【转贴】腹腔镜手术

腹腔镜手术方法
（一）气腹形成：人工气腹的形成是腹腔镜手术的前提。气腹针穿刺部位多选择在脐孔中央，因为此处是腹壁最薄的部位。用钳提起脐孔两侧皮肤，在脐孔中央作1cm纵切口，将套管针直接垂直穿刺置入腹腔。将腹腔镜放在套管入口，检查腹腔镜是否进入腹腔，一旦证实已进入腹腔，然后调整患者体位开始充气。气腹体征充人l升气体后，肝浊音界消失，腹部呈均匀膨隆，证实人工气腹成功，此时以快流速充气，并设定腹腔内压力的上限，一般维持在12—15mm哋，注气量2—5L。人：￡气腹完成后拔除气腹针。充气后仅下腹部膨隆、肝浊音未消失，往往提示气体进入腹膜前间隔。若表现为脐部局部膨隆而且边界清晰，并发生“咕”气体声，应警惕针尖误入下垂的胃部，必须立即停止注气，然后以直人法进入腹腔，置入腹腔镜后明确诊断。
（二）插镜部位及操作孔的选择：腹腔镜插镜部位的选择与镜检诊断效果及手术成败密切相关，主要取决于使腹腔镜的镜头恰好在目标脏器上方、前方或下方，这样就能从各个不同角度、远近观察目标脏器的全貌和局部情况。
(三)常用的腹腔镜手术操作方法：腹腔镜的基本手术操作方法与剖腹手术的区别主要是由于腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。
1．结扎技术：用于腹腔镜的结扎方法有两种类型，是不带缝合针的结扎线，环绕组织及其血管以打结的形式使血管闭合。包括内套圈法和环绕结扎法。
2．缝合技术：腹腔镜的缝合技术主要包括三方面内容：①缝合针引入腹腔和取出；②缝合；③打结。
3．分离切割技术：
(1)分离切割原则：①充分暴露需分离部位，并保持一定张力便于分离切割。②仔细辨认需分离的组织及其与周围重要脏器的关系。③在分离前需先闭合血管再行切割。④分离粘连时应尽量靠近非重要脏器，尤其以电能源实施分离时特别注意避免损伤周围组织，如肠管、输尿管等。⑤采用止血夹或结扎线阻断血管后切割的组织需保留足够的组织残端，以免发生结扎线或止血夹滑脱出血。
(2)方法：①锐性分离：采用剪刀、电能源、激光、结扎或缝合后切断，吻合器，超声刀、ligasure等技术实施分离切割技术。②钝性分离：采用各种分离钳、剪刀的叶，冲洗器等器械，通过钳叶或刀叶的推、张、拉等技巧实施的分离切割技术。③水压分离：利用加温至正常人体温度的灌洗液，实施对疏松组织的无损伤推压分离技术。
4．止血技术：
(1)止血原则：①根据血管的口径，部位选择不同的止血方法。②必须遵循先闭合血管即预防出血在前，分离切割在后的原则进行。③术者对各种止血方法的运用操作规程熟练程度决定了止血是否成功。
(2)方法：①电凝止血；②内凝止血；③超声刀止血；④止血夹；⑤氩气束止血；⑥ligasure钳止血；⑦结扎及缝合止血。
5．切除组织的取出：被切除组织取出途径和方法根据组织物的大小及是否允许被分解成小块取出而异。
(1)碎块取出法：①碎块取出，如子宫肌瘤取出；②经腹或经阴道穿刺取出，如卵巢内膜样囊肿取出。
(2)完整取出法：卵巢囊肿切除后，为避免肿瘤细胞种植或内容物污染盆腹腔，需将肿瘤置于标本袋中取出。对于直径7cm以下肿瘤，可放人自制7．5寸无菌硅胶手套内取出。对于直径大于7cm的囊肿，可在腹腔镜直视下行囊肿穿刺，瘤体缩减后用套扎线圈封闭穿刺口，再将已切除的肿瘤放入标本袋内取出。也可将大肿瘤放入专用大口径的标本袋内取出。
6．腹壁切口的处理：腹壁小于5mm的切口不需缝合，大于、等于10mm的切口，采用1号人工合成线缝合深层筋膜，表皮对合满意可以不再缝合外层，创面贴以无损胶布闭封。