医疗纠纷

医疗纠纷
　　有人认为：医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。广义而言，凡病人或其家属对诊疗护理工作不满，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人出现的伤残或死亡，以及诊疗延期或痛苦增多等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未查明事实真相之前，统称为医疗纠纷。
　　有人认为：医疗纠纷是指医患双方因医疗问题引起的法律诉讼行为。这种纠纷在社会生活中经常地、大量地出现，绝大多数是属于民法范围，发生的原因是多种多样的，但最常见的是与医疗事故有关，其中又以医疗死亡事故为主，那种因医疗过失造成患者的伤残或病情加重而引起的医疗纠纷以往比较少见，目前也有增多的趋势。
　　有人认为：医疗纠纷是医院是医院管理学中的重要概念，在目前的教科书中，医疗纠纷被定义为：“医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生分歧，当事人要求追究责任或赔偿损失，非经过行政的或法律的裁决方案方能解决的医患纠葛。”然而，上述医疗纠纷的定义和对医疗纠纷的认识是不正确的。
　　有人认为：医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生分歧的争议，病家认为医务人员诊疗上有失误，而需追究责任或赔偿。但经查实医务人员的诊疗工作实际上并无原则性错误，而只是在服务态度上存在这样或那样的缺点和错误；或由于家属不明医疗真相；或由于家属另有需求以致纠缠不休等情况，这种情况才属于医疗纠纷的真正含义。
　　病人或家属对诊疗工作不满，认为病人出现伤残或死亡系由于医务人员诊疗失误引起，要求追究责任与赔偿而卫生行政领导部门或司法机关提出控告的案件，在未查明事实真相之前，统称为医疗纠纷。
　　有人认为：医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生争议，当事人提出追究责任或赔偿损失，从而必须经过司法审理或行政调解方能解决的医患纠葛。
　　有人认为：医疗纠纷是由医源性或非医源性原因引发的医患双方的争执。
　　有人认为：医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗后果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政的或法律的调解或裁决才可了结的医患纠葛。
　　有人认为：医疗纠纷是法医学研究的内容，是自然科学和社会科学相结合的综合性学科。从医学和法学的角度研究保护人民的生命和健康，维护公民和医疗卫生部门的合法权益，保障人民卫生事业的健康发展和卫生保健政策的顺利执行，是一个十分重要的课题。
　　我们认为：医疗纠纷是指（发生在医患之间的）因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的争执。
　　1．医疗纠纷不仅仅是“医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生分歧，”而且还有其他因素。有时，发生分歧的是医生的医疗处置本身，或者是医生实施医疗处置和方式。这种处置可能并没有产生不良后果，甚至尚未产生任何后果，只是患者认为这种处置无法接受，或是认为实施这种处置未能先征求自己的意见。患者缺乏医学知识。例如，有些病人对鼻饲无法接受，并为此与医生发生争执。再如，一些医生在为病人检查身体时（尤其是在为女病人检查身体时），病人解衣暴露了身体的隐蔽部位，此时医生应当设置屏风加以遮挡，但医生未这样做，从而引起病人的不满，并由此引起争执。因此，说医疗纠纷是“医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生分歧”是不全面的。
　　2．医疗纠纷仅仅是一种争执，有时争执的内容就是“责任”本身，当事人要求的只是确定责任，只是确定责任，而不是追究责任。例如，有些医院发生医部事故后，希望与病人和解，多赔些钱，实行“私了”的办法，不定为事故。以免对医院声誉有影响。而医疗事故的受害者却不领情，坚持要求明确医疗事故鉴定结果，要求“定为事故”，而并不要求追究当事人的民事责任。因此，说医疗纠纷仅仅是“当事人要求追究责任或赔偿损失”是不确切的。
　　3．通常纠纷的解决途径是多方面的，可以由行政机关出面解决，可以由司法部门解决，也可以双方协商解决或者由第三方进行调解解决，法律法规并没有规定医疗纠纷一定要“经过行政的或法律的裁决”。因此，说医疗纠纷是“非经过行政的或法律的裁决方能解决的医患纠葛”是错误的。
　　医疗纠纷是发生在医患之间的，针对医疗活动的争执。从这个意义上看，医疗纠纷是建立在民事法律关系基础上的，在医疗活动中发生的特殊的民事纠纷。但这并不等于说所有在医疗活动中发生的，医患之间的民事纠纷，都是医疗纠纷。医疗纠纷必须是因患者医务人员或对医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生争执而造成的，是患者对医方的责难。如果是因为患者不履行法定义务而引起的，医方与患者之间的争执，如因患者就医不缴纳疗费，或有意拖欠医疗费而引起的医患之间的纠纷，则不属于医疗纠纷，而是一种民事财产纠纷；同样，因医方不履行义务而引起的患者与医方之间的争执，如因医方违反对患者病情保密的义务，给患者造成了伤害而引起的纠纷，也不属于医疗纠纷，而是一种普通民事侵权纠纷。
　　医疗纠纷通常是由医疗过错引起的。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。
　　除了由于医疗过错引起的医疗纠纷外，有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。另一方面，尽管医方出现医疗过失，如果患者对此予以谅解，不加追究的话，则不会发生医疗纠纷。
医疗纠纷的分类
　　主要有两种观点
　　1、医疗纠纷属法学范畴的概念，泛指医疗过程中因各种原因造成患者的非正常死亡、残废、组织器官的损伤、功能方面的障碍或病情加重等不良后果；或者患者方面因缺乏医疗知识，对本来是正确的医疗过程而提出非难和纠缠医疗方面问题而发生的诉讼行为，统称医疗纠纷。
　　在医疗纠纷诉讼过程中，患者方面常为原告，医疗方面常被告，也有医疗方面是原告，患者方面为被告。医疗方面被指控的最多的是医师和护士，偶见其它医务人员和行政管理人员。有时患者方面常控告医疗机构的法人，尤其是在医疗机构管理不善，规章制度不健全，或多名医务人员为患者治疗发生不良医疗后果时，患者方面难以准确的指控具体对象，而对法人（医疗机构）提起诉讼的较为常见。
　　医疗纠纷的分类：　
　　医疗纠纷
　　医疗事故
　　医疗责任事故（或以医疗责任事故为主的医疗事故）
　　医疗技术事故（或以医疗技术事故为主的医疗事故）
　　医疗差错严重医疗差错　
　　一般医疗差错
　　非医疗过失　

　　2、引起医疗纠纷的原因十分复杂，致使医疗纠纷的种类繁多。为了便于鉴定和处理医疗纠纷，可根据医务人员在诊疗护理过程中有无过失，从确定纠纷性质的角度出发，将医疗纠纷归纳为两大类，即医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷，各类型所包括的种类如下：
