【转帖】肿瘤与血栓

第1 次入编，737，2024-09-23

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2020-06-28；17:17

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 入80， 叙事药学-总72）-辛老师- 管理类—文献--目录（68）（731-740），737，

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编者按：

为什么要学习下载此文？

1，平时多知道骨科手术要重视预防血栓，而对癌症病人并发血栓缺乏基本知识；

2，十几年前亲人故于肿瘤，且并发严重血栓形成，腿肿大如水桶。当时的临床理念没有下文所说预防血栓概念，至多是低分右用药。看文中显示是：2010年，制订了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗专家共识》。从起草共识的医疗界的精英们的认识，与2000年发生的病例，就相隔了十几年，更何况基层医生的观念更新，还要推迟多少年后才能接受且实施临床。

3，学习此文，对领会肿瘤学科的用药会有帮助。

聚焦血栓 凝聚未来

来源： 中国医学论坛报 2013-06-20 B05肿瘤

晓雅

从1865年法国内科医生特鲁瑟（Armand Trousseau）报道静脉血栓是肿瘤患者的常见并发症至今，肿瘤与血栓已成为一个百年的课题。研究者们通过不懈的研究发现，静脉血栓栓塞症（VTE）是肿瘤患者1年死亡的预测因子。如何预防和治疗肿瘤患者的VTE成为了临床普遍关注的问题，各国指南也对预防和治疗VTE的药物进行了明确推荐。那屈肝素（速碧林）自1985年上市以来，临床应用足迹已遍布全球50多个国家，1995年作为首个低分子肝素来到中国。临床实践证实，那屈肝素为一种兼顾疗效和安全性的低分子肝素，可显著降低肿瘤患者围手术期的血栓事件风险，国内外指南一致推荐其为VTE预防和治疗的一线用药。为了指导我国肿瘤患者VTE的预防和治疗，近期，中国临床肿瘤学会（CSCO）和哈尔滨血液病肿瘤研究所的专家们联合制定了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗指南(草案)》，并于3月23日召开了该草案的修订会。

在中国医学科学院肿瘤医院孙燕院士的主持下，卫生部北京医院王辰教授、哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授、首都医科大学宣武医院支修益教授、中国医学科学院肿瘤医院石远凯教授、解放军总医院贾宝庆教授、北京肿瘤医院张力建教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院徐世东教授、天津肿瘤医院王长利教授、河北医科大学第四医院王贵英教授、首都医科大学附属北京世纪坛医院罗成华教授、浙江大学医学院附属第一医院林建江教授、湖南省人民医院黄忠诚教授、广西医科大学附属肿瘤医院宋向群教授共同参与了草案修订会的发布仪式。

国际指南新视点

王辰教授分析了肿瘤与VTE的密切关系后指出，肿瘤患者并发VTE后果严重，其致死率和致残率均明显增高。肿瘤患者易发VTE与患者因素（高龄、有无共存疾病、有否VTE病史、血小板水平增高、遗传致栓基因突变）、肿瘤因素（原发肿瘤的部位和肿瘤分期）以及干预因素（近期是否大手术、化疗、激素治疗、靶向治疗、促红细胞刺激因子治疗、留置中心静脉导管）等相关。肿瘤患者手术时，其VTE风险更是明显增高，VTE也是围术期患者死亡的重要原因之一。

研究表明，及时有效地采取预防措施，可以显著降低肿瘤患者的VTE风险。因此，所有卧床≥4天的肿瘤住院患者如无禁忌，均应进行预防性抗凝治疗，并贯穿整个住院期间，但在开始血栓预防之前，应确认患者是否有抗凝禁忌。美国胸科医师学会（ACCP）第9版《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》明确推荐到，对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓（2B级）。

王教授强调，对于合并VTE的肿瘤患者应采取抗凝治疗，先给予3~6个月低分子肝素，续以维生素K拮抗剂（VKA）或低分子肝素终生治疗或直至肿瘤被清除。研究证实，肿瘤合并VTE患者的治疗中，低分子肝素比VKA更加安全有效（图）。ACCP-9也在恶性肿瘤合并急性肺栓塞（PE）患者的治疗中明确推荐采用低分子肝素而不是VKA长期抗凝治疗，对于无法应用低分子肝素者，才建议使用VKA（2B）。

