我对医疗改革的看法（1）---从批评《中国医改：问题，根源，出路》一书说起

关于医疗改革的争论已经很多了，这次政府再次公开征集对医改的建议，我也忍不住加入这个话题，说说我的看法。

我对这次医疗改革的最终结果是不抱很大期望的。原因有两点。第一，我们的目标过于宏大。任何一个对世界医疗卫生保障有所了解的人都知道，目前在一个人口众多，地域辽阔的地区建立起一个可持续的医疗保障体系还没有非常成功的例子。无论英国，欧洲，日本，台湾等地区都或多或少存在许多问题。而中国大众目前对医疗体制改革的期待显然很高。大家试图建立起一个“高质量，及时，廉价”的医疗保障体系，但是任何一个稍具理智的人都知道，这三个目标是绝对不可能同时“完美实现”的。也就是社会大众有着超出可能性的过高的期待的局面下，任何一个具有实际意义的改革计划都会遭到失败，最终导致的是改革设计者被迫采取一个“讨好大众”的哗众取宠的改革计划----看起来挺美，但是实际上实践起来却不可行。第二，我对目前主导这次改革的许多智库的建议持反对立场。比如，我最近研读的《中国医改：问题，根源，出路》一书。这书号称“国务院发展研究中心部课题组历时4年的一份研究成果”。而且还有“众多世界著名大学的专家，WHO的官员”等等提出建议和背景资料，并得到了国内“学术机构和相关政府的专家和官员参与了讨论”……总之，阵容庞大，好评如潮，而翻看这次医疗改革征集稿，也基本遵循这书的基本思路。可我偏偏研读此书后，对这书的价值深表怀疑！

那么我的建议就先从批评这次医疗征集稿的基本思路开始吧！

这次征集稿的基本思路是来自《中国医改：问题，根源，出路》一书。而此书建立在此书的一个篇章——《对中国改革开放以来中国卫生投入绩效的分析》对中国目前医疗卫生保障现状的评价的基础上。诚然，这篇文章在许多方面是客观和有价值的。但是其中关键处之错误却是导致这次中国医疗体制改革的整体思路错误!

《对中国改革开放以来中国卫生投入绩效的分析》对中国医疗现状的判断是认为中国医疗患了“美国病”。那么“美国病”是一个什么样子呢？“美国病”又到底是哪个地方出问题呢？根据《对中国改革开放以来中国卫生投入绩效的分析》说的那样美国病有两个特点：“1，效率低。2，公平性差。一般来讲，效率低的原因有两个方面，一是资源浪费，而是资源没有用于成本小姨好的项目祸干预措施上。公平性差重要是由于资源的再分配不到位。”。而美国病的原因是美国的医疗保障体系是“供方诱导消费”----即“医生和医院诱导甚至欺骗病人消费”导致的。
这个论断的依据是美国的医疗费用高昂，无论是总体还是人均都是世界最高的。但是美国的人均寿命，新生儿死亡率，孕产妇死亡率等等却不是。而中国似乎也类似，即中国的医疗费用似乎很高。但是中国人的医疗卫生产出--“人均寿命，新生儿死亡率，孕产妇死亡率”却并不是很好。而且根据他们的排除“教育对卫生目标的影响”，更说明“中国卫生体系并没有为国民健康体系做出大贡献”。