　　医疗纠纷
　　医疗过失纠纷
　　医疗事故
　　责任事故
　　技术事故
　　医疗差错严重差错
　　一般差错
　　非医疗过失纠纷
　　医疗意外　
　　医疗并发症
　　疾病自然转归

　　另外医疗纠纷从法学领域进行分类，一般为：
　　民事诉讼中以医疗纠纷，行政诉讼中的医疗纠纷和刑诉法诉中的医疗纠纷。
　　还存在其他一些不同的分类，在此不必赘述。
医疗纠纷的特点
　　医疗纠纷的本质特点就是医患对医疗后果的认定有分歧，而分歧的焦点又在于不良后果产生的的原因。由此可见，医疗纠纷应具备以下特点：
　　1．主体为医患双方。医疗纠纷是产生于医患之间的纠纷，其他人不能成为医疗纠纷的主体。如病人对医疗事故技术鉴定委员会的鉴定不服或卫生局的处理决定不服，是卫生行政机关及鉴定机构理患者的纠纷，矛盾不在医患之间，不属于医疗纠纷的范畴。再如伤害案件的肇事者对医疗后果不满，要求医院与其共同承担赔偿责任的，严格地讲，也不是医患纠纷，若确实存在医疗过失并应该由医院承担责任，也必须为患者的名义提请处理。
　　2．客体为患者的人身仅主要是生命权或健康权。一般医疗纠纷都是以患方认为自己的生命权或健康受到了侵害为基础的。在实践中，通常表现为经诊疗护理过程，病人出现了不同程度的不良后果，或者感到理下不良后果的隐患，并且这种不良后果的产生被患方认为是由医方的过失所造成。当上述两点同时具备时，便产生了医疗纠纷。
　　在此讨论的不良后果包含的范围十分广泛，严重的可致病人死亡或残疾，轻者可出现功能障碍、增加痛苦、延长治疗时间等。例如，某胸部剌伤病人于县医院就诊，接诊医生以本院无胸外科为由，未对病人进行任何处置，强令病人转至较远的地区医院，结果病人死于转院途中，引起了医疗纠纷。再如，某儿科护士在为一小患儿扎输液针时，由于手法不够过硬，加之患儿哭闹，反复扎了七八次也没能成功，最后请护士长来方才扎入。结果造成患儿嗓子哭进沙哑，头皮小块瘀血，引起医疗纠纷。
　　无论哪一类医疗纠纷，后果都是显而易见的，对此医患多无争议。纠纷起端的焦点往往在于不良后果产生的原因。由于人体结构复杂且存在各体差异，疾病的发展也变化多端，在目前的医学科学水平上，有些不良后果是产生发展的自然转归，是医护人员竭尽全力也不能避免的；当然，由于医务工作者的责任心程度、技术水平等方面的缺隐 ，致使病人出现不良后果的案件也比比皆是。产生医疗纠纷的关键是医患双方对不良后果的产生原因存有分歧。
　　3．存在于诊疗护理过程中。医疗纠纷必须是针对诊疗护理所产生的不良后果而提出，除此之外的医患纠纷不属于医疗纠纷。例如，某产妇在市人民医院生一男孩。每天婴儿室的护士都按时用小车将新生儿送到病房喂食母乳。该产妇分娩后第三天，护士象往常一样将小车停在走廊里分别送新生儿到母亲的床边，当送完两个新生儿之后再回到小车旁，发现该产妇的孩子不见了。虽经多方积极寻找，但仍无下落。产妇要求医院承担责任，医院认为孩子被盗护士无法防范，也没有失职行为，拒不同意承担任何责任，因而产生了激烈的医患争纷。后诉至法院，才以医院赔礼道歉，赔偿损失了结了此案。由于本案不是针对诊疗护理工作而产生，故不属于医疗纠纷。
　　通过对回顾分析，我们认为，在目前新的形势下，医疗纠纷的产生有其新的特点，已成为制约医院发展的严重问题。
　　（一）、新形势下医疗纠纷的新特点
　　医疗纠纷的数量增多，以诉讼方式解决纠纷的数量也在增加。患方要求的赔偿数额越来越高。另外，新闻媒介热衷于对医疗纠纷的报道，时有失实或歪曲，对医疗纠纷的增加到推波助澜的作用。
　　（二）、医疗纠纷增多的原因
　　1．诊治过程中医务人员及管理人员的技术、态度、收费、管理等因素的缺陷，产生医疗纠纷。
　　2．流动人口就诊人数增加。特别是在大城市的城乡结合部，一些打工人员由于就诊时缺乏资金有时故意指责医院出现差错或事故，以达到不交纳医疗费用的目的。
　　3．患者对医疗服务的要求和期望值越来越高，不能理解病情的变化和疾病发生发展的自然规律。
　　4．其它因素例如新闻媒介对医疗纠纷不负责任的炒作，保护医疗工作和医务人员的法规不够完善等。
　　为此，医务人员和医院管理人员的法制观念亟待加强，以保护医患双方的合法权益。
　　医疗纠纷的产生既有医源性因素，也有非医源性因素。医源性纠纷主要由医疗过失、医疗保护措施力、服务态度与医德医风不正、法制观念不强所致；非医源性纠纷主要表现为病员缺乏医学知识或对医疗制度不理解、病员或家属的不良动机、工伤交通及伤害责任的转移、社会变革时期某些制度的不适应以及经济价值观念的转变等。
　　医疗纠纷一经构成，均直接或间接地涉及到医患双方的权益问题、人格问题及道德与法律责任问题。此时的医患关系受到诸如心理学、伦理学、道德观等社会学的挑战。因此，分析和了解病员心理、加强医学道德培养是建立良好医患关系、防范医疗纠纷的关键。
　　改革开放以来，医疗卫生事业有了突飞猛进的发展，各级各类医疗机构已达一百多万家，成为世界上最为宠大的服务系统。随着物质生活的改善，人民群众不仅就医数量不断增加，而且对医疗质量和水平提出了越来越高的要求。因此，对医疗后果的不尽人意常常命名医患双方产生分歧。对于这种事件，目前国内外各界所采用的称谓尚不一致。国内的一些学者称为“医疗差错”、“医疗事故”、“医疗缺陷”或“医疗过失”，日本的学者还称之为“医疗过错”、“医事争纷”或“医疗过错裁判”等。不过，目前国内大多数学者将此类事件称为“医疗纠纷”，笔者也是这一观点的推崇者。在众多的称谓之间，有些是内含相同而用辞有别，有些则属于类与种的包容关系，因此有必要对医患纠纷予以区别和定义。

医疗纠纷产生的原因
　　引起医疗纠纷诉讼的原因，概括起来有以下五方面：
　　1.医疗人员医德素养差，其表现有：
　　（1）在诊疗过程中，医务人员对病员不负责任，态度生硬，缺乏同情心。例如，病人来看急诊，有的当班护士不问病情，不作预检，贪图自己工作方便借口推托说急诊“很忙”，叫病人挂号去看门诊。病人出于无奈只好去看门诊。但是病人因病痛苦，心里嘀咕，指责医务人员对他（她）缺乏同情心。事后病情表明，如果病者确因求诊时间上被耽误而造成不良后果，这便构成医疗纠纷的原因。再如病人患急性阑尾炎并发穿孔，术后出现肠粘连，此时有的病家就会指控医务人员不能随便拒绝急诊。
　　（2）病人或家属在诉说病情时，总希望医生全神贯注，细心倾听病情，以取得理想的治疗效果。但是有的医生即表现为漫不经心，似听非听，或边看病边与旁人闲聊，甚至开玩笑，工作很不认真。如果病人有病而医生没有及时发现（如主诉头痛，医生看作为一般性头痛，但后来经检查确诊为颅内肿瘤）；或将重症看成轻病（如流行性脊髓膜炎早期、流行性乙型脑炎早期误诊断为感冒，心肌梗塞误诊为一般性胸痛等）；或危重病人的预后事先没有向家属说清楚等，一旦病人发生了死亡或留下严重的后遗症，家属自然会指控医生不负责任，是医生当初不重视病人的主诉而引起的后果。曾见报导因未听家属主诉，出现妊娠子宫当作肌瘤切除、糖尿病被手术后引起创面不愈合等情况。
