难忘的一个急腹症:结肠穿孔病情危重，曲折的四次休克！(大结局)
有一些案例，就算过去几十年，也记得它们的每一个环节，每一天不定性中经历，均变成每一个深刻的回忆。多年前，有一个特殊的案例，记忆深刻，今年的副高专业技术个案就是它
患者性别：女
患者年龄：72岁，
既往病史：无高血压、糖尿病病史，肥胖。
简要病史：患者半天前无明显诱因出现腹部疼痛不适，以右上腹部及脐周为主，呈持续性绞痛并阵 发性加剧，无肛门排气、排便，曾恶心、呕吐胃液数次，非喷射状，未见咖啡样物质或食物残渣， 呕吐后腹痛未见减轻，伴有低热，无畏寒、寒战，小便减少，自诉有排尿后尿道口疼痛，家属遂送 其来我院急诊就诊，行血常规、血淀粉酶、生化、泌尿系彩超、腹部彩超、腹部立卧位片、心电图 等检査均未见明显异常，予解痉止痛、制酸护胃等处理后患者腹痛未见减轻，目前以右上腹部胀痛 及下腹部胀痛为主，无向他处放射或转移，疼痛较剧烈难忍，有尿意但难以排小便，现为行进一步 诊治拟“腹痛査因”收入我科。起病以来，患者无反酸、暖气，无纳差、厌油、身目黄染，无胸 闷、胸痛、心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神差，近来体重无明显改变。
****-9-14 21:42因‘腹痛、呕吐半天’入消化内科，****-9-15 12:55外科急会诊。
体格检查：患者烦躁不安，心率140次/分，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，
辅助检查：白细胞3.4*109/L,上腹平扫CT提示胆总管下段结石、腹膜炎。
临床诊断：1.腹痛查因 2.胆总管结石
第一次初步与患者家属沟通：患者病情危重，需要外科手术，家属坚定意见要求转去当地最好医院，因为之前一直在那边看边，这次是急诊就近来的。
几个问题：1.可能病因，胆源性or其它？
2.家属要求转院，如何处理？
3.接下来首选如何处理，先全腹部CT还是直接手术？还是其它？
在家属尚没有同意手术，也未去全腹CT时，做了一个腹穿，为浑浊的粪性液体，这个时候患者血压下降了，70/40mmHg，没有给家属的选择机会了，外科问题，得外伤手术处理。找家属:现在不手术，百分之百死亡，就算手术，最多10%，做or不做都得签字，术前谈话也没有太多，生死就在那一刻，其女儿签字了！然后电话给手术室和ICU，一个是准备急诊手术，一个是留床！
由于中午，病房人手少，看到过床时，慢吞吞的，我直接跳上床提床单抬患者至车床，然后在前面拉着患者飞奔在去手术室的走廊上，家属在后面追，心里默默念着千万别在路上心脏停跳。
进入手术室的那一刻，我很感动，麻醉老总+一个主任+其他医护人员，近10个人是在那里等待(中午一点多，很多平诊手术结束，医生吃饭阶段)，从未有过的待遇。
众人过床，很胖的患者也很容易被抬过去，进入手术间后，多人同时行动，那一刻，我自己激动的有点眼睛湿了。
深静脉穿刺、外周加压补液、动脉测压、保暖、导尿等等，大家有条不紊的各司其职，没有过多的言语，配合默契，我们医院的麻醉科实力很强，老大是中二博士毕业。
上腹部CT，可以排除上腹部穿孔，考虑结肠穿孔，最常见为乙状结肠，行下腹部探查切口。
进入腹腔，发现是乙状结肠穿孔，原因是干结大便至乙状结肠穿孔----一坨屎引起的血案，大量的粪水。
近10000ml冲洗腹腔后，生命体征稳定很多，远端封闭，近端单腔造口。
经验:肥胖女性，肠脂肪垂多，结肠肠腔较细，容易出现穿孔。
谢天谢地，渡过手术难关，转ICU后续支持治疗(手术结束后，患者进入ICU，家属给一个利是封，交给护士长后缴入医疗费)。
第二阶段：术后ICU支持，第9天出现休克
血培养结果阳性球菌，术后药物升压、呼吸机支持8天，病情慢慢稳定，升压药减量，但是造口未排气排便。
****-9-24 ，术后第9天，夜间出现造口脱出，并有排稀烂便，患者再次发热、四肢湿冷、血压下降、腹部压痛、反跳痛，心率上升至140次/分，值班医生予床边行造口与周围固定。
术后至今的白细胞波动曲线:
早期的白细胞低，是因为感染严重致白细胞降低，机体已经没有反应了，所以对于急腹症合并白细胞降低，更得小心
休克可能原因？如何处理？
术后C反应蛋白曲线:
检查造口旁，发现里面有粪水，棉签探查可进入腹腔，手指探查触及腹膜，里面蛮多粪水的，考虑原因为粪水经造口旁进入了腹腔！（提示造口专科护理很重要）
处理：使用改良封闭式负压引流技术处理
1.填塞海绵至造口旁，一个吸痰管吸引，另一个头皮针，留冲水用：
2.先安普贴密封：
3、相对密封后，贴造口袋：
4.做完后：
关于负压引流技术经验总结和分享：
【原创】负压封闭引流技术治疗普外科涉及的外科感染{伤口感染、痈、糖尿病足、褥疮)