美国的医疗产出真的跟他们的付出不匹配吗？美国的医疗费用高而产出相对少真的是因为“供方诱导消费”吗？

美国的医疗费用高昂，而产出真的少吗？美国人的人均寿命，新生儿死亡率等作为医疗产出，似乎看起来美国的医疗产出的确不咋样。但，医疗产出就这些？请问生活质量的改善在医疗产出里该如何评价。比如患者有ED，性生活质量低，医生们的诊疗让他告别ED，这个是医疗正产出吗？那么这样的医疗产出是“人均寿命”可以衡量的吗？又请问，那些住院需要高档病房，优质舒心服务的病人支付了大量费用——相信这对寿命提高有限，这样的医疗舒心度提高的医疗产出怎么计算？最最重要的是，现代医疗费用支出并不仅仅是为现在的医疗支付费用，也在为未来支出费用！最典型的就是：医疗科研。美国在医学科研方面的产出是世界有目共睹的~！目前“大多数”的新药开发，新医疗技术研发是来自美国！而这些费用也是美国医疗费用总支出的部分！是的，相当国家的费用比美国低，但是人均寿命，新生儿死亡率等等比较，美国却落后。要知道美国的医疗费用指出很多是在为全球人类在支出！这些花费巨大的医疗科研，这些推动医学进步的支出也是美国的医疗费用的部分，也就是说相当国家的医疗产出是依赖美国以前提前为之支付！实际上，我认为仅仅根据“人均寿命”等等简单的指标是不能真正的衡量医疗卫生产出的。也就是说关于美国病的描述本身就存在许多有疑问的地方。所谓的“美国病特征：效率低”的说法其实有太多的想当然！是某些对医疗产出缺乏真切调查认识的人的自以为是的产物。最可惜的是这个判断居然是中国卫生经济学的主流看法，我对此感到悲哀。

如果仅仅说医疗产出的判断存在问题，那么关于医疗费用高昂的原因判断，我们相当的专家更加喜欢“闭门造车”了！

对美国医疗有所了解的人都知道一个事实，即美国最近来选择做妇产科医生的医学生很少。因为产科的高风险导致了美国妇产科医生必须承当高昂的“医疗事故保险金”，所以很多美国医学生不愿意选择高风险高付出的妇产科。实际上美国所有做专科医生的都必须缴纳相当的“医疗事故保险金”，而这些虽然费用是医生缴纳，但是实际上却是“医疗费用”的组成部分。不但如此，我们必须考虑到，美国的医疗官司的任何费用实际上都是医疗费用的组成部分！这点无论美国，中国等皆如此。

美国的医疗费用高的原因其实跟美国的医疗纠纷的高额法律成本有关。虽然我手头上没有相关数据来说明美国医疗费用跟美国数量庞大和赔偿额度极大的医疗官司的相关性有多大。但是美国社会都已经开始意识到美国的动辄打医疗官司，动辄就高额医疗赔偿等导致了美国的医疗费用高涨。而最让人诟病的就是已经引入我国的“无过错责任赔偿”。即证实医生在医疗过程里没有差错，或者说差错不至于导致病人的损伤，但是处于“利益相关性下损害公平分配”原则，还是要求给与“适当的赔偿”的“无过错责任赔偿”。当然这个“无过错责任赔偿”实际上并不仅仅限于医疗官司，但据说作为现代先进的法律理念已经被我国法学界接受。而根据我所了解的是，医疗纠纷时，我们的法律界实践这个法学精神最普遍最用劲！
（说句题外话，我始终认为“无过错责任”的出现实际上是法律界试图让自己获益的骗子行为。因为他们这样做可以堂皇的打着为“弱者请命”的幌子拿律师费，拿法官津贴……）

回头看国内的医疗费用高涨的所谓“美国病”。实际上跟国内的医学研究的进步，国内医疗纠纷的增长（其实这些只跟大家的“维权意识”有关）这些跟美国的医疗费用高涨是类似的。当然我们也有一个特殊的因素。这个特殊性是什么呢？我注意到《对中国改革开放以来中国卫生投入绩效的分析》里还有一个很有意思的说法。即该文根据我们的“人民币的实际购买力”来预计我们的医疗费用，然后根据这个数据来类比我们跟其他国家的“医疗费用与产出”。但是，我们必须知道一个事实，即我们的“人民币实际购买力”是来自我们人民币在国内对国产货的购买力，而不是对“外国进口”货物的购买力。也就是说，由于我们的医疗物质有太多的是外国进口，那么使用“人民币实际购买力”来预计我们的医疗费用是错误的！

总结来说，我们目前的医疗改革蓝图是建立在一个错误的结论上的！即，错误的认识所谓的美国医疗问题。以为美国的医疗产出低，以为美国的医疗费用高是由于“供方诱导消费”-----这些同样类比中国，同时还因“所谓的人民币购买力”而以为中国的实际医疗费用很高……

说实在的，《中国医改：问题，根源，出路》一书之错误百出，让我很无奈。然而最无奈的是，我们即将开始的医疗改革居然是根据这本书的基本认识和思路来实施。那么可想而知，我们的医疗改革会如何！