随着科学技术的发展，人们对医学知识的需求也提高了，病家对自身疾病的了解也越来越多，其中有病人会对诊断工作提出各种意见与要求。如上了年纪的人，因经常性腹疼，原因不明；或患有慢性肝炎的人因长期间歇性肝区隐痛会提出查癌的要求。如果医生对此意见不屑一顾，甚至不耐烦地反问：“有这么多的癌吗？”“你提这个检查，那个检查，是你作医生，还是我作医生？”甚至讽刺挖苦病人，病人听了当然很反感，气愤抑在心里。在医疗诉讼案件中有时确有巧合的意外例子。有的病人因患慢性肝炎后来果真并发了肝癌。原因不明的腹痛后来发现为内脏癌。诸如此类，病家就会指控医生不理会病人的提醒，自命不凡而造成误诊，要求医生承担责任。其心情应该理解。从医疗上分析，实际上病人生癌与医生的服务态度无因果关系，但是因医生服务态度不好，说话不留余地，以致使医生陷于受谴责的被动地位。
　　（3）有的医生作风很拖拉。病家要求迅速住院，及时抢救，而有的医生表现得磨磨蹭蹭，正是“急惊风”遇上了“慢郎中”。如果病情恶化，或在用药过程中发生了严重的反应，抢救不及时或抢救中医师不在场，或者没赶上抢救的最佳时机，病人发生了死亡，家属因出于对死者的挽救、希望、遗憾等各种心理因素，也会因此而反目谴责医生。
　　医德差的情况，尽管医务界、社会上有所揭露与批评，但是目前在医、护工作中仍普遍存在，它是构成医疗纠纷最常见的原因。因此，全面提高医务人员素质是预防和控制差错事故发生的关键。提高医务人员的素质，主要从医德修养和业务能力培养两方面着手。提高医务人员的业务能力，关键在于不断学习理论业务和练好基本功。医德要求医务人员以高度认真负责的态度去对待医疗工作，严格遵守医疗制度和操作规程，全心全意为人民服务，克服对病员漠不关心、马马虎虎的工作态度，使医务人员懂得亲切、耐心、体贴、救死扶伤精神的重要性，还要懂得病家的心理、意愿，在同情和做好解释工作的基础上，接受病人某些合理的意见和要求，它不仅可以提高医疗效果而且还可以避免事故和纠纷的发生。反之，就很难避免医疗纠纷的发生。医德虽然是无形的，但是每一个从事临床工作的医务人员都能体会和感知得到。
　　（４）保密原则
　　患者刘某，男，22岁，工人。在本厂医院被确认患有乙型肝炎后，他请医生不要将诊断结果告诉别人。因为，他惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，更担心相识不久的女朋友因此而与他中断恋爱关系。这位医生考虑再三，答应患者暂时不向他人透露，但要求患者抓紧治疗，注意休养，否则后果自负。
　　从《希波克拉底誓言》“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”的信条，到现代《医学伦理学日内瓦协议法》“凡是信托于我的均予以尊重”的规定，都把为病人保密视为一条重要的医德规范。之所以如此，就在于它是维护病人利益和尊重病人隐权和需要，也是建立良好的医患关系的必要条件。然而，医疗活动中的道德关系不限于此，还有医者与人群的关系、医学与社会的关系等其它医疗人际道德关系。所以，医务人员在为病人的隐私或诊疗信息进行保密时，应全面考虑各种医德关系，尤其是病人需要与他人利益、社会利益发生矛盾时，更应周密考虑，谨慎从事。我们认为，当病人需要合理时，即病人的隐私不涉及他人和社会的利益时，医务人员应无条件地坚持为病人保密的原则；当病人需要不合理时，即满足了病人需要将必然危及他人和社会的健康利益时，医务人员应以他人利益和社会利益为前提。否则，一味地强调为病人保密原则，将可能是一种不道德的行为。
　　依据社会健康利益是为病人保密的最高判定标准，对于上述案例中刘某提出的保密要求医生是不应给予满足的。因为在这种医患交往中，对于患者来说，其个人隐私已不属纯粹的个人隐私，其个人需要已不属合理的病人健康需要，其所谓“忧虑”并无确切根据，仅是主观臆想。所以，无论是从患者健康利益出发，还是着眼于社会人群利益，医生都应将诊断结果告诉患者单位和家庭，争取他们的配合，采取隔离治疗措施，促使病人早日康复。
　　2.工作中的失职
　　工作中的失职系指工作上的玩忽职守，或疏忽大意所造成的渎职情况。例如：用错药、打错针、输错血、开错刀、或在手术后体腔内遗留纱布及其他异物等。
　　例１：女性、59岁，入院诊断：慢性支气管炎、肺气肿、肺原性心脏病、心力衰竭三度、呼吸衰竭。实施光量子治疗，考虑病人不能搬动，采取床边抽血再回输的方式进行。当穿刺抽血仅仅10ml左右，病人突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。
　　案情分析：该患者慢性疾病多次住治疗，此次病情很重，因条件所限，不能进行呼吸机治疗。经治医生经过数日斟酌，为能改善病人的缺氧情况，决定上光量子一试。分析该病历死亡原因，应为心源性猝死。引发纠纷的原因在于：进行此项治疗前的半个小时才向患者及家属交待治疗的意义，突发的事件使家属不能予以理解。
　　一种治疗的选择，要看是否是必须采取的还是两可之间的；是病人积极争取或乐于接受的还是医生的主观选择，要结合病人的全身状况及其耐受程度全面地进行分析，做出决断。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实行，正像某些医疗活动必须履行监护人签字手续一样，这是医疗管理的规程。这不仅在于保护医生的合法权益，也保证了医疗的正常秩序。此案例给予我们的教训是：应早一点向病人及家属交待治疗的问题；而更重要的是对于一个已经濒临死亡的病人在治疗方法的选择上如何更慎重一些。
　　例２：女性、38岁、已婚，诊断早孕做人工流产刮宫术。术者未能找到明确的绒膜组织，请上级医生再刮仍未能肯定。约第二天B超检查，报告为宫腔内异常回声：①积血；②残留物不除外。后给中药“清宫逐瘀汤”口服治疗。服药后第三天，以宫外孕出血性休克急诊入院手术，术中证实为输卵管狭部妊娠破裂出血，腹腔积血达2000余毫升。
　　案情分析：该病人妊娠诊断无疑，选择终止妊娠刮宫术也无错误，因为宫内妊娠与宫外妊娠早期的临床表现和体症是没有区别的。现代B超诊断技术对于没有出现并发症的宫外妊娠诊断率也是很低 。问题在于，上下级两位医生的操作均未找到绒膜组织的时候，应该如何认识病情，分析病情，并如实地将病情分析向病人做一交待。通常情况下，输卵管妊娠在并发症出现之前做出诊断的机遇很小，但这种并发症的发生对病人而言危险性又极大，这不能不提醒我们的医生交待病情的分析及下步治疗中可能会出的问题具有何等的重要性。该病倒的教训也正是如此。
　　在处理这类纠纷中，我们常常听到医生这样的自诉：这些问题我们想到了，也做了必要的检查和证实。但无论从科学的严谨性还是法律的严肃性角度上讲，它们追求的都是最终的结论和依据，至于你脑子里是怎样想的它们并不关心。医疗作为一门严谨的自然科学，各种医疗文件的书写都可能成为最终的法律依据，我们许多医生恰恰对此没有足够重视。
　　3.技术上的原因
　　有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊；或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化与死亡，因此未事先向家属作说明，家属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突然死亡会引起医疗纠纷，应判为技术原因。
