【病例讨论】风湿科医生束手无策的风湿病(组织细胞坏死性淋巴结炎)

好久没有上来聊聊了,因为最近被这个病人忙得我没有时间,各位战友帮帮忙!
病例情况:
第一次住院:
主诉:反复发热伴淋巴结肿大1月余。
现病史:缘患者于2008年9月14日左右无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴全身多个淋巴结肿大，无鼻塞、流涕，无喷嚏，无咳嗽、咯痰，无胸闷、气促，当时按“咽炎”治疗后无明显好转，自服美林1－2小时后体温下降，5个小时后体温再度上升，发热无规律性，持续发热1周后体温降至正常，数天后体温复升。9月25日于省人民医院住院，当时查体提示颈前、颈后淋巴结肿大，大小在0.5－2cm左右，以右颈前为多，质软，活动度差，边界不清，压痛明显，肝肋下3cm、脾肋下3cm可及，当时诊断为“发热查因：传染性单核细胞增多症？”，查C反应蛋白：9月26日 8.66mg/L（0－8），10月1日 23.1mg/L，10月8日 20.3mg/L，血沉 23mm/h，血常规：WBC 4.75×10*9/L，HGB 102g/L，肝肾功能：尿素氮 1.5mmol/L（2.86－8.2），肌酐 37.8umol/L（53－97），乳酸脱氢酶 257U/L（109－245），a－羟丁酸脱氢酶 213U/L（72－182），C3 727mg/L（900－1950），RF 42.4IU/mL（0－30），PPD（+++），抗链球菌溶血素O、抗链球菌DNA酶B、香草扁桃酸、**、IgG、IgM、IgA、铜兰蛋白、肥达氏反应、外斐氏反应、血液找疟原虫、抗肺炎支原体抗体、肝炎标志物、乙肝六项、EB病毒抗体、结核抗体、弓形虫IgM抗体、风疹病毒IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体、梅毒血清试验、Anti－HIV、抗核抗体、ds－DNA定性、甲胎蛋白定性试验、癌胚抗原定性试验、血需氧菌培养、血真菌培养、血厌氧菌培养、AFP（发光法）、铁蛋白、电解质、尿常规、大便常规均未见明显异常；X线示：可疑右上肺炎症，腹部未见明显异常；腹部超声提示：脾大，盆腔积液，肝胆胰双肾膀胱未见明显异常；颈部超声提示：双侧颈部淋巴结肿大；胸部、腹部CT提示：右上肺结节灶、双侧肺门及纵隔和胃周腹膜后淋巴结增大及脾内低密度灶，考虑结核可能，腹腔少许积液；骨髓涂片示：骨髓增生活跃，以红系增生为主，内铁缺如；予抗感染、退热、营养支持等治疗后仍发热，体温最高达39.8℃，无咳嗽、盗汗、消瘦，颈前淋巴结肿大，后怀疑结核转入广州市胸科医院。血沉 30mm/h，血常规：WBC 4.57×10*9/L，HGB 88g/L，淋巴细胞比值下降，嗜酸性粒细胞比率升高，肝肾功能：肌酐 23umol/L（44－88），b2微球蛋白 3.83mg/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶 361U/L（135－225），a－羟丁酸脱氢酶 256U/L（72－182），脑脊液生化、浆膜腔积液常规、肝功能、大小便常规电解质凝血四项未见明显异常；未找到隐球菌、抗酸杆菌、厌氧菌、需氧菌、肺炎支原体抗体；心电图示：窦性心动过速；超声示：脾大，肝脏双肾未见异常，双侧颈部多发肿大结节，1.肿大淋巴结？2.腮裂囊肿？3.其他性质未排；CT示：右上肺病灶并纵隔、右侧肺门及双侧腋下淋巴结肿大钙化，考虑结核可能性大；肝脾肿大，脾内低密度灶，胃后壁淋巴结肿大，结合2008－10－8外院CT片，考虑结核可能性大，胆囊内结节影，性质待查；左颈淋巴结病理检查提示：淋巴结内见大片凝固性坏死组织伴少量上皮样细胞增生，未完全排除结核；右颈淋巴结穿刺活检提示：少量肌、纤维组织；淋巴结穿刺涂片未见癌细胞；经抗结核治疗2周后患者仍反复发热，发热时有一过性红斑，后怀疑患者为"组织细胞坏死性淋巴结炎"，但结核未排除。现患者为求进一步诊治，由门诊拟“发热原因待查：组织细胞坏死性淋巴结炎？”。自患病以来，患者神清，精神良好，体力良好，饮食及睡眠良好，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史:平素体质良好。否认传染病史。无过敏史。无外伤史。无手术史。曾接种无输血史。
个人史:出生于原籍，无疫区接触史。无地方病流行区居住史。无传染病接触史。
查体:体温37.4℃，脉搏121次／分，呼吸22次／分，血压91／53mmHg，体重26公斤。发育正常，营养良好，面容正常，表情自如，精神饱满，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染，无皮疹，无皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度及湿度正常，皮肤弹性好，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节，皮肤无脱屑，无瘢痕。右耳前、双侧颈部、左腹股沟可扪及多个肿大淋巴结，约1－2cm，质软，活动度差，压痛明显。入院后给予强的松片15mg晨间顿服,无发热,淋巴结逐渐缩小,住院20天后出院,出院第二天患者即出现发热,连续3天高热,体温最高达40℃,遂再次入院.

