行控制（多数情况下使用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂）。（证据水平：C）
2. 紧急情况下，如果低血压病人或心衰患者没有附加旁路传导和活动限制，可静脉使用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓酮）减少心室反应。（证据水平：B）
3. 如果急性阵发性房颤患者伴有快速心室反应，出现急性心肌梗塞、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭，且对药物治疗反应不够迅速时，应立即实施心律电转复。（证据水平：C）
IIa类
1. 联合使用地高辛与β-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制房颤患者的静息时心率和运动时心率。（证据水平：C）
2. 当药物疗效不理想时，应采用非药物疗法控制心率。（证据水平：C）
IIb类
1. 单独使用地高辛控制持续性房颤患者的静息时心率。（证据水平：B）
2. 对于有附加旁路传导的房颤患者，为维持血流动力学需静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺、ibutilide 或胺碘酮。（证据水平：B）
3. 有附加旁路传导的房颤患者，如果出现急速的快速心律失常或血流动力学不稳定状况，应立即实施心律转复。（证据水平：B）
III类
1.
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 3627
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