　　农民朱某，男性，27岁。于1988年5月28日因右腹痛24小时到村卫生室就诊。乡村医生程某接诊：T37.8℃，心肺（一），腹肌紧张，右下腹明显压痛及反跳痛，未作其他项目检查，诊断为阑尾炎，决定就地手术治疗。是日下午1时，程某自行麻腰执刀，由一名临时工化验员做助手。历时2小时，未找到阑尾，关腹腔，而后作保守疗法，第7天拆线，创口一期愈合出院。次日，病人因腹痛高烧又到卫生室接受观察，对症治疗30小时，腹痛不止，出现中毒症状，及转县人民医院住院治疗。因病情危重，经家属要求又转市人民医院，住院近两个月。出院诊断为腹膜炎、肠粘连。花费3000多元。家属多次上访，认为乡村医生处置不当，延误病情，导致身心痛苦，巨额化费，要求追究其责任，赔偿损失。
　　外科病人发病急，大多病情危重，多数以手术为主要治疗手段，还要分秒必争。轻率选择手术方案，不顾条件贸然动刀违反操作规范，焉能保证安全有效？据调查：本案例病人就诊时医生轻描淡写地问了几句，随便摸了几下，就断定是急性阑尾炎，需要开刀。至于这一切是否最佳选择，近期疗效会怎样，远期效果如何，据程医生说他根本没有想到那么多，他更多地考虑的是通过开刀可以扩大影响，提高知名度，增加收入。从个人利益出发，他不顾农村小小卫生室药品、器械、技术等条件，把没有外科基础的临时工拉上台当助手，两人捣鼓了两个小时连阑尾都没有找到；不顾病人安危，把救人活命当儿戏，手术冒险而上，增加了病人的痛苦，这些都是违反道德的行为，应当受到谴责并追究其应负的责任。
　　本案例病人留下后遗症肠粘连，如果这位乡村医生当初尊重客观条件，不如此不自量力，轻举妄动，完全可以避免这一不良后果。因此，最佳手术方案的选择、决定，是崇高医德的体现。手术方案可能有多种，选择哪种方案，自己能否胜任，意外情况如何处理，都应考虑其中，而最主要的还是要一切从病人的利益出发，以解除病痛，救人活命，恢复健康，保持机体功能为目的。同时也要注意避免在治疗疾病过程中增加病人及社会的负担，既应重视病人心理、手术效果，也不应忽视经济负担。只有这样审慎、周密、细致的考虑，病人才会真正受益，医生才算尽到了道德责任。
　　这里还需指出的是，外科手术一般可收到立竿见影的效果，但当前农村卫生室大多不具备条件，施行外科手术显然不妥。我国有关政策规定乡村医生的职责只是初级医疗服务（医治小伤小病）如做预防保健工作，况且其所受的训练根本不足以进行手术，因此，乡村医生不能给病人做手术。
　　女，48岁。因十二指肠腺癌局部切除后腹痛2个月入院。2月来有腰痛及上腹痛。X线钡餐检查疑为十二指肠降部近段有占痊性病变。十二脂肠镜检发现十二指肠降部隆起，直径约1cm，活检病理报告为十二指肠粘膜呈慢性改变。剖腹探查术中发现十二脂肠球部有移位，降部下段可触及指头大小之硬节，考虑为肿瘤复发。行十二指肠、胰头及胃窦部切除，放置双套管引流。术后发生胰瘘，腹腔感染，因中毒性休克死亡。
　　男，成年。因右上腹部包块2月入院。在剖腹探查时误将胰头癌当作普通包块分离，因粘连、解剖关系不清，将胰颈、胆总管、肠系膜上静脉切除，术中虽做弥补手术，终因肠管瘀血坏死，中毒性休克死亡。
　　女，62岁。因胰头癌行根治本。术中发现胆总管下端完全梗阻，因胆总管后壁与门静脉前壁有粘连，分离胆总管时将门静脉夹在其中一并切断。当时又发现有一小动脉出血，以为是肝动脉出血予以结扎。将门静脉行端端吻合恢复肝脏血运。术后13小时血压突然下降，经抢救无效死亡。
　　例1胰管空肠吻合不严密，发生胰瘘，双套管引流位置离吻合口较远，使漏出的胰液未能充分引出，由于自身消化作用，腹腔感染加重，又未作积极适当处置，终因中毒性休克而死亡。例2在剖腹探查中解剖关系不熟悉，操作粗疏，加之病变部位粘连，盲目手术误伤胆总管及肠系膜上静脉是事故发生的主要原因。例3是由于缺乏经验，操作不精细，在切断胆总管时未能将肝动脉及门静脉分别解剖清楚，造成术中误伤。终因失血性休克而死亡。
　　4．意外情况
　　医学实践非常复杂，有些医疗过程中所发生的变化可以预防，但也有一些情况不仅可以预见而且也难以控制。例如药物注射、诊断性检查或在麻醉过程中，有的病人会突然出现心搏、呼吸骤停而死亡。经过尸体解剖、病理检查、生化检验、案情调查、病史分析等手段，鉴定结果认为用药的指征、剂量、方法等各个方面均符合医疗上的原则和要求，抢救也是及时得当有力的。但是病人由于体质上的特异，发生了药物过敏死亡（如某一案例病者患子宫肌瘤，手术中施行腰麻，病人发生药物过敏性休克而突然死亡），然对于这类死亡应考虑归属于意外事件。
　　5.家属另有需求
　　因家属另有需求，致使作为医疗事故的原因被纠缠，近年来亦屡见不鲜。这类纠纷案的特征，经过多方面的查证核实，医务人员在诊疗工作中确尽了很大的努力，实际上并无医疗过错或事故。但是有的病人家属借说“医疗事故”而提出各种要求，如要求取消治疗期间所欠的巨额欠款。作者遇见一例16岁的男性再性障碍性贫血病人，因出现皮诊就诊，门诊检查中发现为再障，因病情严重而收住院。住院治疗两个月后死亡，花了住院费医药费共计两千多元。家属根据《常用药物手册》记载的，可他敏“偶可发生皮疹和粒细胞减少”强词夺理地说“孩子的再障因服用皮肤科开的抗过敏药引起”，借口“医疗事故”拒不付款，其目的很显然。
　　有的医疗纠纷案件，家属提出过高的经济赔偿和一些额外的要求。譬如处置户品，安排与调动工作，解决住房困难等等。有的病人长期占住病房，拒不出院，在医院包住包吃吃长达十几年。作者曾遇一例60多岁的男性中风病人，为了预防肺部感染，在应用青霉素注射过程中发生昏迷抽痉，后来经治疗病人恢复了知觉，但是出现了痴呆和跛行。从其发病经过和恢复情况分析，医生均认为是中风后遗症，但是家属申诉中说病人有青霉素过敏史，故坚持病人出现的后果是因用青霉素引起，住院长达10多年而不肯出院。有的家属遗弃老年病人或残废婴儿。还有些人竟目无法纪，借口医疗事故大吵大闹冲击病房，打砸医院的门窗、仪器设备；个别人还行凶殴打医务人员，严重威胁医务人员的人身安全；有人甚至停尸要挟，扰知己医院的工作秩序。如有一例风心病人在分娩过程中死亡，临危时仅因主管病房的医师在图书室，抢救迟来了一步，死者家属强调抢救不及时多次来医院大吵大闹。事后经临床分析，病人死亡系由于羊水栓塞引起。风心二尖瓣狭窄的病人分娩时确有一定的危险性，故此，医生预先采取了早安排住院的措施。事后经多次查证，此案在医疗上并无原则性过错，但是病人家属说死了人，小孩没有娘哺育困难多，以此纠缠不休。
　　病员因病死亡，作为家属确定很悲痛，很值得同情与关心，但是，办事总得有个原则、政策，不能感情用事，不能闹无原则的纠纷。
　　一天晚上，武昌县一对青年农民夫妇抱着他们不满周岁的喉梗阻男婴，到湖北省人民医院求治。医生诊断后决定做气管切开，患儿父母坚决不同意。这时，患儿呼吸困难，面部紫绀，眼看生命垂危。医生反复解释、劝导，患儿父母哭得死去活来，仍不为手术签字。耳鼻喉科主任医师杨强，看到患儿病情危急，就把他抱到手术室抢救。不料，患儿的母亲不顾一切地冲进手术室，夺过患儿就往外跑，杨医生急追上去，以医务工作者特有的崇高而神圣的威严和慈母般的情感，说服了这对青年夫妇，给患儿作了手术治疗。小孩得救了，这对夫妇破涕为笑，象遇见活菩萨一样，万分感谢杨医生为他们做主，救了宝贝儿子一命。