第二次住院:

1、患者幼年女性，起病急，病程短；2、因“反复发热伴淋巴结肿大2月”入院。患者于9月14日左右无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴全身多个淋巴结肿大，无鼻塞、流涕，无喷嚏，无咳嗽、咯痰，无胸闷、气促，当时外院按“咽炎”治疗后无明显好转，自服美林后体温下降，发热无规律性，常有反复。9月25日于省人民医院住院，当时查体提示颈前、颈后淋巴结肿大，大小在0.5－2cm左右，以右颈前为多，质软，活动度差，边界不清，压痛明显，肝肋下3cm、脾肋下3cm可及，当时诊断为“发热查因：传染性单核细胞增多症？”，予抗感染、退热、营养支持等治疗后仍发热，体温最高达39.8℃，后怀疑结核转入市胸科医院。经抗结核治疗2周后患者仍反复发热，发热时有一过性红斑，后怀疑患者为组织细胞坏死性淋巴结炎，但结核病未排除。2008年11月5日患者入住我科，经淋巴结活检诊断为“组织细胞坏死性淋巴结炎”，给予强的松片25mg/日进行治疗，住院期间未再次发热，11月15日患者出院后无明显诱因再次发热，最高39.2℃，并反复波动，服用尼美舒利冲剂后可暂时退热，于昨日出现下颌下淋巴结肿大，现患者为求进一步诊治，由门诊拟“组织细胞坏死性淋巴结炎”收住入院。自患病以来，患者神清，精神良好，体力良好，饮食及睡眠良好，大小便正常，体重无明显减轻。3、患者既往体健，否认药物过敏史。4、入院查体：T：37.4℃ P：104次/分 心肺听诊无殊，下颌下可触及1×2cm大小淋巴结1颗，右侧胸锁乳突肌前缘可触及0.3～0.4cm大小淋巴结2颗，左侧腹股沟可触及0.5×1cm淋巴结1颗。5、辅助检查：暂缺。
初步诊断:组织细胞坏死性淋巴结炎.