6小时后，病情稳定，心率降至105次/分，疼痛减轻，松了一口气。
***-9-27上午，患者病情稳定，停用血管活性药物，开始流质饮食，腹部软，无压痛，造口旁引流通畅，造口有大量粪水排出，白细胞已由最高的34*109/L降至19.9*109/L.
当天晚上20:30再次出现神志不清、心率快，腹胀加重,再次插管，使用镇痛、升压药！
第三阶段：术后12天，再再次休克，原因？
第3次休克起源于进食后、抗生素继续使用状态，怀疑进食是诱因，这种情况在8年前遇到过，结合患者高龄、术前低血压、术后多次低血压，高度怀疑——急性非结石性胆囊炎；
床旁超声发现胆囊增大，未见结石，插管状态去做急诊CT
CT提示胆囊异常增大伴上腹部渗出病变，考虑胆囊炎伴腹膜炎
床边行PTGD，恶臭胆汁:
细菌培养结果：屎肠球菌、肺炎克雷伯、大肠埃希氏菌
****10.1白细胞降至13.5*109/L，神志清，对答切题，进流质。
第三次休克原因：急性非结石性胆囊炎
本人关于急性非结石性胆囊炎的经验总结：
一例吃月饼后诱发的急性坏疽性胆囊炎！(记录第一例急诊顺逆LC)
****10-2 患者又在再次出现心率快、剧烈的右上腹疼痛，白细胞21.6*109/L,N94%
第四次休克，又即将来临，我快崩溃了，可能原因是？
事不过三，这是第四次，病情复杂的变化，说明结肠穿孔死亡率高，是有原因的。
床旁的超声：腹腔积液，位于肝右叶包膜下
再次急诊CT：
分析：继发性于PTGD，肝包膜下的积液
处理:超声引导下穿刺引流，引出褐色的胆汁样引流液。
****10-4，患者病情稳定，可以对达，并且进食了，停用所有血管活性药物，家属再次提出转院，患者已经经历4次病情大波动，真不知道还有没有第5次，现在病情稳定，允许转院，本人联系自己的母校，亲自送患者至***大学附属第一医院，患者后续恢复顺利，至2019-9-10，患者仍健在，生活自理。
1个月后一次家访，造口旁已痊愈，切口也愈合良好，但是患者不认识她的主管医生，她说在医院期间，进入白色空间，人来人往，她说话没有人听或回答，让后她就大声大叫。
关于此乙状结肠穿孔型急腹症救治经验总结：
1.穿孔早期，为干结粪便溢出，没有感染，所以患者的症状和体征轻，当出现腹痛、腹胀时，已经病情危重；
2.患者肥胖、高龄、临床表现不典型，并且CT提示胆总管下段小结石，导致入院早期未能第一时间确诊，延误12小时才外科治疗；
3.短时间内完成术前准备并把患者送至手术室，抗休克治疗同时准备积极手术治疗，为患者赢得活的机会；
4.麻醉科很给力，患者进入手术室，有10个人等在那里，他们争分夺秒开通通道、补液、使用升压药等，术中清理腹腔污染后，病情稍微稳定；
5.术后ICU密切观察病情，积极抗感染、抗休克等支持治疗，并与专科及时沟通、讨论，多次让患者化险为夷、转危为安，让多器官功能衰竭等患者，挺过来了，团结就是力量；
6.改良封闭式负压引流技术，经过造口旁，有效控制腹腔严重感染，经验积累并分享；
7.腹壁切口缝合注重细节，可以避免严重污染切口的感染；
8.外科医生快速积极处理，可以获得家属理解和支持，减少医疗纠纷。
9.急腹症，警惕白细胞降低的情况，比白细胞升高的时候病情更严重。
关于结肠穿孔，您的经验呢？
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腹痛诊治与腹腔镜手术最后编辑于 2020-02-13 · 浏览 5.0 万