　　病家的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，在法律和伦理上，只有病家才有权决定是否建立这种医患关系，也只有病家才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。在各个医疗计划制定、实施阶段，患者的选择权对于合理的医疗来说也不很重要的。在临床上，即使疾病有明确的手术指征，手术方案也属优化，但由于手术本身具有不可避免的损伤性，会在不同程度上对病人的躯体或功能带来一定的影响。因此，应当充分尊重病人的权利，让病家知情同意，并自觉履行承诺手续，如书面签字等。这不仅是伦理的要求，也是法律的要求，它保护了患者决定在其身上做什么的合法权力。
一般来说，在直接危及生命，若不治疗病人就很可能死亡或致残的情况下，医生的愿望和病家往往一致。此时，无论从医学上还是从伦理上看，都不存在什么疑问。然而，如本案例那样，病家的选择有时也会给医生带来棘手的伦理难题。案例中病人的代理人－－患儿父母，不履行承诺手续，并阻拦医生采用必要治疗手段。对待这类医患冲突，医生的态度无非有4种：（1）以病家的态度为转移，无论病家的选择正确与否，抱着无所谓的态度，敷衍应付，绝对服从；（2）向病家做必要的解释，讲清所用治疗措施的意义，但最终还是听其自然；（3）医生能尽职尽责，自觉替病家担风险，但不善于以教育和劝导的办法引导病家知情同意；（4）对病家高度负责，既尊重其选择权，又敢在关键时刻为病家作主。
　　很显然，前两种从尊重病家选择权的角度看，医生似乎在伦理和法律上均无可非议。然而，在社会主义制度下，判断和衡量医生的最高医德标准是看其医疗行为是否从病人的根本利益出发，救死扶伤，全心全意为病人服务。当病人对治疗措施的选择明显不正确时，医生若从个人得失考虑，置病人安危于不顾，这种逃避和推卸责任的行为是不道德的。第三种态度呈体现出医生应具有的可贵品德，但在伦理和法律问题上却是有缺陷的，即未注意医患双方心理沟通，以求得患者的认同、参与和配合，这是对病家选择权的忽视。第四种态度完善地体现了一个全心全意为人民服务的医生对待病毒选择权的正确伦理行为。
　　通过以上分析，可见本案例中杨医生对待病家选择权的做法是完全正确的。对这个患儿来说，其症状和体征已经很典型，若进行气管切开治疗就有挽救的机会，反之，就会越来越危险。在预后十分明确的情况下。杨医生以高度的责任感和极端的热忱，教育和劝导病家作出正确选择，这不能算是强迫的行为。他深知病家是农民，缺乏医学知识，惧怕对患儿做气管切开，病情又不允许等完全打通他们思想后再行动，在患儿的生死关头为其作主，是医生全心全意为病人的高尚行为，而不是无视病家的选择权。事实证明杨医生的做法深受病家赞扬和感谢。
　　综合上述原因分析，医疗纠纷的原因可以归为两大类：即因医疗过失直接导致不良后果的纠纷和无医疗过失而发生不良后果的纠纷。工作中的失职和技术上的某些原因属于前者；医德素养差，服务不周，意外情况属于后者。
处理医疗纠纷中的语言效应
　　医疗服务是一种特殊的服务行业，服务对象是病人，是社会人群中需要特殊关照与护理的人。在与患者接触时离不开语言的交流。现代医院部门庞大，工作量大，医患之间难以避免地会发生一些医疗纠纷，而在对待投诉病人时则更须注重语言艺术。笔者通过在接待医疗投诉工作中体会到:客观地分析与判断病人的心理反应与需求，充分地应用规范的语言和沟通技巧，这将在处理医疗纠纷中产生良好效应。
　　1 病人心理需求与投诉原因分析
　　1.1 病人心理需求
　　有部分病人的投诉是因未满足他们的心理需求产生不满而发泄。不同的心理效应使病人产生共同的心理需求。
　　（1）需要被尊重。病人有强烈的建立“平等、协作”医患关系的意愿。他们希望被人认识，希望医护人员知道他们的身份、地位和重要性，希望得到病区环境中所有接触人群的额外尊重。
　　（2）需要尽快就医。对于首次来院的病人来说，处处感到陌生，常小心翼翼，茫然不知所措，希望能尽快挂号，尽快就诊。
　　（3）需要安全感。医院是一个特殊的社会场所，因此病人进入医院大都有点担心害怕，希望医护人员有热情、认真、负责的工作态度，否则会让病人产生不安全感。
　　（4）需要称心的医生诊治。病人到门诊，如果没有条件找到自己熟悉、信赖的医生，往往就会凭印象选择，或不找太年轻的，或避开异性等。
　　（5）需要明确诊断。人若患病后首先有个自我诊断和估计预后的过程，他一到医院就想验证自己的诊断和估计。他们要求医生耐心地听取其主诉，进行全面仔细的检查，以便尽早做出明确诊断。
　　（6）需要提供信息。刚到医院的病人大多数好提问题，希望获得医疗新技术、新方法及收费情况。
　　（7）需要妥善治疗。检查结果和诊断结论出来后，病人的需要转为尽快治疗，并渴望治疗有奇效。经济条件好或者享受医疗保险较高待遇的病人往往要求住院，要求开好药，要求复诊等。　　（8）需要被接纳。
　　1.2 投诉原因分析 医院门诊就诊病人较住院病人数相对多，门诊诊治过程中具有三个特点:一是病人候诊时间相对长;二是需经多次来院复诊;三是相对固定医生诊治。由此可产生以下现象是:
　　（1）长时间候诊会让病人产生焦急，情绪易怒;
　　（2）多次复诊，部分病人因不理解而认为医生医术不高，或服务态度不好等而产生误会，甚至产生纠纷、投诉;
　　（3）一些复诊病人就诊时与医生热情交谈易让部分初诊病人误解为医生的熟人、亲人或朋友，由此产生各种误会，发生医患、患患之间的纠纷，以致投诉医院;
　　（4）病人人群中知识结构的差异，给医生在做健康教育宣传、解释工作中带来困难，特别是医学专业知识科普宣传还不够广泛深入，人们因缺乏有关知识易与医生思维发生分歧而产生纠纷、投诉。
　　2 接待投诉时语言效应
　　2.1 接待时的基本礼仪与用语
　　2.1.1 真诚相迎 接待投诉时，一要停下手中工作，二要起身相迎，三要礼貌尊重:“请座”;“请喝杯茶”;“您先消消气再说”等规范用语，对待个别投诉者需特殊处理。如有位投诉者一来就说:“我要找院长，找你们没用”，采用真诚微笑回道:“您没试过怎么就知道没用?”对方未接话，“您不妨先试试，如果真象您所说的，那我带您去找院长行吗?”此时对方态度急转缓和，接受在医务科处理问题。
　　2.1.2 采用为人处世的美德—安慰 病人是社会人群中的特殊群体，更需要安慰，此时行为安慰比语言安慰更为有效，让对方吐出不快，宣泄、释放怨言，有利于较快地恢复心理平衡和平静的状态，但要注意倾听对方回忆或哭诉，做好记录并复述给病人，这样对方会有被接纳、受尊重感，这是一种比较好的安慰方式。而不宜当病人投诉时，接待者未听完全过程就拿出一张投诉单让病人填写的做法，因为人处于激动状态下填写的投诉单不仅不符合心理学的逻辑，而且时常会使某些病人或家属处尴尬境地，从而愈加激发病人或家属的不满。
　　2.1.3 道歉可给对方产生信任感 病人或家属来时多是激动、愤怒、甚至气势汹汹，接待时根据情况采用道歉:“让您生气这就是我们的不对，我代表医院向您道歉”，要让对方产生信任感，在耐心听到对方倾诉后，不可用“这医生（护士）怎么这样说呢?”;“他是这样给您做的吗?”;“怎么会呢?”;“不可能吧?”“若他（指医生或护士）真是这样做，那是不对的”等，此类激化矛盾的话语，需用“多包涵”;“得罪了”;“多指教”等尊重口气，此时的交谈应简捷为佳，只要基本态度表明，对方也通情达理地表示理解就切莫罗嗦重复。
　　2.2 交谈时注意的沟通方式
　　2.2.1 必要的称赞 美国心理学家威廉詹姆士说:“人类本性上最深的企图之一是期望被赞美、钦佩、尊重。”真诚的赞美于人于己都有重要意义，在接待投诉时也需恰如其分的采用赞美、钦佩，但方式要适宜，针对不同的对象采用不同的赞扬方式去适应对方;内容要适度，否则使人难堪甚至误解;频率要适当，在同时间内使用的次数越多其作用就越小。