患者入院后体温波动于37-39.2度，无头痛、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咽痛、咳嗽，无皮疹、关节痛，精神及食欲佳，大小便正常；查体：下颌下可触及1×1cm大小淋巴结1颗，右侧胸锁乳突肌前缘可触及0.3～0.4cm大小淋巴结2颗，双侧腹股沟可触及0.5×1cm淋巴结2颗，压痛（+），余同前； 下步处理：患者予“强的松片15mg/晨+强的松片5mg/午+强的松片5mg/晚”口服后体温仍持续高热，嘱予“甲基强的松龙针240mg”静脉冲击3天，冲击后维持原激素量并加用甲氨喋呤7.5mg/w；监测体温、心率，嘱密切观察患者患者病情变化及生命体征。遵执。
患者11月24、25、26日行甲基强的松龙针240mg静脉冲击3天后11月27日体温波动于36-36.2度，11月28日起患者无明显诱因现次出现发热，测体温波动于36-39.8度，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咽痛、咳嗽，无皮疹、关节痛等，精神及食欲佳，大小便正常；查体同前；血常规：单核细胞(0.86，H，10^9/L)；嗜酸粒细胞(0.49，H，10^9/L)；白细胞(8.08，N，10^9/L)；血培养：无需氧菌生长(，N，)；无厌氧菌生长(，N，)；血沉(6.0，N，mm/h)；尿常规（-）；肝肾功能（-）；粪常规（-）；
下步处理：根据患者症状及外院淋巴结活检结果，目前“组织细胞坏死性淋巴结炎”诊断明确，予“激素+免疫抑制剂”治疗效果一般，嘱行骨髓穿刺、活检、培养、淋巴结活检等相关检查进一步排除血液相关疾病及结核等；密切观察患者患者病情变化及生命体征；遵执。
患者近日体温波动于36.7-39.5℃，每日发热约1-2次，予口服尼美舒利片可缓慢退热至36-37℃，无头痛、抽搐等不适主诉，精神及食欲佳，大小便正常；辅查：(髂后上棘骨髓活检)镜下大部分为骨小梁及软骨组织，另见少量造血组织极少量脂肪组织，呈增生骨髓象。造血组织三系细胞均可见到，比例大致正常，未见肿瘤，请结合临床及骨髓图片；骨髓涂片：骨髓增生活跃，组化提示缺铁；淋巴结活检病理诊断：1、本例患者的淋巴结大片坏死，但坏死灶周围没有形成肉芽肿性炎改变，故基本除外结核及类似病变；2、复阅前次病理切片（市胸科医院病理切片NO24776，HEX1张），可见坏死灶周围残存的淋巴结组织大致正常，基本除外淋巴造血系统肿瘤；3、PAS及六胺银染色未见特殊，大致可除外真菌感染可能；4、对诊断组织细胞坏死性淋巴结炎，科内讨论认为该病例淋巴结坏死太广泛，从形态学角度看，不够典型。故目前就诊断坏死性淋巴结炎，而不再进一步明确原因；建议：鉴于临床治疗效果欠佳，可将我院及市胸科医院病理切片一起，多家专科医院会诊（如儿童医院、肿瘤医院等）。 下步处理：结合骨髓穿刺、活检、涂片及淋巴结活人结果，患者“组织细胞坏死性淋巴结炎”诊断明确，考虑患者前次激素冲击（240mg，冲击3天）+免疫抑制剂（MTX 7.5mg/w）+基础激素(25mg/d)治疗患者仍有高热伴淋巴结肿大，嘱予再次激素冲击（500mg，冲击3天）+免疫抑制剂（MTX 10mg/w）+基础激素(25mg/d)控制病情，冲击过程中注意患者消化道出血、恶心、呕吐等副作用；密切观察患者病情变化及生命体征。遵执。
患者于2008年12月11-13日行甲基强的松龙500mg冲击治疗3天，冲击时测体温波动于36.4-38.4℃，冲击后体温波动于37.6-39.4℃，予尼美舒利0.05g后体温降至36-37℃，无恶、呕吐、黑便、腹泻等，精神及食欲佳，大小便正常；激素冲击后复查：血常规：淋巴细胞(0.73，L，10^9/L)；红细胞(4.55，N，10^12/L)；血红蛋白(112，N，g/L)；血小板(213，N，10^9/L)；白细胞(4.77，N，10^9/L)；C－反应蛋白、结核抗体IgG、IgM、血沉均见明显异常；
下步处理：嘱12月16-18日行人免疫球蛋白冲击治疗3天（10g/天），考虑患者对激素治疗效果差，嘱调整用量为强的松片 20mg/晨；余免疫抑制剂（MTX 10mg/w）、裤液等治疗同前；嘱冲击治疗后复查血常规、血沉、C-反应蛋白、肝肾功能等；遵执。
患者于12月16-18日行人免疫球蛋白冲击治疗3天（10g/天），冲击第一天静脉滴注丙球后患者出现面红、大量汗出，无心慌、胸闷，测当时体温不高，约30分钟后症状消失，冲击3天后患者体温波动于36-39.2℃，无头痛、恶心、呕吐等不适；查体同前； 下步处理：患者予MTX+激素冲击+丙球冲击治疗效果一般，患者全天体温仍有较大波动，最高达39.2℃，嘱予“益赛普针12.5mg，皮**射，2/7日”，治疗前后监测患者血常规、血沉、C-反应蛋白、肝肾功能等；中药治以滋阴清热，青蒿鳖甲散加减，拟方如下：青蒿9 鳖甲9 地黄9 丹皮9 柴胡6 白芍9 石膏6 天花粉6 淡竹叶6 甘草3，7剂，水煎服，1/日，遵执。
患者予皮**射益赛普针后12月19日、20日未再次发热，测体温波动于36-36.9℃，无面红、心悸、头痛、恶心、呕吐等不适；查体同前；辅查：尿常规：小圆上皮细胞数量(11.5，H，/μl)；其他数量(573.30，H，/μl)；白细胞(51.0，H，/μl)；尿胆红素(1+，N，)；肝功能：白蛋白(33.7，L，g/l)；白球比(1.1，L，)；谷丙转氨酶(84，H，U/L)；肌酐(31，L，μmol/L)；碱性磷酸酶(175，H，U/L)；γ谷氨酰转肽酶(94，H，U/L)；总胆汁酸(20.1，H，μmol/L)；铁(4.8，L，μmol/L)；腺苷脱氨酶(30，H，U/L)；胱抑素C(1.25，H，mg/L)；血沉、粪常规未见明显异常；
下步处理：患者11月26日、12月3日、10日、17日分别予MTX5mg、5mg、7.5mg、10mg，MTX总量共计27.5mg，复查血常规白细胞及血小板偏低、肝功能明显受损，考虑与MTX所致可能性大，但不排除长期服用激素及尼美舒利所致可能性，嘱暂停用MTX，予“护肝、升白细胞”及对症治疗，余“强的松片 20mg/晨+益赛普针 12.5mg，2/7日”治疗同前；嘱隔日复查血常规，监测患者体温、脉搏，定期复查肝肾功能、血常规等。

各位大侠,战友,高手等,我真的束手无策了,指点迷津!!!(病历复制过来的,有些急促,希望见谅!)