肿瘤患者静脉血栓预防指南草案

马军教授指出，VTE是肿瘤的重要并发症之一，也是导致患者死亡的原因之一。外科手术是肿瘤患者VTE的重要高危因素。运用Caprini评分对肿瘤患者进行VTE风险评估，将患者分为低危、中危、高危和极高危4个级别，个体化进行抗凝治疗。出于安全性考虑，马教授建议肿瘤外科医生首选低分子肝素如那屈肝素而不是VKA进行抗凝治疗，这也与ACCP指南的推荐一致。

2010年，CSCO和哈尔滨血液病肿瘤研究所制订了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗专家共识》，经过两年临床实践，该“共识”也成为预防和治疗肿瘤并发VTE的指导性文件。但由于条件限制，尚未完全推广。一是由于肿瘤患者的VTE防治涉及多学科，缺少系统归纳；二是尽管VTE预防的观念已被普遍接受，但国内尚缺乏针对肿瘤患者的VTE防治循证证据，从而限制了肿瘤患者VTE防治工作的开展。

为此，CSCO在去年12月组织国内临床肿瘤、血液学和止血血栓专家们对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防与治疗原则进行了更新，形成了2013年《中国肿瘤患者CSCO静脉血栓栓塞症预防指南（草案）》，供临床医生参考。

从血栓机制看肿瘤患者VTE的预防

天津医科大学总医院门剑龙教授从血栓机制角度探讨了肿瘤患者VTE的预防。恶性肿瘤患者的高凝状态普遍存在，并以腺癌患者最为常见。

组织因子（TF）是凝血级联反应的主要启动因子，是恶性肿瘤血栓风险的核心问题。恶性肿瘤细胞高度表达TF，肿瘤源性的TF可导致高凝状态，影响肿瘤微环境，促进肿瘤发展，在肿瘤组织内部的血管生成、癌细胞转移和生长过程中起重要作用。

低分子肝素可诱导组织因子途径抑制因子（TFPI）释放抑制TF信号，减缓肿瘤生长；低分子肝素还具有抗黏附和抗炎特性，预防肿瘤细胞黏连到血管壁和渗出转移灶，抑制肿瘤细胞转移的作用。

恶性肿瘤合并PE的临床实践

北京朝阳医院翟振国教授指出，15%~20%的PE与恶性肿瘤相关，临床上对于特发性VTE患者，应特别注意其罹患恶性肿瘤的可能，部分恶性肿瘤的首发症状即表现为血栓形成。翟教授分享了几例病例，其中1例胃窦部低分化腺癌伴PE的患者，在行胃癌远端切除术前12~24 h停用低分子肝素，术后12 h继续加用低分子肝素抗凝治疗，随访近1年患者情况良好。

研究显示，恶性肿瘤合并PE严重影响患者预后，低分子肝素抗凝治疗可延长恶性肿瘤患者的生存期。基于此，指南明确推荐肿瘤合并PE的患者充分抗凝治疗3~6个月。

恶性肿瘤与VTE临床实践中，有以下几个问题需要引起关注：①当恶性肿瘤合并PE和深静脉血栓（DVT）时，低分子肝素应作为初始治疗的首选方案；②恶性肿瘤患者合并PE的抗凝治疗应注意个体化；③有必要对恶性肿瘤患者评估是否需要常规VTE预防，注意患者的出血风险。总之，VTE防治应作为肿瘤患者综合治疗的重要内容。

正如孙燕院士所说，抗凝治疗是肿瘤综合治疗不可或缺的一个部分，目前，肿瘤科医生对肿瘤患者的血栓风险认识尚不充分，需要得到加强。同时，也不可忽视患者的出血风险。研究显示，与华法林相比，低分子肝素那屈肝素抗凝治疗不需监测患者凝血功能，疗效佳且安全性良好，得到国内外指南的一致推荐。

[5920501] （晓雅）

注：查：PE---肺栓塞缩写