　　2.2.2 说话讲究艺术性 面对那些激愤的投诉者，调解时是要讲究说话的艺术，要注意以下几点:
　　（1）要了解情况后说话;
　　（2）要分清主次;
　　（3）客观公正，分清是非，不能无原则的批评;
　　（4）要风趣幽默，风趣可以“降温”和“放松”，起润滑剂的作用;
　　（5）要婉转批评（对职工）;
　　（6）要让对方体面“下台”，患者或家属在激怒时往往做过急的事或说过激的话，可当后悔时怕丢面子，因此应把握时机巧妙地让对方体面“下台”。
　　2.2.3 利用插话的技巧 当对方在叙述中不能控制自己的感情，或是叙述重点不明确时的长谈，可用一二句话来疏导或提示。当对方激动无法控制时就必须插入话题，或是一声安慰话:“我很理解您此时的心情”;同时递上一张纸巾让对方稍加停顿，调整情绪。当病人无重点的叙述时，可用提示语，如“您想说明的问题是……”引导对方接下语，这样可以帮助对方直入主题以缩短谈话时间。
　　2.2.4 给谈话要一个圆满的句号 交谈过程中如果达到了谈话的目的就该及时结束谈话。值得注意的是先总结一下对方和你本人看法是很有必要的。当发现病人或患者因对医学知识不懂而产生的误会时，不可直接向病人纠正，更不宜说“你又不懂”此类话语，要应用艺术的言语说服对方，如:“如果您愿意的话我想占用您一点时间把有关医学方面的知识简要向您解说一下，你愿意听吗?”，这样不会使对方陷入尴尬境地，切不可用取笑的目光看待对方。
　　3 几点思考
　　因笔者在工作中常遇到当病人来投诉时，同样的问题不同的接待者答复与解释各有不同，常使病人恼怒，因而激化矛盾;有的可能因法律知识了解尚不够深，处理问题时造成有损医院或是病人的合法权益未能得到维护。故认为医院接待医疗投诉人员应受过卫生行政部门专业培训，熟悉医疗、懂得法律知识，并持证上岗。这对医患双方的合法权益的维护、协调和维护医、护、患之间的良好医疗合作关系，稳定医疗、护理队伍，发展医学事业起着极为重要的作用。
分析医源性因素 防范医疗纠纷
　　医疗纠纷是医疗服务中不可回避的、具有普遍性的问题。随着我国社会的发展和人们自我保护意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势，患方索赔金额也越来越高，持续成为社会关注的热点。医疗纠纷不仅给医院带来经济上的损失，也严重地影响着医院正常的工作秩序。因此，控制和解决医疗问题、防范医疗纠纷是医院管理者不可忽视的问题。下面，我们从医疗纠纷的医源性因素及其防范对策两个方面进行较深入地探讨。
　　关于产生医疗纠纷的医源性因素有如下５个。
　　一是缺乏专业管理人才。现阶段医疗管理人员多是由医疗技术骨干改行而来，这种做法的优点是管理者比较精通医疗业务，但多数人员没有经过系统的管理专业培训，缺乏管理的基本知识和经验。部分人员不愿影响原来的专业特长，对管理工作不甚热心，这样就不可能把主要精力放在提高管理质量上；还有部分人员存在一种过渡思想，怕影响个人与科室间的关系，以至管理上不大胆、不严格；再有部分管理人员缺乏以法治医院、科学管医院的基本知识，想当然、凭经验做工作，特别是对当前医疗纠纷呈现的经济补偿要求多、解决持续时间长，以致医院形象受影响、经济受损失、正常工作秩序受干扰等后果缺乏足够的认识，导致医患矛盾不能及时、有效地化解。
　　二是医疗制度落实不到位。医疗工作制度是保证医疗工作秩序、提高医疗质量、防止差错事故的重要保障。在医疗护理过程中：有的医疗单位制度不健全、纪律松懈、管理不得力；有的单位虽有健全的工作制度，但只停留在字面上，不能认真落实，以致有章不循的情况时常发生，如检诊制度与查房制度不按要求执行、查对制度不严格、会诊不及时、不履行首诊负责制、工作作风粗疏、观察病情不认真、操作不规范、术前准备不充分、麻醉观察不细心、责任心不强、在位不尽心、在岗不尽责等。
　　三是医务人员技术水平有限。由于医务人员技术水平和医疗技术条件的限制，不能满足病人对治疗的需求，达不到病人所期望的疗效，甚至出现一些技术失误，造成误诊、漏诊、护理过失，都是导致医疗纠纷最常见的原因。比如，有些科室管理者对所属医务人员的医疗技术水平了解不够，对进修人员把关不严，过于放手，致使有些低年资医生盲目独立实施高难度手术或操作，而出现一些并发症。又如，有个别医务人员为了追求个人名利、有意向患者夸大新诊疗技术的作用，不严格掌握适应症，导致了不良后果。
　　四是医务人员服务态度差。部分医务人员在诊疗过程中，服务态度粗暴，对病人缺乏理解和同情心，解释问题语言生硬；还有一部分医务人员态度蛮横、出言不逊，用命令或训斥语言对待病人或家属；再有一部分医务人员说话不严谨，对病人解释病情时过于轻率、不留余地，甚至在病人面前说三道四，使病人或家属产生反感。
　　五是医务人员证据观念不强。部分医务人员法律意识比较淡漠，缺乏自我保护意识，对病历的法律作用认识不足，故而原始病历记录不全或随意涂改。比如，在治疗过程中，虽然发生某些并发症难以避免，或某些疾病虽经积极抢救治疗也无法逆转病人的病情，但因医生对病历书写的重要性缺乏足够认识，记录不完整、准确，记载的内容与实际不相符，一旦发生问题，就引起了病人不满，甚至怀疑医务人员弄虚作假，医务人员则在处理纠纷中因缺少处理依据，造成被动局面。
　　鉴于以上问题，医疗纠纷的防范对策也有相应的如下５点。
　　第一点，加强管理人才培养，提高医疗管理水平。对于医院管理人才的培养，应实行全面培养与重点培养相结合的方法，可采取短期培训与脱产学习的方式，以不断提高医疗管理人员的整体素质。医院应将医疗纠纷防范工作纳入医院领导的议事日程，作为一项长期的重要工作经常抓，定期召开分析会研究制定改进措施，使相关医疗管理工作做到制度化、规范化、科学化。
　　第二点，加强法制教育，严格落实规章制度。医院管理者要加强对医务人员的法制教育，提高其法律意识，同时严格落实各项医疗制度，是确保医疗安全的重要环节；管理者要使医务人员真正认识到，严格按照医疗制度办事、各尽其责、严格把关，是把医疗纠纷消灭在萌芽状态的第一道防线。为此，医院管理者要经常进行医疗安全教育，聘请法律专家进行卫生法学讲座，使医务人员学法、懂法，并运用到实际工作中，提高医疗纠纷的防范意识和防范能力。同时，医院应建立激励约束机制和奖惩制度，促进医护人员自觉遵守各项医疗规章制度，严格执行医疗护理技术操作规程，以减少医疗纠纷。
　　第三点，加强重点环节的管理，消除不安全隐患。在急诊、疑难危重病人的诊疗工作中，最易发生医疗纠纷，加强这些重点环节的管理至关重要。在医疗工作中，应具体做到：坚持手术审批制度；严把术前准备、术前讨论、术前交待、麻醉前巡访、术中操作、术后处置等各关键环节；加强夜间、节假日值班人员的管理和监督，使之做到尽职尽责；严把急诊病人接诊、处置程序关，环环相扣，不留漏洞；对危重病人的抢救，科主任要亲临现场；院领导和职能部门管理人员，要经常深入临床第一线，在抢救危重病人、进行重大手术、开展新技术的讨论时，亲临现场组织，发现问题及时解决，消除不安全因素。
　　第四点，加强医务人员素质培养，提高医疗技术水平。医院要坚持不懈地抓紧各级、各类技术人员的基本功训练，提高人员素质和医疗质量，是保障医疗安全、预防事故的基本保障。医院要坚持医学继续教育制度，抓好在职学习，特别应加强对年轻医务人员基本理论、基本知识、基本技能的“三基”训练，并做到严格训练、严格考核、严格奖惩。同时，还应抓好住院医师规范化培训，举办住院医师培训班，聘请院内外专家讲课、指导，选派责任心和事业心强的技术骨干外出进修深造，不断提高整体技术水平。
　　第五点，加强医德教育，树立良好医德医风。医院的医德教育应以“救死扶伤、实行人道主义、全心全意为伤病员服务”为宗旨，教育全体医务人员严格执行医德管理规定，对出现问题的科室和个人，在评功、评奖、晋职、晋级等方面实行一票否决制。这样才能在医护人员中，牢固树立以人为本的思想，使之热情关心和细心体贴病人。实践证明，只要我们医务人员廉洁自律，处处为病人着想，对病人服务周到、说话和气、解释耐心，即使医疗护理工作中出现了某种失误，也能得到病人及家属的谅解，就有可能避免和化解医疗纠纷的发生。

完善病历记录的要求
　　完善的医疗记录是医疗制度方面的内容，但在医疗纠纷中有完整的医疗记录常可使问题得到合理的实事求是的解决，如果病历记录不符合要求，不完善，或模糊不清，或遗漏记录等，在处理这类医疗纠纷中，不仅使医疗方面处于被动，而且也不可能得到合理的解决，所以在这里我们特别用一节强调这个问题。
医疗记录是医务人员对患者的疾病进行诊断和鉴别诊断的客观依据，也是对患者的治疗和转归进行全面系统科学的写实和总结，同时还是医疗科研方面的宝贵资料。所以，完整的医疗记录不仅是解决医疗纠纷的要求，是培养医务人员严谨的科学态度和一丝不苟的求实精神的重要内容。医学是一门尖端科学，不能凭想当然，只有通过对于及时获取的体征，化验资料，检查资料进行综合的分析，才能得出符合患者实际的正确的临床诊断。
　　目前，绝大部分医疗机构对医疗记录的要求是比较重视的。如规定青年医师进入临床科室工作后，要完成一定数量大病历的书写，而且要由主治医师审查，主任医师批准后，方可改写住院志。把检查医疗记录的书写质量作为上级医师查房的重要检查内容之一。对书写不合格，不完善的医疗记录，要求重写。经上级医师指导反复和修改仍不合格者，暂停住院医师资格，只能做风习医师。有个医疗单位调查了340份病历记录。一级的145份，占43%；二级的180份，占53%；三级的15份，占4%；有两份病历不合格。三级病历和不合格的病历，存在的主要问题是：病历书写格式不对，用语千奇百怪。有的过简，有的象流水帐，篇幅冗长，重点不突出，病情说不清，症状说不清，缺乏分析判断能力。有的错别边篇，字迹潦草，难以辩认，有的医疗记录过于繁乱，用语不当，缺乏医学术语，外文缩写与中文混杂于一起。也有的不记载上级医师的指示，重要医疗措施无记录。用药不记录，停药也不记录，有的用药无医嘱可证，甚至无医师的签名。医疗记录是否完善是衡量一个医师医疗技术水平的高低、治疗效果好坏、存在不存在医疗过失的重要标志之一。所以，它可以做为对医师技术考核的标准之一。
　　医疗记录是法律的重要依据，在医疗纠纷中常起重要作用。如1978年某医院急诊抢救一名药物中毒的精神病患者。由于服过量的药物，造成中毒性重度昏迷，数小时后才赶到医院抢救。虽然医务人员紧张的抢救，患者因服用药物过量治疗无效死亡。家属则认为是因突然停用激素而使患者造成急性肾上腺皮质功能障碍而引起的死亡。经查阅医疗记录，医师明确记录了逐渐停药的方法，当天服用量与未住院时服用剂量相同，并准备逐渐停药。在临床记录面前，家属弄清了死亡的原因，解除了对医院的怀疑和纠缠。
在一般情况下，完善的医疗记录要注意以下各点：
　　1．新住院病人要在24小时内由主管医师完成大病历和住院志。
　　2．对一般病人的病程记录要2-3天记录一次，对危重和骤然恶化的病人要随时记录，慢性病人如治疗上的变化，可每周记录一次。
　　3．患者出院前，要完成出院记录。各项目要用铅笔填写清楚后交主治医师阅后签字，方可送住院处。
　　4．病历的页次排列要整齐、准确。
　　5．病历书写经上级医师修改过多时，要重新抄写清楚。
　　6．医学院校刚毕业的医师于少要完成10份大病历的书写或至书写合格时为止。
　　7．各临床科室每周进行一次病历讨论。定期抓好对医师书写医师记录的考核。
　　8．书写时字迹要工整、页面要整洁、不要随便涂改和补贴，应杜绝错别字，病历页数要编号。
　　9．医疗记录的书写要科学、细致、完整，要用医用术语。对有无药物过敏史、过敏性疾病、家族遗传性疾病都要写清楚。
　　10．切忌流水账式的陈述，要抓住疾病的主要矛盾，反映出疾病病情的变化和医师对疾病的分析能力。写明用药的因由和反应。
　　11．要把上级医师的意见及会诊医师的意见及时作记录，反映出治疗措施的改进。
　　12．开化验的项目及日期要同时记录在病程记录上，便于每日的核对。
　　13．化验报告单，特殊项目检查报告单要按时间的顺序依次贴整齐，右上角注明化验及检查项目，以便查阅。
　　14．开医嘱时，先要写明年、月、日，每个患者的医嘱要间隔一格距离，写明患者住院号、床号、姓名等。
　　15．对有药物过敏者，要用红笔写出禁用药物的名称。
　　16．医嘱药名要准确无误，药量、用药途径都要写清楚，不要涂改。
　　17．医师、护士要亲自签名。要经常核对医嘱，发现总是及时更正并记录。
排除各种因素的干扰防范医疗纠纷
　　1．接待家属的技巧方面：医疗纠纷客观上给病人、家属带来生理、心理上的伤害。因此，事发之初，往往病人、家属大多表现为：情绪激动，语言偏激，出口伤人，甚至于损坏医院财物，围打医务人员等等情景。
　　院方接待人员应采取：人进我退，人躁我静，人急我慎，人热我冷的方针。要以家属的心态去体验、理解病家的心情，切忌同步急躁。要冷静头脑，理清思路，多记多听，少言慎言。弄清纠纷根源出自何方，性质为何，病家想些什么，最终要达到什么目的。如此方能知己知彼，有的话矢，提出处理纠纷的办法时才能做到实事求是，切中根本，抓住要害，让对方心服口服。
　　病家的法律意识、自我保护意识日趋增强，近年的纠纷，病家在与院方的接触中，记录会谈内容者渐多，甚至有用微型录音机、照相机、摄像机取证者也为数不少。这就对接待人员提出了新的问题与挑战，即：要主动、及时地不断强经法制观念，言行之中，不仅要合理、合情、更主要的是要合法。而且，更要的是要带头守法、执法，表现在接待记录中写明时间、地点、出席人员，切记在会谈结束时，力争让病家签字认可，使之具有合法性。只有这样才能接待一次，解决一个问题。
　　接待和处理医疗纠纷不但是医院和卫生行政部门的一项经常性工作，而且由于医疗纠纷问题较复杂，因此也是一项政策性和科学性都很强的工作。要求接待和处理这项工作必须十分认真，必须站在维护医患双方合法的立场上，使纠纷早日得到合理解决。
接待人员应具有较高的政治素质和一定的专业基础知识，懂得有关法律、社会知识和医学心理学知识等，对事物有一定洞察能力，对来访者的性格特征、思维方法有比较客观的认识和观察，并能恰如其分地实施相应的对策。由于来房者的病情，后果不同，社会地位、生活条件不同，文化层次和年龄不同，对问题所持的态度和反映问题的方式方法也不尽相同。有的可能很直率，有的可能很婉转，有的很激烈，有的很和缓。接待人员应能根据上述特征，把握分寸，争取把纠纷解决在初访之中。
　　接待人员对来访者必须坚持文明接待，要抱有热切的关心和深切的同情，使之感到亲切温暖。即使对态度蛮横，说了一些过头话的来访者，接待人员仍要晓之以理，动之以情，仍应控制自己，耐心疏通引导，态度冷静地进行处理。接待时间应该充分，接待人员能催促来访者，如果接待人员急于有其他事情要办，可向来访者说明，不要引起其误会。
　　接待人员要讲究谈话技巧。俗话说，一句话能使人跳起来，一句话也能使人笑起来。接待人员应善于通过语言交谈，同来访者沟通思想，建立感情，同时掌握其真实动机和要求，入情入理，将心比心地交待政策，取得来访者的信任。接待来访者时，谈话切忌简单，不但要告诉其结论，还要讲清结论产生的过程和政策依据，使之能够理解。比如：一位接待人员将一份纠纷的答复意见交给病人时说：“这是我们的结论，同意你就签个字，不同意去哪里告状都行”。这样只能使纠纷升级。接待人员切莫仅凭来访者所谈的感情资料，未加深入调查研究马上做出结论，给予定性或处理。这种草率行事的态度，只能招致欲速则不达的不良后果。对来访者提供的情况，要做综合分析，因为其反映的主要情况往往不一定是主要矛盾，而非主要情节亦可能是主要矛盾。故一切结论应产生于调查研究之后，而不是在它之前。
　　2．病友与群众舆论方面：近年来，少数医护人员确实在社会上给人们留下消极印象。一旦医患之间发生冲突与矛盾之时，特别是有死亡的病例时，不管医院中的病友，还是就诊的其它患者，甚至过路群众，由球明真相的因素？感情因素？缺少医疗知识的因素？都会使纠纷事态由初期发展成言论及人数上的**与气势。曾有一死亡病例，病家借上海举办一个世界性的大会之际将死者的遗像、花圈悬挂于市内主干道上扩大事态，借助舆论给医院施加压力。这不仅影响医院的正常医疗秩序，而且易于形成对整个卫生行业的不利舆论。
　　针对上述特点，医疗或卫生行政机构要在接待纠纷的初期，在人力上作充分的准备，以便及时、快速、有效地做好宣传、疏导工作，变“众人说”为“病家说”，切勿使**形成，使医院陷于被动境地、事态失控。
　　3．年龄与文化方面：患者方由于年龄偏高、文化程度较低，受传统观念和传统教育的影响相对较多，同时又缺少起码的医学常识。因此，在纠纷中提出的问题往往比较简单。曾接待一位70多岁老妇人，因药疹而认为是医院用药错误，咬定要医院负责，赔偿医药费用。
　　接待这类病家时，院方应采取晓之以理，动之以情的态度和方法，将自己扮演成患方的角色，做到耐心细致，实事求是。先不要急于说明责任在何方，也不宜开门见山地提出诸如尸体解剖的问题，以免因此而与这类病家固有的传统、民俗观念发生剧烈的冲突，使接待、协调中双方的矛盾急剧恶化，最终导致协调的破裂与失败。而要分析纠纷的原因、现象，根据《医疗事故处理办法》的原则，提出处理意见，谋求医患双方的统一，并在会谈中注重经济在整个纠纷中的地位与份量。以适从此类病家的“求实惠”心理。
　　相反，如果病家年龄较小，文化程度较高者，则不妨单刀直入、开诚布公地提出医疗纠纷解决的一套程序，将纠纷的解决纳入法律的渠道，同时在会谈中注重病家的精神、名誉等因素，以适从这部分病家注重“说清道理”的心理状态。
　　4．新闻媒介方面：近年来，新闻媒介在医疗纠纷的报道中，有些由于对真相的了解不全面和医学知识欠缺，或病家的投诉又往往在事发的初始阶段，主管处理医疗纠纷的机构尚未作出任何倾向性的意见或鉴定，其报道易造成片面性，一旦见诸于报端，极易激发起社会舆论对医院的不利和形成一个社会热点给医院、医护人员造成巨大心理压力。
　　医院或卫生行政机构在获悉病家投诉于某新闻媒介之后，应及时派出有权威性的代表主动上门介绍纠纷产生的原因、过程、结果以及院方的初步处理意见。这样有助于新疗记者对纠纷的全面、客观的了解。
　　医院在聘请“社会监督员”队伍中有几位新闻记者，以增加他们对医疗机构的了解和理解。
　　5．患者单位方面：争取病人或家属工作单位的配合。在医疗管理实践过程中，绝大多数医疗纠纷的解决，并非都需通过医疗事故鉴定委员会，因为对一些事实清楚、情节简单的纠纷可以通过调节来解决，而对一些较为复杂的医疗纠纷，不但要通过医疗事故鉴定委员会鉴定，而且还要争取病人或家属工作单位的配合。因为对鉴定结论或经济补偿问题，双方可能还在严重分歧，切不要以为鉴定结论一旦形成就万事大吉，还应使企事业单位也更多地关注经济费用的额度。因此，一旦职工在就诊过程中与医院发生纠纷，随之而来是患者单位拒付医药费用。借助于单位的这一姿态“得理不让人”从而使医院处理纠纷中陷于几方“合围”的困境。
　　医院一方面根提高医疗质量，减少纠纷产生的机会。另一方面，一旦纠纷出现之后，也要及时地向患者单位沟通情况，使单位得以受到尊重、了解病情，使单位变支付方为参与方，从而谋求其理解、配合。在医药费用这个敏感问题上可采取“搁置争议，病后算帐”的办法。先从速治疗，一俟病人终止治疗后再遵循《医疗事故处理办法》合法、合理、合情地提出解决方案。
　　6．医院内部方面：医院内职工也会出于各种心态议论纷纷，由于医院内部的矛盾，有意将内部不成熟的医疗方案、讨论内容传到病家耳中，使复杂性大大增加。
　　发生纠纷的科室和职能部门的配合问题。纠纷发生以后，所在科室应主动向医院职能部门报告情况，积极采取补救措施，争取把损失减少到最低限度。科室在搞清情况、统一认识以后，可以由科主任负责地答复病人或家属提出的问题。医院职能部门接到报告以后，要深入科室了解情况，根据事实和有关政策、法律，提出初步处理意见。要主动做“消防”工作，不能上推下卸，以免激化矛盾。
　　每遇医疗纠纷，院内应采取“封”、“小”、“慎”、“快”的方法，即：“封”为立即封存或固定病史，杜绝伪造、修改、遗漏病史的机会，使之保证其真实性；“小”为知晓纠纷内情的医护人员范围要小，人数要小；“慎”为语言要谨慎，要留有余地，要兼顾同行、同事的利益；“快”为快速成立纠纷处理小组，依据《医疗事故处理办法》快速作出初步定性或定量的倾向性意见，净化矛盾环境，杜绝流言蜚语。
　　7．政策与法规方面：目前，适用于处理医疗纠纷的政策与法规主要有：《医疗事故处理办法》及实施细则、《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》等，这些政策与法规由于**的时间先后，制定部门的不同，有些条文出现不协调甚至有矛盾之处。
　　这些政策、法规、法律的不统一，不完善，给临床第一线的医院和卫生行政机构在临床医疗实践、卫生行政事故处理中都造成了一种无所适从、左右为难的局面。
国家立法机构当对此引起足够的重视，解决上述那些矛盾、不完善之处。
　　8．要认真地、科学地进行鉴定。目前，由于一些医院怕影响达标上等，采取大事化小的息事宁人的做法。一是以以济赔偿的私了方式代替医疗事故鉴定，这样做的结果，不但不利于医疗管理，而且由于病人会抓住院方怕扬丑的畏惧心理，漫天要价，医患双方在赔偿额度上难以形成共识和达成协议，最后还得回到通过鉴定的轨道上来；二是在鉴定时一定要坚持原则，不徇私情，既不能无视病人或家属的要求，也不能屈服于各方面的压力，要以事实为依据，以有关政策、法律为准则，独立自主地、科学地进行鉴定。避免感情用事，不作无原则迁就。
　　病历资料、有关物证和现场的保留问题。病历是医疗过程中最原始的客观材料，在纠纷性质的鉴定中具有法律意义。发生纠纷以后，除非特殊情况（上级医疗卫生行政部门、病历讨论会、会诊抢救、检察院和法院已正式立案者），其他任何个人或部门未经批准不得借阅。对有价值的实物，如药物容器、输血或输液的残留液体、空安瓶等或及时送检，或妥善保管；对于在住院期间自杀的病员，如已死亡，暂时有应移开现场，应通过医院保卫部门向公安机关备案后方可移动